1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗名词与定义名词与定义n肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,PE）n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism,PTE）n肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,PI）n深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）nPTE与与DVT共属于共属于VTE,为为VTE的二种类别的二种类别流行病学情况流行病学情况n发病率发病率 美国：美国：DVT 1，PTE 0.5，年
2、发病，年发病60万人万人 法国：年发病数法国：年发病数 10万万 英国：住院英国：住院PTE 6.5万万/年年 阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第栓塞占肺血管病第1位位流行病学情况流行病学情况 临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况 漏诊率漏诊率67 假阳性率假阳性率63 正确诊断率正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90
3、例及例及64例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，80年代以年代以后又主要为过诊。后又主要为过诊。流行病学情况流行病学情况n临床治疗情况分析临床治疗情况分析 不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92%16%92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42%55%42%55%静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素n 静脉血
4、栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：-血液淤滞血液淤滞 -血液高凝血液高凝 -内膜损伤内膜损伤 但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素n原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等缺乏、抗凝血酶缺乏等n继发性继发性 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性发生症状性PE，包括无症状性则达包括无症状性则达5060%，PE的的8
5、2%存在存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。心肺疾病，特别是房颤、心衰。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 创伤：创伤：15%创伤并发肺栓塞。创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶原病（白塞病、某些疾病：胶原病（白塞病、SLE）、血液病（真）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别应加强预防和及时识别DVT和和PTE的意识的意识病理与病理生理病理与病理生理nPTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路：最多
6、见下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多 右心腔右心腔n栓塞部位栓塞部位 单侧单侧 双侧双侧n肺梗死肺梗死 少见少见对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响n 机械阻塞对肺动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高 阻塞阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高开始升高 阻塞阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高升高 阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压 阻塞阻塞 85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死n 神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响
7、 反射机制反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止呼吸停止 肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭功衰竭n 神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响 体液因素体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血
8、小板活化因板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。动力学改变。对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响n 肺通气肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。区血流增加、增快，弥散量下降。n 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。减少。n 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又表面活性物
9、质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除影响氧合与二氧化碳排除临床表现临床表现n临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异。症状症状 非特异性非特
10、异性n 呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气促劳力性气促n 胸胸 痛痛n 咯咯 血血n 晕晕 厥厥n 休休 克克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性n 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐n 其其 他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等体征体征呼吸呼吸/肺部体征肺部体征n 呼吸频率增加呼吸频率增加n 紫绀紫绀n 细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音n 胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞n 肺野血管杂音肺野血管杂音n 肺实变肺实变/肺不张征肺不张征心血管体征心血管体征n 心动过速心动过速n 右
11、心扩大征右心扩大征n 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂n 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音n 三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音n 右心室奔马律右心室奔马律n 颈静脉颈静脉怒张和肝颈返流征怒张和肝颈返流征/肝大肝大/下肢水肿下肢水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征肺栓塞的转归肺栓塞的转归n 肺梗塞区出血、水肿、坏死，肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化坏死吸收继而纤维化n 肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果n 在一份在一份17年随诊（年随诊（10例尸检，例尸检，33例肺扫描），例肺扫描），完全吸
12、收占完全吸收占65%，部分吸收（少量残余），部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者。肺栓塞未经治疗者33%出现再出现再发，而发，而18%为致死性再发。为致死性再发。肺栓塞的吸收时间肺栓塞的吸收时间作者作者吸吸 收收 时时 间间 1周内 2周 34周 Murphy 078%3080%55100%Dalen 56%74%（3月内）动脉血气分析动脉血气分析n 低氧血症低氧血症n 低碳酸血症低碳酸血症n P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg注意注意检查血气的时机对结果的影响检查血气的时机对结果的
13、影响n 肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520%PaO2可可50%50mmHgn 一组一组CPA确诊肺栓塞确诊肺栓塞 PaO2 80mmHg 13%n 一组一组43例例CPA证实者证实者14%PaO285mmHg 尚有尚有10%大块肺栓塞大块肺栓塞,PaO280mmHg 结论：结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。n Cvitanic发现肺栓塞发现肺栓塞76%有低氧血症，有低氧血症，93%低低碳酸血症，碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。者正常是诊断肺栓塞的反指征。心心 电电 图图n SQ
14、QT T征征n V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常n 肺型肺型P波波n 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞n 注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化胸胸 部部 X 线线 平平 片片n异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大超超 声声 心心 动动 图图n 排除威胁生命的其他疾病
15、，如室间隔破裂、夹层主动排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。脉、心包填塞等。n 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达达8090%。n 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。n 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。血栓。超超 声声 心心 动动 图图n 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低n 右心室和（或）
16、右心房扩大右心室和（或）右心房扩大n 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常n 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张n 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快n 下腔静脉扩张下腔静脉扩张血浆血浆D-二聚体二聚体n 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物n 敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%n 检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/Ln 溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标升高疗效判断指标n 陈旧血栓，陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断不升高新旧血栓判断n 观点：阴性结果对除外
17、急性肺栓塞有价值，如临床高度观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。的可能性。核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果判读灌注扫描结果判读n Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。可能。n 高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配n 正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常X线胸片通
18、常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞n 不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查需要进行进一步检查通气通气/灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断V/Q失调失调 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失调失调 QV QV 低度可能低度可能 10%10%肺扫描和肺栓塞的发生率肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞肺扫描结果Hull RD,et al PIOPED正常 2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%
19、1633%Ann Int Med 1991;174:142 JAMA 1990;203:2753肺扫描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数 确诊确诊PE（阳性率）（阳性率）高度可能高度可能 117 102117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%）正常或接近正常正常或接近正常 57 5 57 5（9%9%）合计合计 755 251755 251是否必需都做通气扫描？是否必需都做通气扫描？V/QV/Q扫描复查问题扫描复查问题
20、n 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描价通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。是对临床低度怀疑者。n 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。螺螺 旋旋 CT、电、电 子子 束束 CTn 敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%n 可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子n 对段以下对段以下PE检出率低检出率低 -直接征象：直接
21、征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈缺损；即中心充盈缺损；肺动肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。-间接征象：间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺肺 动动 脉脉 造造 影影n 敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%n 主要征象主要征象 血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征血管树修剪征 造影剂排空延迟造影剂排空延迟n 间接征象间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静
22、脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟DVT的影像学诊断的影像学诊断n 下肢静脉超声：对于有症状的近端下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性，敏感性95%，特异性特异性98%n 肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使）：北美普遍应用，国内较少使用用n 下肢静脉造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。能确定诊断时。n MRIn 核素静脉造影核素静脉造影肺肺 栓栓 塞塞 的的 临临 床床 分分 型型n 大面积大面积PTE：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低血压 标准：标准：ABPS90mm
23、Hg或下降幅度或下降幅度40mmHg，持，持续续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。以上。除外其它引起血压下降的因素。n 非大面积非大面积PTE 次大面积次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱表现有右心室运动功能减弱急性急性PTE的治疗的治疗n 一般处理一般处理 严密监测严密监测 绝对卧床绝对卧床 镇静镇静 对症处理对症处理n 呼吸循环支持呼吸循环支持 吸氧吸氧 扩容问题扩容问题 正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用溶溶 栓栓 治治 疗疗n 优点：优点：1.1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；溶栓迅速，血液动力学和
24、气体交换迅速改善；2.2.清除静脉血栓，减少复发；清除静脉血栓，减少复发；3.3.可防止肺动脉高压的发生；可防止肺动脉高压的发生；4.4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。血管和气道的作用。n 适应证：适应证：大面积大面积PTEPTE及次大面积及次大面积PTEPTE；无肺动脉高压的小块；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益。肺栓塞，溶栓风险大于获益。n 溶栓时机掌握：溶栓时机掌握：6-14天与天与0-5天的溶栓效果一样，时间窗扩展到天的溶栓效果一样，时间窗扩展到14天，但天，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓在诊断成
25、立后应尽早进行。n 溶栓并发症：溶栓并发症：出血出血n 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 绝对禁忌绝对禁忌:活动性内出血，近期自发性颅内出血活动性内出血，近期自发性颅内出血 相对禁忌相对禁忌:-2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压 迫止血部位的血管穿刺迫止血部位的血管穿刺 -1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术 -2个月内的缺血性中风个月内的缺血性中风 -10天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，-15天内的严重创伤天内的严重创伤 -难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压 -近期曾进行心肺复苏近期曾进行心肺复苏 -血小板计数低于血小板计数低于10
26、万万 -妊娠妊娠 -细菌性心内膜炎，细菌性心内膜炎，-严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 -出血性疾病出血性疾病 -糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变溶溶 栓栓 治治 疗疗n药物：尿激酶药物：尿激酶(UK）链激酶链激酶(SK）rtPAn溶栓方案：溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推，静推10min,2200IU/kg静静滴滴12小时；小时；2万万IU/kg静滴静滴2小时小时 SK：25万万IU静注静注30min,10万万IU/h静滴静滴24h rtPA：50mg静滴静滴2hn监测：监测：24h监测监测PT或或APTT，2倍正常值时，倍正常值时，使用肝素。使用肝素。抗抗 凝凝 治治
27、疗疗n 目的：防止血栓再形成和复发目的：防止血栓再形成和复发n 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林药物：普通肝素，低分子肝素，华法林n 治疗时机：临床疑诊治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用时开始使用n禁忌症禁忌症 活动性出血活动性出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 血小板减少血小板减少 未控制的严重高血压未控制的严重高血压肝素的应用方法肝素的应用方法n 负荷量：负荷量：20005000IU或或80IU/kg静注静注n 维持量：维持量：18IU/kg/hn 剂量调整：根据剂量调整：根据APTT进行进行n 目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.52.5倍正常值倍正常值n 副作用：血小板减少症，注
28、意复查血小板副作用：血小板减少症，注意复查血小板以以APTT结果调整肝素剂量的方法结果调整肝素剂量的方法APTT 初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量下次下次APTT监测监测 时间（时间（h）治疗前基础治疗前基础APTT 80IU/kg静推，静推，18 IU/kg/h静滴静滴46APTT90s 停药停药1h，减，减3 IU/kg/h静滴静滴 6UFH与与LMWHs作用与并发出血比较作用与并发出血比较 例数例数 DVT复发或复发或PE发生发生 出血出血UFH 219 6.9%5%LMWHs 213 2.8%0.5%常用低分子肝素常用低分子肝素 商品名商品名 平均分子量（平均分子量（D）抗抗Xa:
29、a 半衰期（半衰期（h）肝素肝素 15000 1:1 0.51达肝素钠达肝素钠 Fragmin 5000 2:1 23那屈肝素钠那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.53依诺肝素钠依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7:1 34.5舍托肝素钠舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23亨扎肝素钠亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素钠瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1 华华 法法 林林n 使用时机：使用时机：肝素应用后第肝素应用后第13天内开始口天内开始口n 初始剂量：初始剂量：35mg/dn 治疗目标：治疗目标：
30、INR达达2.0-3.0n 监测方法：监测方法：达治疗水平前，每日测达治疗水平前，每日测INR；后；后2周每周测周每周测23次，以后每周测次，以后每周测1次；长期治疗次；长期治疗者，每者，每4周测周测1次次INR。n 抗凝时间：抗凝时间：36个月个月n 副作用：出血副作用：出血介入治疗介入治疗n 导管吸栓碎栓术（1 1）抽吸式取栓导管）抽吸式取栓导管（2 2）手动搅拌式碎栓导管）手动搅拌式碎栓导管（3 3）机械旋转式碎栓导管）机械旋转式碎栓导管（4 4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓指征：具血液动力学障碍的急性大块肺
31、栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。n 肺动脉内支架安置术n 腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止目的：阻止脱落的血栓上行，防止PEPE发生。发生。指征：（指征：（1 1）抗凝治疗禁忌或复发者；）抗凝治疗禁忌或复发者；（2 2）复发）复发PEPE可能致命者。可能致命者。注意：放置滤器预防注意：放置滤器预防PEPE的初期好处，被复发的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVTDVT倾向，不是放置滤网的适应症。倾向，不是放置滤网的适应症。放置滤器与否的并发症放置滤器与否的并发症 有无腔静脉滤器有无腔静脉滤器 有
32、（有（n=200）无（无（n=200）肺栓塞（肺栓塞（12天）天）1.1%4.8%复发性复发性DVT（2年）年）20.8%11.6%Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征病死率，放滤器必需要有严格指征6969例安置滤器的并发症例安置滤器的并发症 并发症并发症%立即立即 与技术有关与技术有关 位置不当位置不当 7.2 血肿血肿 7.2 感染感染 4.3 空气栓塞空气栓塞 1.4 与技术无关与技术无关 下肢水肿下肢水肿 13.0 静脉坏死静脉
33、坏死 4.3 致死性肺栓塞致死性肺栓塞 4.3晚期晚期 IVC血栓形成血栓形成 9.0 移位移位 3.4 静脉淤积后遗症静脉淤积后遗症 27.0临床诊治路径临床诊治路径-病病 史史 采采 集集n 肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群n 肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群n 低心排症候群低心排症候群n 深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群n 是否存在下列情况是否存在下列情况 -活动性内出血，近期自发性颅内出活动性内出血，近期自发性颅内出 -2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 -1个月内的神经
34、外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术 -2个月内的缺血性中风个月内的缺血性中风 -10天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，-15天内的严重创伤天内的严重创伤 -难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压 -近期曾进行心肺复苏近期曾进行心肺复苏 -血小板计数低于血小板计数低于10万万 -妊娠妊娠 -细菌性心内膜炎，细菌性心内膜炎，-严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 -出血性疾病出血性疾病 -糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变临床诊治路径临床诊治路径-诊治诊治急性大面积肺栓塞n住院后第住院后第1个个24小时小时 检查项目检查项目:血、尿、便常规，血型，血气分析、生化全项、血、尿、便常规
35、，血型，血气分析、生化全项、心肌酶谱、凝血四项，肺栓塞九项、心电图、心脏超声、心肌酶谱、凝血四项，肺栓塞九项、心电图、心脏超声、下肢静脉超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV（造影剂过敏，改为（造影剂过敏，改为MRPA+MRV）核素肺灌注扫描）核素肺灌注扫描+核素下肢静脉造影核素下肢静脉造影 治疗治疗：溶栓：溶栓 抗凝抗凝 介入治疗介入治疗n住院后第住院后第2个个24小时小时 检查项目：检查项目：血、尿常规，心肌酶谱，血气分析、心电图、血、尿常规，心肌酶谱，血气分析、心电图、APTT、D-二聚体二聚体n住院后第住院后第3个个24小时小时 检查项目检查项目:血、尿常规，肝肾功能，心肌酶谱，血、尿常
36、规，肝肾功能，心肌酶谱，D-二二聚体、血气分析、心电图、聚体、血气分析、心电图、心脏超声、下肢静脉超声、心脏超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV（造影剂过敏，改为（造影剂过敏，改为MRPA+MRV）核素肺）核素肺灌注扫描灌注扫描+核素下肢静脉造影，核素下肢静脉造影，APTT 治疗治疗：抗凝治疗抗凝治疗 加用华法林加用华法林n住院后第住院后第14天天 检查项目：检查项目：血、尿、便常规，血气分析、凝血四项，肺血、尿、便常规，血气分析、凝血四项，肺栓塞九项、生化全项、心电图、心脏超声、下肢静脉超栓塞九项、生化全项、心电图、心脏超声、下肢静脉超声、声、CTPA+CTV（造影剂过敏，改为（造影剂过敏，
37、改为MRPA+MRV）核素肺灌注扫描核素肺灌注扫描+核素下肢静脉造影核素下肢静脉造影 治疗：口服华法林抗凝治疗治疗：口服华法林抗凝治疗非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞n住院后第住院后第1个个24小时小时 检查项目检查项目:血、尿、便常规，血型，血气分析、凝血血、尿、便常规，血型，血气分析、凝血四项，肺栓塞九项、生化全项、心电图、心脏超声、四项，肺栓塞九项、生化全项、心电图、心脏超声、下肢静脉超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV（造影剂过敏，改为（造影剂过敏，改为MRPA+MRV）、核素肺灌注扫描）、核素肺灌注扫描+核素下肢静脉造影核素下肢静脉造影 治疗治疗:抗凝抗凝 介入治疗介入治疗n住院后第住院
38、后第14天天 复查上述指标复查上述指标 口服华法林抗凝治疗口服华法林抗凝治疗&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSj
39、VnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0
40、B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQ
41、iTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x
42、-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePh
43、TkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)
44、z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcO
45、fRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlX&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0
46、B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQ
47、iTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x
48、-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePh
49、TkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)
50、z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B6IaLdOgS
