1、心血管疾病控制计划:预防策略Sunita Dodani匹兹堡大学流行病学系翻译、制作：首都医科大学SCCGroup5 赵森 安洁 刘菲概 要 发展中国家心血管疾病的负担和健康投入发展中国家预防心血管疾病的限制实现预防措施的障碍预防策略心血管疾病控制项目大众化的和针对高危人群的方法概 要心血管疾病已成为发展中国家中最基本的NCD同时造成经济和人力的消耗。最主要原因之一是流行病学的转型。已知的心血管疾病和诱发因素的民族差异性在有关南亚移民的研究中尤为凸出。缺乏具体原因导致的死亡率数据及传染病研究是估计心血管绝对和相对死亡率的主要阻碍。开展合适的调查研究，提高研究能力和心血管疾病预防机制。预防的潜力
2、诱发心血管疾病的因素：尚有巨大的预防潜能不可改变的因素：年龄，性别，家族心血管疾病史行为性因素：吸烟，不健康饮食，长期伏案工作社会经济和文化决定因素可改变因素生理性诱发因素：高血压，胆固醇过高，糖尿病，肥胖症结果：心脏病，中风，血管疾病，肿瘤。早期生活特点发达国家与发展中国家的疾病负担和健康支出心血管疾病的危害和健康支出健康需求与资源之间的不平衡配置有所扩大越来越多的医疗卫生状况应当引起决策者的关注和采取公共卫生措施。政策应当根据疾病的危害、花费的有效程度和平等性决定优先顺序。心血管疾病的持续增长的危害体现在中年死亡和残疾给国家的发展带来了负面影响，同时提高了发展的成本。发展中国家心血管疾病预
3、防中的限制有关心血管疾病的认识和可获得得数据十分有限缺乏关注没有认真地对待预防（市场会给值得赞许的疗法施加压力）中风/CHD被认为需要专家来治疗健康关爱不应被现行健康体系视作未来时费用不断增加同时资源在不断消耗减少心血管疾病所面临的障碍预防中所涉及的机构政府 官僚主义 缓慢而且效率低下 无法影响政治心脏病学团体和基金会 能够通过媒体有效的接触大众社区和社会障碍 根深蒂固的健康观念以及缺乏相关意识、教育和知识。减少心血管疾病的障碍医疗教育体系 关注次要的和第三级的保健而忽略公共卫生和预防 医疗工作者研究方法培训的不足 沟通技巧：大多数医疗提供者缺乏相关知识 医疗提供者对于预防的态度实施预防服务的
4、障碍健康保健系统 急救中优先考虑的事 资源缺乏 预防服务系统的短缺 时间和经济限制 政策与标准的缺乏社区/社会/病人 缺乏动力 文化因素 社会因素 缺乏知识实施预防服务的障碍内科医生水平 -基于难题的集中 -极少的有帮助的反馈意见 -时间 匮乏的知识 缺乏技能 能被察觉的低的成效 -缺乏专家和全科医生的交流心脏病预防项目我们怎样能做的更好？心血管疾病预防策略的发展向社会展示了一个重要的政策问题这些项目的利益是否与花费相匹配大量的花费能支付得起吗?有限的医疗保健资源应如何分配给这些活动?它能否涉及到处在危险中的大多数人.谁将获取最大利益最好的解决方式是什么?心血管疾病控制项目任何一个心血管控制项
5、目的必需成分是:对与心血管疾病相关的负担和它的世俗趋势的高效估计系统的建立对代表性人群样本的已确立的心血管疾病风险因素的水平的估算,以帮助鉴定需要立即介入的危险因素健康政策的发展,这个健康政策将融合针对心血管疾病风险改造的措施，并?求针对高风险人群能有效应对情况的策略。预防策略策略目标1、建立一个全国性的心血管疾病预防和控制项目2、消除优先人群中的健康差异3、创造一个全国性的心血管疾病监控系统4、通过训练提高训练者的研究能力和技术5、支持申请的研究课题预防策略有三种预防方式得到了WHO的拥护最基本的：预防危险因素的出现 例如：在CAD和高血压情况中初步的：对心血管疾病危险因素的控制例如：高血压
6、，吸烟等。其次：控制心血管疾病以控制并发症和防止病情进一步恶化。例如:RHD,MI或者心绞痛。心血管疾病控制项目所有这些都需要有关于政策的研究的加强，这项研究应该能支持并评估发展中国家的心血管疾病控制项目。在心血管疾病有关的流行病数据和可归因于诱发心血管疾病的诱发因素目前还未确定的环境中，心血管疾病控制所面临的挑战还很严峻。研究能力的训练以及普及公众健康知识是发展中国家控制心血管疾病的有力武器巴基斯坦的研究训练有五十多所医科大学仅有两所研究院拥有得到授权的公众健康或研究训练项目没有专门的公众健康学校经过训练的大多数都离开了仅有少数出版物是国际期刊只有三个期刊有引索心血管控制项目研究针对中的优先
7、事项：写有关于政策的研究相关联的CVD控制的公众健康行动。一连串经典的长期研究将是耗时的而且有可能由于财政的约束而受到阻碍。这些研究之后，又有最初以鉴定为目的，而后来是为了修正危险因素的介入试验。公众健康行动无法承受得起等待那么长时间去发起介入活动。心血管疾病控制项目正确的战略应该是:初步控制策略,基于我们从其他种群所知的容易推测的事实.通过 跨区域的人口研究 (生态学对照)和病症控制论,估计已知的和可假定存在的风险因素,更好的应用到心血管疾病.应用对南亚移民的研究数据作为替代来完善发展预防计划从流行病学的论据到预防项目初步预防的两项互补的战略为大众化途径和针对高风险人群的途径.大众化途径 社
8、会机构的广泛介入 限制不良行为 影响高风险因素在某个种群中的分布 高风险因素中的微小变化在大众中实质上减低渐增的公众患心血管疾病的风险 个体较小的获益预防心血管疾病的战略针对高危人群的途径 判断出易患心血管疾病的极少数人群 有目的的行为学和药理学的调节 在个体上最大程度地减少风险因素最初的分布最初的分布大众化途径大众化途径联合战略联合战略高危人群途径高危人群途径分 布 规 律 诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素大众和高危人群的预防战略大众和高危人群的预防战略预防心血管疾病的战略 初级预防 （限制心血管疾病的数量）大众化战略 高风险人群战略 *共众健康途径 *医院管理 *致力于人群 *致力于个体预
9、防心血管疾病的战略大众化途径：我们应该怎样做呢？根据正确的语言文化对有效的公众卫生促进与疾病的预防计划应该被提倡并使其具有可行性。如果他们已经存在，那应该被加强并与先前的卫生部门综合起。心血管疾病的预防还应与初级的健康保护结合起来。心血管疾病的宣传教育也该与其他促进健康的项目掌握相同的主动权。预防心血管疾病的战略大众化途径：致力于广大人民群众生活方式的调节。向广大群众宣传这些致病因素。提倡的生活方式应该集中在停止烟草的摄入，体重的控制，对心脏健康有利的饮食，身体上的活动，以及对压力合适的处理等，例如：Smart Heart Program促进心血管健康也应该成为国家媒体工作的一部分，例如：Na
10、tional Action Program心血管健康应该被提出作为学校课程的一部分，例如：Smart Heart Program在宗教崇拜和合适的工作地点应该开展心血管健康教育。预防心血管疾病的战略大众化途径：应把基础设施的建设和地方研究建设作为首要任务。通过培养具有专业素质人员的途径来改善心血管疾病的预防计划。教育（大规模且目标性强）的公众授权和政策的改变对改善健康状态是必 需的。预防心血管疾病的战略一些著名的大众化项目：1.North Karelia Project.Puska P 19752.Non-communicable disease intervension programme
11、in Mauritius Dowsen GK Br.Med J.1995;311;1255-9 3.Five stanford city project.Winkleby Am J Public Health 86(1996).pp.1773-1779 预防心血管疾病的策略针对高危人群的方法将高危人群从社会中区别开来（患有心血管疾病的人、符合两种以上CHD危险因素的、糖尿病患者）高效价格合理和规范化的诊断和管理程序来进行治疗这些指导规则应该广泛地被触及和次级医疗环境中被医疗人员接受和应用确保高效及可负担的药物、设备和治疗程序可用预防心血管疾病的策略针对高危人群的方法应当在一级、二级和第三级医疗
12、中心之间建立随时可有的高校的呈递机制南亚的内科医生经常缺乏相关疾病专家（如糖尿病专家）的支持，而这在发达国家已成为一种惯例规范化的风险管理课程应当在正式和非正式的课程中介绍给内科医生或医护工作者大众化方法与高危人群方法的比较大众化的彻底（重大的突发事件）内在的巨大益处花费合理（政策）能涉及到不了解的人群局限需要大量改变的要求难以交流难以介入而非执行政策个人获益很少，医生缺乏动力介入会与即得利益和社会准则冲突高危人群的个体收益较大容易就理解，对个人而言相对更有动力和回报需要个体的配合局限对整体负担的作用较小常常被不正确的使用花费较高（健康检查）治标不治本（无法解决全部问题，“营救”）与大众化方法
13、之间存在矛盾提高研究能力培养能力和技能来开展研究活动使人口发病率标准化以估计心血管疾病的负担比率来自与被选团体中进行有效的、典型的样本调查改善心血管疾病登记处和数据中心 提高研究能力医护工作者需要接受多少研究训练才能获得基本的研究技能流行病的基本知识生物性统计数字和公众健康应是研究生教育和医生的CME训练项目的核心 行动计划的五个必要成分1、采取行动 将现有知识应用于工作中2、提高能力 转换公众健康部门和它们的伙伴关系的组织和结构3、评价影响 缓解疾病负担，估计进展和交流的急切性行动计划的五个必要成分4、改良政策 确定问题所在和找到所需解决方法5、从事（地区性的或全球性的）伙伴关系 大大增加资
14、源并充分利用共享的经验预防心脏病和中风综合性公共卫生措施的框架致命的心血管疾病致命的心血管疾病并发症并发症/心力衰竭心力衰竭不利的社会和不利的社会和环境条件环境条件不利的行不利的行为方式为方式主要的危主要的危险因素险因素第一事件第一事件/猝猝死死残疾残疾/有复发有复发的危险的危险目前的事实目前的事实良好的生活良好的生活质量质量社条件对健康社条件对健康会和环境的是会和环境的是有利的有利的能促进健康能促进健康的行为模式的行为模式低的人口低的人口风险风险发病率低发病率低/罕有死罕有死亡亡充分发挥作用充分发挥作用/低复发率低复发率前景的展望政策和环境政策和环境的改变的改变行为改变行为改变危险因素的危险
15、因素的发现和控制发现和控制紧急的治疗紧急的治疗/管理严重的病人管理严重的病人伤势恢复伤势恢复/长期情长期情况的管理况的管理 介介 入入 途途 径径 临终关怀临终关怀 预预 防防致命的心血管疾病致命的心血管疾病并发症并发症/心力衰竭心力衰竭不利的社会和不利的社会和环境条件环境条件不利的行不利的行为方式为方式主要的危主要的危险因素险因素第一事件第一事件/猝猝死死残疾残疾/有复发有复发的危险的危险目前的事实目前的事实良好的生活良好的生活质量质量社条件对健康社条件对健康会和环境的是会和环境的是有利的有利的能促进健康能促进健康的行为模式的行为模式低的人口低的人口风险风险发病率低发病率低/罕有死罕有死亡亡充分发挥作用充分发挥作用/低复发率低复发率前景的展望政策和环境政策和环境的改变的改变行为改变行为改变危险因素的危险因素的发现和控制发现和控制紧急的治疗紧急的治疗/管理严重的病人管理严重的病人伤势恢复伤势恢复/长期情长期情况的管理况的管理 介介 入入 途途 径径 临终关怀临终关怀治治 疗疗预防心脏病和中风综合性公共卫生措施的框架
