1、咳嗽诊断与治疗咳嗽诊断与治疗(讲座讲座)-陈有亮陈有亮1.1.咳嗽的定义、分类咳嗽的定义、分类讲座内容讲座内容一、一、咳嗽的定义与分类咳嗽的定义与分类 1.咳嗽(cough)是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效去除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。但咳嗽也有不利的一面，如长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、学习、社会活动和休息，引起喉痛、音哑和呼吸肌疼痛，那么属病理现象。一定义一定义气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开伤口裂开一、一、咳嗽的定义与分类咳嗽的定义与分类 中医对咳嗽的定义：中医对咳嗽的定义：咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能咳嗽是由六淫之邪侵
2、袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。一、一、咳嗽的定义与分类咳嗽的定义与分类一定义一定义 2.咳痰咳痰(expectoration)是通过咳嗽动作将是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。态现象。临床上，咳嗽是患者最常见的病症，咳嗽临床上，咳嗽是患者最常见的病症，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者
3、最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为为“慢性支气管炎慢性支气管炎或或“支气管炎支气管炎，大量，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进展各种检查，不仅增加了患者的痛苦，反复进展各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。也加重了患者的经济负担。一、一、咳嗽的定义与分类咳嗽的定义与分类二分类二分类n急性咳嗽：急性咳嗽：388周周一、一、咳嗽的定义与分类咳嗽的定义与分类二分类二分类2.咳嗽按性质又可分为：干咳与湿咳。咳嗽按性质又可分为：干咳与湿咳。1干咳干咳 咳嗽时无痰或痰量甚少称为干咳嗽时无痰或
4、痰量甚少称为干性咳嗽。可见于急性咽喉炎、支气管炎、性咳嗽。可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核、胸膜炎等。早期肺结核、胸膜炎等。2湿咳湿咳 咳嗽时伴有痰液称湿性咳嗽。可咳嗽时伴有痰液称湿性咳嗽。可见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等。脓肿、纤维空洞性肺结核等。一、一、咳嗽的定义与分类咳嗽的定义与分类二分类二分类3.3.慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X X线线检查有无异常分为二类：一类为检查有无异常分为二类：一类为X X线胸线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等；癌等
5、；另一类为另一类为X X线胸片无明显异常，线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一病症者，即通常所说以咳嗽为主或惟一病症者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽简称慢性咳嗽。的不明原因慢性咳嗽简称慢性咳嗽。一感染因素一感染因素1.1.上呼吸道疾患上呼吸道疾患 感冒、腺病毒感染、鼻感冒、腺病毒感染、鼻炎或副鼻炎或副鼻 窦炎、扁桃体炎、急慢性咽炎窦炎、扁桃体炎、急慢性咽炎 、急、急慢性喉炎、急性会厌炎、喉结核等。慢性喉炎、急性会厌炎、喉结核等。2.2.气管、支气管疾患气管、支气管疾患 急急 性及慢性支气管性及慢性支气管炎，支气管内膜结核、支气管扩张症等。炎，支气管内膜结核、支气管扩张症等。3.3.肺、胸膜疾患肺
6、、胸膜疾患 肺炎肺炎 细菌性、病毒性、细菌性、病毒性、支原体性、肺真菌病、肺脓肿、肺囊肿合并支原体性、肺真菌病、肺脓肿、肺囊肿合并感染、肺结核、胸膜炎等。感染、肺结核、胸膜炎等。4.4.传染病、寄生虫病传染病、寄生虫病 百日咳、白喉、麻百日咳、白喉、麻疹、流感、肺吸虫病、肺包虫病、钩虫病等。疹、流感、肺吸虫病、肺包虫病、钩虫病等。二、咳嗽的二、咳嗽的病因病因二物理因素二物理因素凡可阻塞、压迫或牵拉呼吸道等物理因素凡可阻塞、压迫或牵拉呼吸道等物理因素致使壁受刺激或管腔被扭曲变窄的病变均可引致使壁受刺激或管腔被扭曲变窄的病变均可引起咳嗽。起咳嗽。1.1.呼吸道阻塞呼吸道阻塞 气管或支气管异物，支气
7、管气管或支气管异物，支气管狭窄常见于结核、支气管肿瘤、肺不张、狭窄常见于结核、支气管肿瘤、肺不张、肺水肿、肺气肿、肺泡蛋白沉积症，肺泡微结肺水肿、肺气肿、肺泡蛋白沉积症，肺泡微结石症，肺泡癌等。石症，肺泡癌等。2.2.呼吸道受压迫呼吸道受压迫 肺门或支气管淋巴结核、肺门或支气管淋巴结核、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿大、食管憩室、食管肿瘤、肺肿瘤、肺充血弥大、食管憩室、食管肿瘤、肺肿瘤、肺充血弥漫性间质性肺纤维化、肺囊肿、结节病、尘肺、漫性间质性肺纤维化、肺囊肿、结节病、尘肺、气胸、胸腔积液、心包积液、胸膜肿瘤等。气胸、胸腔积液、心包积液、胸膜
8、肿瘤等。二、咳嗽的二、咳嗽的病因病因三化学因素三化学因素呼吸道入一切有毒、有害刺激性气体均刺呼吸道入一切有毒、有害刺激性气体均刺激呼吸道引起咳嗽。常见的有吸烟、饮烟、有激呼吸道引起咳嗽。常见的有吸烟、饮烟、有刺激工业气体如氨、氯、二氧化流、臭氧、光刺激工业气体如氨、氯、二氧化流、臭氧、光气、氮氧化物等，也见于硝酸、硫酸、盐酸、气、氮氧化物等，也见于硝酸、硫酸、盐酸、甲醛等挥发出的雾气等。甲醛等挥发出的雾气等。四过敏因素四过敏因素过敏性鼻炎、支气管哮喘、棉尘肺、热带过敏性鼻炎、支气管哮喘、棉尘肺、热带嗜酸粒细胞增多症、吕弗琉综合征、枯草热、嗜酸粒细胞增多症、吕弗琉综合征、枯草热、血管神经性水肿等
9、。血管神经性水肿等。五其他因素五其他因素 膈下脓肿、膈疝、食道气管瘘尿毒症膈下脓肿、膈疝、食道气管瘘尿毒症和结缔组织病等所致肺浸润等。和结缔组织病等所致肺浸润等。二、咳嗽的二、咳嗽的病因病因二、咳嗽的二、咳嗽的病因病因咳嗽咳嗽 急性咳嗽急性咳嗽n普通感冒普通感冒n急性气管支气管炎急性气管支气管炎n急性鼻炎急性鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎n变应性鼻炎变应性鼻炎n慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重二、咳嗽的二、咳嗽的病因病因 亚急性咳嗽亚急性咳嗽 感冒后咳嗽又称感染后咳嗽感冒后咳嗽又称感染后咳嗽 抗菌药物治疗无效抗菌药物治疗无效 局部病人可伴有气道高反响性局部病人可伴有气道高反响性 细菌性鼻窦炎细菌性
10、鼻窦炎 支气管哮喘等支气管哮喘等二、咳嗽的二、咳嗽的病因病因 慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义二、咳嗽的二、咳嗽的病因病因 咳嗽病症持续8周 咳嗽为现有主要病症 无咯血 有/无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史 无吸烟史或停顿吸烟4周或职业性有害气体或粉尘暴露史慢性咳嗽的病因构成慢性咳嗽的病因构成咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎 17%17%（3939例）例）咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 14%14%（3131例）例）变应性咳嗽变应性咳嗽 12%12%（2828例）例）胃食管反流胃食管反流 12%12%（272
11、7例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1919例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支气管炎慢性支气管炎 4%4%（1010例）例）支气管扩张症支气管扩张症 1%1%（2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（1 1例）例）肺间质纤维化肺间质纤维化 0.5%0.5%（1 1例）例）病因未明病因未明 4%4%（9 9例）例）广州呼研所，2006慢性咳嗽的其他病因慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症支气管扩张症 支气管内膜结核支气管内膜结核 肺间质病肺间质病 心源性咳嗽心源性咳嗽(慢性心功能不全等引起的咳嗽慢性心功能不全等引起的咳嗽)高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂高
12、血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI是慢性咳嗽的常见原因之一是慢性咳嗽的常见原因之一 咳嗽咳嗽病因发生机制病因发生机制：2抗过敏药：如马来酸氯苯那敏抗过敏药：如马来酸氯苯那敏24mg/次，次，每天每天 3次等；次等；3退热药物：解热镇痛药类；退热药物：解热镇痛药类；4镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。性或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、一代抗组胺药伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等病症。鼻塞等病症。三、咳嗽的三、咳嗽的诊
13、断与治疗诊断与治疗一急性咳嗽的诊断与治疗一急性咳嗽的诊断与治疗 临床表现：起病初期常有上呼吸道感染病症。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳临床表现：起病初期常有上呼吸道感染病症。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身病症可在数天内支气管常呈自限性，全身病症可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断：主要依据临床表现，要注意与
14、流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎诊断：主要依据临床表现，要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。等疾病鉴别。2.2.急性气管急性气管-支气管炎支气管炎一急性咳嗽的诊断与治疗一急性咳嗽的诊断与治疗 治疗：治疗：治疗原那么以对症处理为主。剧烈干咳者可适治疗原那么以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪袪痰药。痰药。假设有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高假设有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得
15、到病原菌阳性结果之前，可选用抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、大环内酯类、-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。2.2.急性气管急性气管-支气管炎支气管炎一急性咳嗽的诊断与治疗一急性咳嗽的诊断与治疗 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征为上气道咳嗽综合征upper airway cough upper airway cough syndromesyndrome，UACSUACS、咳嗽变异性哮喘、咳嗽变异性哮喘CVACVA
16、等。在等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进展经历性治疗。治疗无效者，前的呼吸道感染，并进展经历性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进展诊治。再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进展诊治。二亚急性咳嗽的诊断与治疗二亚急性咳嗽的诊断与治疗 感冒引起的咳嗽最为常见，又称为感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳感冒后咳嗽嗽。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续色黏液痰，通常持续3 38 8周，周，X X线胸片检查无异常。线胸片检查无异常。感染后
17、咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对局部咳嗽病症明显的患者可以短期素治疗有效。对局部咳嗽病症明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对局部患者有效。铵可能对局部患者有效。二亚急性咳嗽的诊断与治疗二亚急性咳嗽的诊断与治疗 慢性咳嗽的常见病因包括：咳嗽变异性哮喘慢性咳嗽的常见病因包括：咳嗽变异性哮喘 (
18、CVA)(CVA)、UACSUACS又称鼻后滴流综合征又称鼻后滴流综合征postnasal postnasal drip syndromedrip syndrome，PNDSPNDS、嗜酸粒细胞性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎 EB)EB)和胃食道反流性咳嗽和胃食道反流性咳嗽 (GERC)(GERC)，这些病因占呼，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%70%95%95%。其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗
19、菌药物治疗。咳嗽原因嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。素。三慢性咳嗽常见病因的诊治三慢性咳嗽常见病因的诊治 重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查。检查。根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病。先常见病，后少见病。条件不具备时，根据临床特征和发病比例进展条件不具备时，根据临床特征和发病比例进展诊断性治疗。诊断性治疗。根据治疗反响确定咳嗽病因，治疗无效时再选根据治疗反响确定咳嗽病因，治疗无效
20、时再选择有关检查。择有关检查。局部有效应考虑咳嗽病因的多元性。局部有效应考虑咳嗽病因的多元性。UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。治疗：依据导致治疗：依据导致UACS/PNDS的根底疾病而定。的根底疾病而定。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松药治疗，丙酸倍氯米松50g/次次/鼻
21、孔或等同剂量的鼻孔或等同剂量的其他吸入糖皮质激素如布地奈德、莫米松等，每天其他吸入糖皮质激素如布地奈德、莫米松等，每天12次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。防首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。防止或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的病症。必止或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的病症。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。剂等。三慢性咳嗽常见病因的诊治三慢性咳嗽常见病因的诊治 1.上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 U
22、ACS/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征PNDS 细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于性不少于2 2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸、头孢类或喹诺酮类头孢类或喹诺酮类。长期低剂量长期低剂量大环内酯类大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素糖皮质激素，疗程，疗程3 3个月以上。减个月以上。减充血
23、剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般鼻喷剂疗程一般1 1周。建议联合使用第一代周。建议联合使用第一代抗组胺药抗组胺药加加用减充血剂，疗程用减充血剂，疗程2 23 3周。内科治疗效果不佳时，建议周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。三慢性咳嗽常见病因的诊治三慢性咳嗽常见病因的诊治 1.上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 UACS/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征PNDS 临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，
24、夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。油烟等容易诱发或加重咳嗽。诊断：诊断的原那么是综合考虑临床特点，对常规诊断：诊断的原那么是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽病症。咳嗽病症。诊断标准：诊断标准：1慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；激性咳嗽；2支气管激发试验阳性，或呼气峰流支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间
25、变异率速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；，或支气管舒张试验阳性；3支气管舒张剂治疗有效。支气管舒张剂治疗有效。三慢性咳嗽常见病因的诊治三慢性咳嗽常见病因的诊治2.2.咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘CVACVA 治疗：治疗：CVA治疗原那么与支气管哮喘治疗一样。治疗原那么与支气管哮喘治疗一样。大多数患者吸人小剂量大多数患者吸人小剂量2-受体冲动剂或氨受体冲动剂或氨茶碱等即可糖皮质激素联合支气管舒张剂，茶碱等即可糖皮质激素联合支气管舒张剂，或用两者的复方制剂如布地奈德或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、福莫特罗、氟替卡松氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂沙美持罗，必要时可短期口服小
26、剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观有效，但观察例数较少。察例数较少。三慢性咳嗽常见病因的诊治三慢性咳嗽常见病因的诊治2.2.咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘CVACVA临床表现：主要病症为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临临床表现：主要病症为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床病症，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳床病症，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。局部患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，嗽。局部患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼
27、吸困难等病症，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等病症，肺通气功能及呼气峰流速变异率肺通气功能及呼气峰流速变异率PEFRPEFR正常，无气道正常，无气道高反响性的证据。高反响性的证据。治疗：治疗：EBEB对糖皮质激素治疗反响良好，治疗后咳嗽很快对糖皮质激素治疗反响良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松每次酸倍氯米松每次250250500g500g或等效剂量的其他糖皮质或等效剂量的其他糖皮质激素，每天激素，每天2 2次，持续应用次，持续应用4 4周以上。初始治疗可联合应周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口
28、服，每天用泼尼松口服，每天101020mg20mg，持续，持续3 35 5天。天。三慢性咳嗽常见病因的诊治三慢性咳嗽常见病因的诊治3.3.嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎EB EB 临床表现：典型反流病症表现为烧心胸骨后烧灼感、临床表现：典型反流病症表现为烧心胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等。局部胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反酸、嗳气等。局部胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流病症，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽反流病症，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重
29、咳嗽。食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。诊断标准：诊断标准：1 1慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。2 224h24h食管食管pHpH值监测值监测DemeesterDemeester积分积分12.7012.70，和或，和或SAP75%SAP75%。3 3抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少局部合并或以非酸反流如胆汁反流为主的患者，少局部合并或以非酸反流如胆汁反流为主的患者，其食管其食管pHpH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。抗检测或胆汁反流监测
30、协助诊断。三慢性咳嗽常见病因的诊治三慢性咳嗽常见病因的诊治4.4.胃食道反流性咳嗽胃食道反流性咳嗽GERCGERC治疗：治疗：1 1调整生活方式：体重超重患者应减肥，防止过饱调整生活方式：体重超重患者应减肥，防止过饱和睡前进食，防止进食酸性、油腻食物，防止饮用咖和睡前进食，防止进食酸性、油腻食物，防止饮用咖啡类饮料及吸烟。啡类饮料及吸烟。2 2制酸药：常选用质子泵抑制剂制酸药：常选用质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等或或H2H2受体拮抗剂雷尼替丁或其他类似药物，以质受体拮抗剂雷尼替丁或其他类似药物，以质子泵抑制剂效果为佳。子泵抑
31、制剂效果为佳。3 3促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求效。内科治疗时间要求3 3个月以上，一般需个月以上，一般需2 24 4周方显周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗
32、可能有效，因术后并发重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。症及复发等问题，应严格把握手术指征。三慢性咳嗽常见病因的诊治三慢性咳嗽常见病因的诊治4.4.胃食道反流性咳嗽胃食道反流性咳嗽GERCGERC 咳嗽是服用咳嗽是服用ACEIACEI类降压药物的常见不良反响，发生率约在类降压药物的常见不良反响，发生率约在10%10%30%30%，占慢性咳嗽病因的，占慢性咳嗽病因的1%1%3%3%。停用。停用ACEIACEI后咳嗽缓解可后咳嗽缓解可以确诊。通常停药以确诊。通常停药4 4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素受体拮
33、抗剂替代受体拮抗剂替代ACEIACEI类药物。类药物。三慢性咳嗽常见病因的诊治三慢性咳嗽常见病因的诊治诱发的咳嗽诱发的咳嗽 6.心理性咳嗽心理性咳嗽psychologic cough 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，对常见，在儿童在儿童1个月以上咳嗽病因中占个月以上咳嗽病因中占3%10%。典型。典型表现为日间咳嗽，表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑病症儿童焦虑病症儿童主要
34、治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用适当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。相鉴别。慢性咳嗽慢性咳嗽病因诊断程序病因诊断程序 轻度咳嗽不需进展镇咳治疗。轻度咳嗽不需进展镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解病症的作用。治疗，镇咳药只能起到短暂缓解病症的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响
35、休但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，那么可适当给予镇咳治疗。息和睡眠时，那么可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。四、四、临床常用镇咳和祛痰药物临床常用镇咳和祛痰药物 1.中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为 依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十清楚显的镇咳作用，由于具有成瘾性，衍生物，具有十清楚显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时
36、短暂使用。仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。等，临床应用十分广泛。一镇咳药物一镇咳药物一般根据其药理作用机制将镇咳药分为一般根据其药理作用机制将镇咳药分为 中枢性中枢性和和外周性外周性两大类。两大类。1.中枢性镇咳药：中枢性镇咳药：1依赖性镇咳药：依赖性镇咳药：可待因可待因codeine：直接抑制延脑中枢，止咳作用：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛原因所致的
37、剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次的干咳。口服或皮下注射，每次1530mg，每天总量，每天总量可为可为3090mg。福尔可定福尔可定pholcodine：作用与可待因相似，但成：作用与可待因相似，但成瘾性较弱。口服每次瘾性较弱。口服每次510mg。一镇咳药物一镇咳药物2非依赖性镇咳药：非依赖性镇咳药：右美沙芬右美沙芬dextromethorphan：目前临床上：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方
38、性复方镇咳药物均含有本品。无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次口服每次1530mg，每天，每天34次。次。喷托维林喷托维林pentoxyverine：是国内使用较久：是国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次服每次25mg，每天，每天3次。次。右啡烷右啡烷dextrophan：为右美沙芬的代谢产：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。用于临床
39、治疗。一镇咳药物一镇咳药物 也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1那可丁那可丁narcodine：阿片所含的异喹琳类：阿片所含的异喹琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。口服枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次每次1530mg，每天，每天34次。次。2苯丙哌林苯丙哌林ben
40、properine：非麻醉性镇咳：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的药，作用为可待因的24倍。可抑制外周传入神经，倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次亦可抑制咳嗽中枢。口服每次2040mg，每天，每天3次。次。3莫吉司坦莫吉司坦moguisteine：外周性非麻醉性：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天，每天3次。次。4苯佐那酯苯佐那酯benzonatate：丁卡因衍生物，：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。口服每次经。口服每次50100mg，每天，每天3次。次。一镇
41、咳药物一镇咳药物 祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的去除率。祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的去除率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纤毛的去除功能人。祛痰药低分泌物黏稠度；增加纤毛的去除功能人。祛痰药物种类繁多，但除个别药物外，尚需更多循证医学物种类繁多，但除个别药物外，尚需更多循证医学的证据。常见祛痰药物如下：的证据。常见祛痰药物如下：1.1.愈创愈创朩朩酚甘油醚酚甘油醚guaifenesinguaifenesin：美国：美国FDAFDA惟一惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，
42、反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，到达增加黏液排出的效果。作用，到达增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。(二祛痰药物二祛痰药物 2.2.氨溴索氨溴索ambroxolambroxol和溴已新和溴已新bromhexinebromhexine：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖构造，使分代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖构造，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素泌物
43、黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30mg30mg，每天，每天3 3次。溴已新用法为每次次。溴已新用法为每次8 816mg16mg，每天，每天3 3次。次。3.3.稀化黏素稀化黏素myrtolmyrtol：桃金娘科树叶的标准：桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为用法为0.30.30.6g0.6g，每天，每天3 3次。次。(二祛痰药物二祛痰药物 4.4.乙酰半胱氨酸
44、乙酰半胱氨酸N-acetycysteineN-acetycysteine：可使黏：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次法为每次200mg200mg，每天，每天2 23 3次。次。5.5.羧甲司坦羧甲司坦carbocisteincarbocistein：可使黏蛋白的：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次0.5g0.5g，每天每天3 3次。厄多司坦次。厄多司坦erdosteineerdosteine是其前体药物，是其前体药物，口服经代谢产生口服经代谢产生3 3个含有游离巯基的代
45、谢产物而发个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次挥药理作用。口服每次300mg300mg，每天，每天2 2次。次。6.6.其他：高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分其他：高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液去除。联合应用支气管舒张剂可提高局部患者黏液去除。联合应用支气管舒张剂可提高局部患者的咳嗽去除能力。的咳嗽去除能力。(二祛痰药物二祛痰药物(三复方药物制剂三复方药物制剂 1.1.复方福尔可定口服液复方福尔可定口服液(奥特斯奥特斯)由愈创由愈创朩朩酚甘油醚酚甘油醚 、福尔可定、伪麻黄碱、福尔可定、伪麻
46、黄碱、苯丙烯啶、远志流浸液和海葱流浸液组成。苯丙烯啶、远志流浸液和海葱流浸液组成。2.2.联邦止咳露联邦止咳露 (用于无痰干咳以及剧烈、频繁的用于无痰干咳以及剧烈、频繁的咳嗽咳嗽 )由可待因、伪麻黄碱、氯化铵、扑尔敏等由可待因、伪麻黄碱、氯化铵、扑尔敏等组成。组成。3.3.惠菲宁惠菲宁(美敏伪麻溶液美敏伪麻溶液)主要用于感冒所致主要用于感冒所致咳嗽由右美沙芬、伪麻黄碱、氯苯那敏等组成。咳嗽由右美沙芬、伪麻黄碱、氯苯那敏等组成。4.4.奥亭奥亭(复方磷酸可待因复方磷酸可待因)主要用于伤风、流主要用于伤风、流感、上呼吸道感染、咽喉及支气管刺激所引起的感、上呼吸道感染、咽喉及支气管刺激所引起的咳嗽，
47、尤其适用于干咳以及剧烈、频繁咳嗽由咳嗽，尤其适用于干咳以及剧烈、频繁咳嗽由可得因、愈创可得因、愈创朩朩酚甘油醚酚甘油醚 、伪麻黄碱、溴苯那敏、伪麻黄碱、溴苯那敏等组成。等组成。5.5.阿斯美阿斯美(复方甲氧那明复方甲氧那明)主要用于主要用于感染感染后咳嗽、支后咳嗽、支气管炎气管炎、哮喘哮喘等。等。由盐酸甲氧那明、氨茶碱、那可丁、马来酸氯苯由盐酸甲氧那明、氨茶碱、那可丁、马来酸氯苯那敏等组成。那敏等组成。由甘草浸膏粉、阿片粉、樟脑、八角茴香油等组由甘草浸膏粉、阿片粉、樟脑、八角茴香油等组成。成。(三复方药物制剂三复方药物制剂五、慢性咳嗽经历性治疗的五、慢性咳嗽经历性治疗的6原那原那么么 国内外研
48、究显示，慢性咳嗽的常见病国内外研究显示，慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘因为咳嗽变异性哮喘CVA、上气、上气道咳嗽综合征道咳嗽综合征UACS/鼻后滴流综鼻后滴流综合征合征PNDS、嗜酸粒细胞性支气管、嗜酸粒细胞性支气管炎炎EB和胃食管反流性咳嗽和胃食管反流性咳嗽GERC等。等。2.2.根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，那么可先如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，那么可先按按CVACVA进展治疗；进展治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者那么考虑咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者那么考虑GERCGERC的治疗；的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延
49、不愈，那么可按感染后咳如感冒后继发咳嗽迁延不愈，那么可按感染后咳嗽进展处理。嗽进展处理。有鼻咽部疾病史者，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、有鼻咽部疾病史者，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，可先按频繁清喉、鼻后滴流感者，可先按UACS/PNDSUACS/PNDS进展进展治疗。治疗。五、慢性咳嗽经历性治疗的五、慢性咳嗽经历性治疗的6原那原那么么五、慢性咳嗽经历性治疗的五、慢性咳嗽经历性治疗的6原那原那么么3.推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进展经历治疗，如美敏伪麻溶液、复制剂进展经历治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对方甲氧那明等，这
50、些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用。疑心疗作用。疑心CVA及及EB者，可先口服者，可先口服35d激素治疗，病症缓解后改用糖皮质激素激素治疗，病症缓解后改用糖皮质激素或联合或联合2-受体冲动剂治疗。受体冲动剂治疗。4.咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染病因无关，经历治疗时多数慢性咳嗽病因与感染病因无关，经历治疗时应防止滥用抗生素。应防止滥用抗生素。5.UACS或或PNDS、CVA、EB的经历性治疗常为的经历性治疗常为12周，周，GERC至少至少24周。口服糖
