1、 结合专家共识草案谈临床结合专家共识草案谈临床MS诊诊治中的常见问题治中的常见问题北京医院神经内科北京医院神经内科张华张华 硕导、主任医硕导、主任医 国际多发性硬化论坛委员会委员国际多发性硬化论坛委员会委员中华医学会神经免疫分会委员中华医学会神经免疫分会委员中国免疫学会神经免疫分会委员中国免疫学会神经免疫分会委员北京神经科学理事会理事北京神经科学理事会理事北京中西医结合神经内科委员会委员北京中西医结合神经内科委员会委员英国医学杂志中文版通讯编委英国医学杂志中文版通讯编委中国神经免疫学和神经病学杂志编委中国神经免疫学和神经病学杂志编委McDonald标准（标准（2005）发作发作 病灶病灶 其它
2、其它MS诊断证据诊断证据 是否诊断是否诊断次数次数 个数个数空间多发空间多发 时间多发时间多发 MS 2 2不需要不需要 不需要不需要 是是*2 1MRI显示空间的多发；显示空间的多发；不需要不需要 是是或两个或两个及及两个以上与两个以上与MS临床表现一致的临床表现一致的MRI病变加阳性的病变加阳性的CSF表现表现或再一次不同部位的发作或再一次不同部位的发作 1 2不需要不需要 MRI显示时间的显示时间的 是是多发；或第二次多发；或第二次临床发作临床发作1 1MRI显示空间的多发显示空间的多发，或或MRI显示时间的多发显示时间的多发 是是两个或两个以上与两个或两个以上与MS或第二次临床发作或第
3、二次临床发作临床表现一致的临床表现一致的MRI病变病变加阳性的加阳性的CSF表现表现MS诊断的原则诊断的原则 MS诊断诊断必须以患者的必须以患者的病史，症状和体征病史，症状和体征为基础为基础 当临床证据尚不足以作出诊断时，应寻找当临床证据尚不足以作出诊断时，应寻找亚临床的证据。亚临床的证据。如如MRIMRI诱发电位（主要是视觉的诱发电位）诱发电位（主要是视觉的诱发电位）脑脊液：免疫球蛋白指数（脑脊液：免疫球蛋白指数（IgG IndexIgG Index）；寡）；寡克隆区带（克隆区带（OCBOCB）CT检查检查不能支持诊断不能支持诊断McDonald标准中的一些概念标准中的一些概念阳性的阳性的C
4、SF表现表现 标准方法发现标准方法发现CSFCSF中出现与血清中不一中出现与血清中不一致的寡克隆区带或致的寡克隆区带或IgGIgG指数增加指数增加 阳性的阳性的VEPVEP表现表现 VEPVEP的潜伏期延长的潜伏期延长 McDonald标准中的一些概念标准中的一些概念MRIMRI显示的空间多发显示的空间多发(Barkhof(Barkhof标准标准)以下以下4 4项中具备项中具备3 3项项（1 1）1 1个普通个普通GdGd增强的病灶或增强的病灶或9 9个个T2WT2W高信号病灶；高信号病灶；（2 2）至少）至少1 1个天幕下病灶；个天幕下病灶；（3 3）至少）至少1 1个近皮层病灶；个近皮层病
5、灶；（4 4）至少）至少3 3个脑室周围病灶；个脑室周围病灶；病灶在横断面直径应该在病灶在横断面直径应该在3mm以上以上另外另外v脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值,v1 1个脊髓增强病灶等同于个脊髓增强病灶等同于1 1个脑增强病灶，个脑增强病灶，v1 1个脊髓个脊髓T2T2病灶可代替病灶可代替1 1个脑内病灶个脑内病灶 McDonald标准中的一些概念标准中的一些概念MRI显示的时间多发显示的时间多发临床发作后至少临床发作后至少3月月MRI出现新的出现新的Gd增强病灶增强病灶或者或者临床发作后至少临床发作后至少30天，与参考扫描相比出现天，与参考扫描相比出现T2W新
6、病灶新病灶 视神经脊髓炎（视神经脊髓炎（NMO）的诊断的诊断 NMO 可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系统结构的累及，包括脑干、小脑、大脑半球等部位的病变，但往往不满足MS的MRI诊断标准NMO-IgG较为特异的一项免疫标记物，其特异性甚至高于脊髓内超过3个节段的异常信号基于上述新的认识，形成了基于上述新的认识，形成了20062006年版的年版的Wingerchuk诊诊断断标准标准20062006年改版的年改版的Wingerchuk NMOWingerchuk NMO诊断标准诊断标准必要条件必要条件视神经炎急性脊髓炎支持条件支持条件脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上 头颅MRI不符合MS
7、诊断标准 NMO-IgG血清学检测阳性MSMS脑脑MRIMRI病灶特点病灶特点1 1T2T2像所见像所见A,A,胼胝体病灶。胼胝体病灶。B,B,脑室周围长轴和脑室切线垂直。脑室周围长轴和脑室切线垂直。C,C,密度均匀，边缘清楚的卵圆形病灶。密度均匀，边缘清楚的卵圆形病灶。D,D,和侧脑室连接的病灶。和侧脑室连接的病灶。E,E,过脑干中线的脑干病灶。过脑干中线的脑干病灶。F,F,皮层下病灶。皮层下病灶。MSMS脑脑MRIMRI病灶特点病灶特点2 2 T1T1早期病灶造影增强。早期病灶造影增强。可有可有black hole.black hole.T2T2胼胝体胼胝体病灶病灶卵圆形卵圆形病灶病灶与脑
8、室相连与脑室相连的病灶的病灶(T2)(T2)lesion lesion adjacent adjacent to to ventricleventricle T2(a),，PD(b)，FLAIR(c)a 43 year-old man with primary progressive MS confluent periventrcular and juxtacortical lesions.Most clear in FLAIR 40%50%90%Bodian stainingfor axonal densityT1W MRTT1 black hole and pathology Extent
9、 of black holes correlates with degree of MS-related disability:Van Waesberghe JH et al.Ann Neurol 1999;46:74754Reproduced with permission of John Wiley&Sons,Inc.Copyright 1999 Wiley-Liss,Inc.,A Wiley Company图图4 4 弧弧形病灶形病灶 Fig4 Fig4 arcuate arcuate lesionlesion A 39 year-old woman lesions of cervica
10、l and thoracic segmentsGeneral practitionerNurseSpeech pathologistSocial workerOphthalmologistNeurologistPhysical therapistMultidisciplinarycareCompston A.Treatment and management of multiple sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis.3rd ed.London:Churchill Livingstone 1998.Management of Multiple S
11、clerosis MS的急性期治疗的急性期治疗 1、糖皮质激素糖皮质激素 2 2、血浆置换、血浆置换 3 3、静脉注射大剂量免疫球蛋白静脉注射大剂量免疫球蛋白 MS的缓解期治疗的缓解期治疗 1 1、干扰素、干扰素-1a 1a 和和1b1b 2 2、醋酸格拉默 GlGlatiramer Acetateatiramer Acetate（CopaxoneCopaxone）3 3、那他单抗 Natalizumab Natalizumab 4 4、米托蒽醌 Mitoxantrone MITX 5 5、其他治疗药物、其他治疗药物 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素等 对症治疗对症治疗 疼痛 精神症状 疲劳症状 膀
12、胱直肠功能障碍FDA批准的药物IFN、(1a,1b 两类三种药物两类三种药物)醋酸格拉默醋酸格拉默glatiramer（GLAT）synthetic glatiramer acetate(GA)glatiramer acetate(Copaxone)米托蒽醌（米托蒽醌（Mitoxantrone MITX）那他单抗那他单抗已被批准用于已被批准用于RRMS。MS的急性期治疗的急性期治疗糖皮质激素糖皮质激素治疗的原则治疗的原则 大剂量，短疗程大剂量，短疗程,不主张小剂量长时间应用不主张小剂量长时间应用激素激素激素治疗的方法激素治疗的方法 常规用法为从常规用法为从1 1克开始，静脉滴注克开始，静脉滴注
13、3-43-4小时，小时，共共3 3天，天，然后剂量减半并改用口服，每然后剂量减半并改用口服，每3 3天减天减半量，每个剂量用半量，每个剂量用3 3天，直至减完，一般天，直至减完，一般2828天天减完；减完；如果第一次大剂量如果第一次大剂量3 3天或天或5 5天缓解不满意，过天缓解不满意，过3 3天或天或5 5天以后可以再用一次天以后可以再用一次1 1g/g/天，用天，用3 35 5天。天。MS的急性期治疗的急性期治疗血浆置换血浆置换MSMS的疗效不肯定，一般不作为急性期的的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其它方法时作为一首选治疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段。个
14、可以选择的治疗手段。静脉注射大剂量免疫球蛋白静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG)总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的治疗手段治疗手段.MS的急性期治疗的急性期治疗对症治疗对症治疗疼痛疼痛 卡马西平、安定类药等。卡马西平、安定类药等。精神症状精神症状 按精神疾病治疗，严重抑郁者预防自杀，并选按精神疾病治疗，严重抑郁者预防自杀，并选择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。疲劳症状疲劳症状 疲劳是疲劳是MSMS患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。膀胱直肠功能障碍膀胱直肠功能障碍 配合药物的
15、治疗或借助导尿等外科的处理。配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。MS的缓解期治疗的缓解期治疗1 1、干扰素干扰素-治疗治疗（具有循证医学证据的治疗药物）具有循证医学证据的治疗药物）对对MSMS的早期治疗主要针对隐匿的病理状态的早期治疗主要针对隐匿的病理状态（Hidden PathologyHidden Pathology），），干扰素干扰素治疗后脑萎缩进程明显减慢，一旦开始治疗后脑萎缩进程明显减慢，一旦开始干扰素的治疗，如果疗效肯定且患者可以耐受，干扰素的治疗，如果疗效肯定且患者可以耐受，则应长期连续治疗。则应长期连续治疗。临床研究还提示干扰素临床研究还提示干扰素治疗治疗的疗效与剂量成正的疗
16、效与剂量成正相关，相关，大剂量干扰素大剂量干扰素1a1a（44 mcg 44 mcg 皮下注射，皮下注射，每周每周3 3次）的疗效显著优于小剂量干扰素次）的疗效显著优于小剂量干扰素1a1a（30 30 mcg mcg 皮下注射，每周皮下注射，每周1 1次）。次）。干扰素常见副作用干扰素常见副作用:很少有严重副作用。很少有严重副作用。“流感样症状流感样症状”，早期，早期6060，个月，个月1010局部反应，为痛、痒，约局部反应，为痛、痒，约47477979。转氨酶升高，白细胞减少，贫血，低血转氨酶升高，白细胞减少，贫血，低血钙和心脏毒性。钙和心脏毒性。精神方面：易怒、缺乏兴趣、抑郁、或精神方面：
17、易怒、缺乏兴趣、抑郁、或原有的精神病加重。原有的精神病加重。有报道认知障碍及脑病表现。有报道认知障碍及脑病表现。治疗治疗MSMS的干扰素的干扰素有干扰素有干扰素1a 1a 和干扰素和干扰素1b1b糖基半胱氨酸丝氨酸取代半胱氨酸没有糖基没有甲基化 270 x 106 20 x 106 IU/mg IFN-beta 1a(CHO-cells)IFN-beta 1b(E.Coli)*Within same bioassay vs Standard NIH 531(Study GF 8105)and Pharm.Res 1998,15,641糖基半胱氨酸丝氨酸取代半胱氨酸没有糖基没有甲基化 270 x
18、 106 20 x 106 IU/mg IFN-beta 1a(CHO-cells)IFN-beta 1b(E.Coli)MS的缓解期治疗的缓解期治疗2 2、Glatiramer Acetate（Copaxone人工合成的人工合成的4 4种氨基酸随机组合的多肽种氨基酸随机组合的多肽合成的原意是希望它能模拟合成的原意是希望它能模拟MBPMBP研究发现事实上它并不模拟研究发现事实上它并不模拟MBPMBP 作用机制目前尚未明确作用机制目前尚未明确3、Natalizumab 针对白细胞黏附分子针对白细胞黏附分子44整合素整合素(44integrin)integrin)的的单克隆抗体单克隆抗体、期临床试
19、验都证实了其良好的疗效期临床试验都证实了其良好的疗效曾发生引起严重的致命多病灶脑白质病（曾发生引起严重的致命多病灶脑白质病（PMLPML）疗效肯定，安全性要引起注意。疗效肯定，安全性要引起注意。MS的缓解期治疗的缓解期治疗4 4、其他治疗药物其他治疗药物IVIGIVIG 多为小样本量研究临床试验，缺乏完整有力的临床多为小样本量研究临床试验，缺乏完整有力的临床及及MRIMRI研究结果研究结果 环磷酰胺（环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）目前缺乏足够的临床证据证实其对目前缺乏足够的临床证据证实其对MSMS有效有效,是未经是未经证实的治疗措施证实的治疗措施 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（Az
20、athioprine）缺乏相关的随机对照临床试验证据缺乏相关的随机对照临床试验证据;能否延缓患者能否延缓患者因病情进展导致的功能障碍，这一疗效仍然需要因病情进展导致的功能障碍，这一疗效仍然需要临床依据证实临床依据证实MS的缓解期治疗的缓解期治疗 目前没有证据证实IVIg、CTX、硫唑嘌呤环胞素等哪种药物对MS的疗效更好，但如果在缓解期无法应用干扰素-，以上药物可以作为治疗的选择，具体选择何种药物应根据患者情况，药物副作用等综合考虑，权衡利弊，对年轻的育龄女性，不主张用免疫抑制剂。干细胞移植,淋巴细胞疫苗,银杏叶,脱氢表雄酮,他丁类药物(辛戈他丁等)也可能有益。MS需要早期治疗需要早期治疗疾病早
21、期，已经出现神经轴索不可逆断裂；疾病早期，已经出现神经轴索不可逆断裂；疾病早期，发作次数越多，残障到来的时间疾病早期，发作次数越多，残障到来的时间越早；越早；疾病早期，临床和疾病早期，临床和MRI活动性预示快速剧烈且活动性预示快速剧烈且不可逆残疾的发生；不可逆残疾的发生；临床试验表明，早期治疗可以延缓和预防临床试验表明，早期治疗可以延缓和预防CIS转换成转换成CDMS；疾病进展时，自身免疫活动更加难以控制；疾病进展时，自身免疫活动更加难以控制；脑萎缩在复发脑萎缩在复发-缓解期已经发生，比进展期发缓解期已经发生，比进展期发生的更加迅速。生的更加迅速。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
