1、餐后血糖的重要性DIA-3-20121205-335Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company2型糖尿病典型的发展历程年-10-5510152025302.85.68.311.113.916.719.4Clinical Diagnosis胰岛素抵抗-细胞功能餐后血糖空腹血糖糖尿病前期(IFG,IGT)050100150200250糖尿病发病Simonson GD,Kendall DM.Coron Artery Dis.2005;16(8):465-472.临床诊断肥胖，不运动，遗传血糖(mmol/L)胰岛素分泌功能
2、与胰岛素抵抗相对于正常情况的比例(%)餐后高血糖的重要性患病率危害对HbA1C的贡献治疗策略Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company2型糖尿病患者在一周内9次SMBG中出现餐后高血糖的频率*全血中(10 mmol/L 血浆）绝对餐后血糖水平8.89 mmol/L(160 mg/dL)iBonora E,et al.Diabetologia.2006;49(5):846.餐后血糖升高的次数*患者比例(%)HbA1c 7%HbA1c 7%0/9 28.3 8.4 1-3/9 33.3 19.2 4-6/9 23.9
3、28.1 7-9/9 14.5 44.2 2型糖尿病患者的餐后高血糖患病率很高84%的参与者在同一周内的3天出现9次监测中有1次以上餐后读数*偏高;HbA1C7%的患者：多达38.4%的患者报告了9次测量中至少4次发现餐后血糖升高HbA1C 7%的患者：72.3%的患者9次测量中至少4次发现餐后血糖升高38.4%72.3%Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company非胰岛素治疗的美国2型糖尿病成人患者负荷后高血糖的患病率糖负荷2小时后N(占总体的百分比%)均值7.8 mmol/L(140 mg/dL)7.811.1
4、mmol/L(140200 mg/dL)11.1 mmol/L(200 mg/dL)总计*218294.7(14.6)16.1%10.4%73.5%HbA1c7%104(48%)184.7(10.1)36.8%24.2%39.0%77.9%41(19%)325.1(11.5)0.01%0%99.9%8%73(33%)402.4(12.8)0.7%0%93.3%结果以权重和均值（标准差）形式显现(SEM).*诊断为2型糖尿病的以及满足参加第三次美国国家健康和营养检定评估（NHANES III).的总人数Erlinger T,et al.Diabetes Care.2001;24(10):1734
5、-1738.NHANES调查：餐后高血糖在血糖控制良好的患者中依然常见73.5%的受访者出现餐后高血糖HbA1C7%的患者：39%出现餐后高血糖；HbA1C7%的患者：几乎所有患者出现餐后高血糖Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company单纯空腹血糖升高单纯餐后血糖升高空腹和餐后血糖均升高 新诊断的中国糖尿病患者多数存在餐后血糖升高Yang W,et al.N Engl J Med 362:1090-1101 March 25,2010Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 E
6、li Lilly and Company新诊断糖尿病患者的餐后血糖平均水平很高Yang W,et al.N Engl J Med 362:1090-1101 March 25,2010餐后高血糖患病率危害对HbA1C的贡献治疗策略Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company高血糖与多种疾病所致的死亡相关2006年lancet杂志报道，全球每年有：95.9万人死于高血糖导致的糖尿病149万心脏病患者死因与高血糖有关70.9万中风患者死因与高血糖有关Goodarz Danael et al.Lancet,2006;368
7、:1651-59.Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company高血糖影响全身多个器官的健康糖尿病视网膜病变50%的失明由糖尿病引起糖尿病肾病60%的慢性肾功能衰竭由糖尿病引起心脑血管疾病糖尿病神经病变30%的截肢是糖尿病造成的50%的心脑血管疾病由糖尿病引起纪立农.糖尿病.科学出版社,2010年,第一版,9-10.Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company餐后高血糖及与之相关的并发症*在这一点上尚存争议，流行病学研究表明，餐后高血糖与大血
8、管疾病风险增加呈正相关;然而几项干预试验发现PPG的降低与大血管事件的减少之间无必然联系101.DECODE study group.Arch Intern Med.2001;161(3):397-405.2.Hanefeld M,et al.Diabetologia.1996;39(12):1577-1583.3.Esposito K,et al.J Clin Endorcrinol Metab.2008;93(4):1345-1350.4.Scognamiglio R,et al.Circulation.2005;112(2):179-184.5.Bibra H,et al.Horm Me
9、tab Res.2009;41(2):109-115.6.Monnier L,et al.JAMA.2006;295(14):1681-1687.7.Neri S,et al.Eur J Nutr.2010;49(7):409-416.8.Shiraiwa T,et al.Diabetes Care.2005;28(11):2806-2807.9.Gapstur SM,et al.JAMA.2000;283(19):2552-2558.10.Clement S.Curr Diab Rep.2009;9(5):355-9.餐后高血糖大血管疾病*1,2颈动脉内膜中层厚度增加3心肌血流量/容量降低4
10、早期舒张功能障碍5氧化应激增加6炎性标志物增加7视网膜病变风险增加8增加胰腺癌风险9Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company高血糖下游作用的假设机制高血糖线粒体超氧化物(O2-)晚期糖基化终产物（AGEs）并发症AGE=晚期糖化终产物Ceriello A.Diabetes Res Clin Pract.2009;86(Suppl 1):S2-S6.线粒体蛋白质的糖基化并发症反馈回路与当前血糖水平无关Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Comp
11、any餐后高血糖与糖尿病视网膜病变的增加有关Shiraiwa T,et al.Diabetes Care.2005;28(11):2806-2807.餐后2h血糖(mmol/L)餐后2小时胰岛素(pmol/L)进展性糖尿病视网膜病变患者(%)PPG对视网膜病变进展的比值比为1.008，P=.016Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyDECODE研究：餐后高血糖与心血管疾病死亡风险相关FPG(mmol/L)风险比CV=心血管疾病1.DECODE Study Group.Lancet.1999;354(9179)
12、:617-621.2.Meigs JB,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1845-1850.几个大型的流行病学研究表明，即使血糖在正常和临界范围，餐后2小时血糖和心血管疾病风险之间呈独立相关的关系.1,2餐后2h血糖(mmol/L)根据无糖尿病患者的血糖水平计算死亡的风险比1Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company一项荟萃分析表明：餐后血糖与心血管事件风险呈线性相关血糖(mmol/L)1.21.00.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.82.84.25.66.98.
13、39.711.1空腹水平餐后水平Levitan E,et al.Arch Intern Med.2004;164(19):2147-2155.心血管事件相对风险对数值Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyDIS研究：餐后血糖与心梗与全因死亡风险显著独立相关血糖(mmol/L)3002001000每1000名患者的死亡数（例）心梗死亡率全因死亡率n=994P.05P7.8 4.4-8.0 10.0 10.0MI=心肌梗死Hanefeld M,et al.Diabetologia.1996;39(12):1577-
14、1583.糖尿病干预研究 11年随访3002001000餐后高血糖患病率危害对HbA1C的贡献治疗策略Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company餐后血糖是确保HbA1c达标的重要因素Monnier L et al.Diabetes Care.2003;26:881885PPG水平是全面血糖控制的重要组成部分，良好的PPG控制是HbA1c达标的必要条件甚至HbA1c处于较高水平（10.2%）,PPG对高血糖的影响仍超过25%随着HbA1c下降，PPG对高血糖的影响增加（对HbA1c 水平7.3%的患者影响接近70%）
15、，表示PPG水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分10080604020010.2HBA1c数值FPGPPGppg对高血糖的影响（%）Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company餐后血糖对HbA1c贡献显著Endocrine Journal 55:753756,2008Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyHbA1c不达标，餐后血糖起主要作用Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract 2007;
16、77:280-285.164例患者，基线HbA1c8.7%，治疗3个月后结果比较 020406080100120140160180200HbA1C(%)(mg/dL)6.27.6117119180153P=0.001P=0.001P=0.63HbA1c 7.0%(N=120)HbA1c7.0%(N=44)024681012HbA1cFPGPPGLilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company餐后血糖达标明显提高总体血糖达标率HbA1C达标率*(%)Woerle HJ,et al.Diabetes Research and
17、 Clinical Practice2007;77:280*HbA1c7%血糖(mmol/L)为期12周的治疗后 13.911.18.35.6*三次餐前检测分别在7:00,13:00,和 19:00;三次餐后检测在每顿饭结束后90分钟，睡前检测在23:00Woerle H,et al.Diabetes Res Clin Pract.2007;77(2):280-285.早饭后午饭前午饭后晚餐前晚餐后睡时空腹一天的时间*早餐前早饭后午饭前午饭后晚饭前晚饭后睡时和HbA1c7%的患者相比，达到HbA1c7%的患者餐后血糖显著较低Lilly DiabetesCompany Confidential
18、2012 Eli Lilly and CompanyIDF2011版餐后血糖管理指南：餐后血糖有害，必须受到关注餐后高血糖患病率危害对HbA1C的贡献治疗策略Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyHbA1c 是FPG和PPG的综合体现 HbA1c 不同时，PPG和FPG的相对贡献率不同 尚未确定餐后高血糖改善的临床意义FPG=空腹血糖Monnier L,et al.Diabetes Care.2003;26(3):881-885.10.2HbA1c 范围(%)贡献率(%)100806040200PPGFPG患者
19、的HbA1c 水平越接近正常范围,PPG对HbA1c的贡献越大Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company时间时间单纯控制空腹血糖不能解决所有血糖问题4003002001000血糖(mg/dL)06:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00进餐进餐进餐时间2型糖尿病患者治疗前正常人Polonsky KS,et al.N Engl J Med 1988;318:12311239血糖(mg/dL)06:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00进餐进餐进餐4003002001
20、000时间2型糖尿病患者治疗后正常人Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company糖尿病治疗原则：兼顾空腹和餐后血糖A1C空腹血糖餐后血糖Diabetes Care 2009;32(Suppl 2):S199Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company能降低餐后血糖的优选治疗方案 药物 降餐后血糖效果延迟碳水化合物的吸收-葡萄糖苷酶抑制剂延迟胃排空,减少胰高血糖素，增加饱腹感糊精（胰淀素）类似物刺激葡萄糖依赖性的胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的释
21、放DPP-4 抑制剂刺激迅速但短暂的胰岛素释放格列奈类代替餐后正常分泌的胰岛素速效胰岛素类似物代替餐后正常分泌的胰岛素预混胰岛素刺激葡萄糖依赖性的胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的释放，延迟胃排空，增加饱腹感GLP-1 类似物DPP-4=二肽基肽酶-4;GLP-1=胰高血糖素样多肽1.Blevins T.Postgrad Med.2011;123(4):135-147.Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company预混胰岛素类似物较预混人胰岛素对控制PPG效果更好比较内容预混胰岛素类似物或预混人胰岛素证据强度*FBG水平PP
22、G 水平HbA1c 水平低血糖体重全因死亡率,CVD死亡率,CVD发病率效果相似效果相似效果相似效果相似倾向于预混胰岛素类似物尚无结论高高高中中低CVD=心血管疾病*证据强度定义:高=未来的研究很难改变我们对这一预估结果的信心；中=未来的研究可能会对我们对这一预估结果的信心产生重要影响且可能会改变原先的预估结果；低=未来的研究可能会对我们对这一估计结果的信心产生重要影响且非常有可能会改变原先的预估结果Qayyum R,et al.Ann Intern Med.2008;149(8):549-559.Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lill
23、y and Company使用预混胰岛素比单用基础胰岛素更有可能使HbA1c 达标HbA1c 达标率(%)低血糖:组间比较研究目标预混 BID甘精P-值总体夜间PAIR-PI 1HbA1c 7.0%30%12%.002差异不显著甘精胰岛素预混胰岛素PAIR-IN 2HbA1c 7.0%42%18%甘精胰岛素差异不显著INITIATE 3HbA1c 7.0%66%40%甘精胰岛素无报道Janka*4HbA1c 7.0%39%50%.0596预混胰岛素甘精胰岛素预混胰岛素甘精胰岛素*人胰岛素70/30 与 甘精胰岛素+OAMs(磺脲类和二甲双胍)之间的比较BID=每日两次;INITIATE=起始胰
24、岛素治疗使A1c 达标1.Malone JK,et al.Diabet Med.2005;22(4):374-381.2.Malone JK,et al.Clin Ther.2004;26(12):2034-2044.3.Raskin P,et al.Diabetes Care.2005;28(2):260-265.4.Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-259.Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company对HbA1c 9%的患者，下列8种药物可产生的最大 HbA1
25、c 降幅分别是：Esposito K,et al.Diabetes Obes Metab.2012;14(3):228-33.治疗HbA1c均值的变化,%(SD)胰岛素 基础-1.28(0.36)预混-1.91(0.64)餐时-1.08(0.68)基础+餐时-1.22(0.58)GLP-1受体激动剂-1.12(0.23)DPP-4 抑制剂-0.74(0.30)-葡萄糖苷酶抑制剂-0.72(0.41)噻唑烷二酮-0.96(0.32)磺脲类-0.77(0.29)格列奈类-0.64(0.20)二甲双胍-1.21(0.48)Lilly DiabetesCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company结论2型糖尿病患者的餐后高血糖患病率非常高餐后高血糖与多种并发症和并发症导致的死亡风险增加相关FPG和PPG都对HbA1c产生影响，且当HbA1c 越接近于正常范围时，PPG对其贡献越大选择治疗方案时应考虑与高PPG相关的并发症以及降低PPG带来的收益使用预混胰岛素比单用基础胰岛素更有可能使HbA1c 达标
