1、咪达唑仑的矛盾反应机制与治疗患者，女，52岁，ASA级。因急性阑尾炎在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，既往无（手术史，外伤史，精神病史，药物过敏史）等等其他基础疾病。入室后：T378，呼吸（R）19次min，SPO2%98,心率（HR）104次min，血压（BP）11869mmHg。建立静脉通道，面罩吸氧（流量2Lmin）。患者取右侧卧位，手术床调至头低5度位置，常规消毒铺单后用2利多卡因行穿刺点局部浸润，以18G硬膜外穿刺针经L23间隙穿刺，成功后用25G腰穿针穿入，有突破感且见脑脊液流出后注入布比卡因重比重液（05布比卡因17ml），硬膜外头侧置管3cm，取平卧位，待麻醉平面调至T6时将手术床
2、调制水平位，测平面其间患者神志清楚，对答切题。术前未用其他任何药，手术开始后静脉给予咪达唑仑2mg，之后患者出现谵妄、烦躁、不能正确对答等意识障碍。呼吸浅快，心率（HR）112次min，SPO2%98,（BP）11965mmHg。我们该怎么处理呢？咪达唑仑为苯二氮卓类药物 作用镇静催眠中枢性肌肉松弛顺行性遗忘抗焦虑优点具有水溶性消除半衰期短起效迅速不良反应 低血压谵妄、幻觉皮疹心悸过度换气视物模糊、头痛、头晕、手脚无力、麻刺感血栓性静脉炎、皮肤红肿、呼吸抑制大多数患者使用咪达唑仑后可平稳达到镇静状态，但部分患者会表现出与镇静作用截然相反的行为，这种现象被称为矛盾反应（paradoxicalre
3、action）。虽然咪达唑仑的药理作用、临床应用已为临床麻醉医生熟知，但其引起的矛盾反应却很少得到人们的认识和重视。矛盾反应概念 常用以描述部分患者接受咪达唑仑后所产生的一种不良反应，但事实上，除咪达唑仑以外，临床上其他苯二氮卓类药物也会产生这种不良反应。据美国FDA报道，部分患者使用苯二氮卓类药物后会出现躁动、不自主运动、多动、好斗等行为。在一些静脉注射咪达唑仑作为术前用药的小儿，静脉注射5分钟内，起先表现为短暂而明显的镇静状态，而后会突然大哭，并处于极度惊恐状态且伴有定向力障碍。但患者发生这种不良反应时，其表现不一，总的来说可概括为两方面：行为方面的表现：如烦躁不安，大哭且难以安抚，甚至是
4、具攻击性的行为、自残倾向等；精神心理方面的表现：包括恐惧、沮丧、愤怒、产生幻觉、定向力障碍等。这些表现与此类药物预期的镇静催眠作用截然相反，所以被称为矛盾反应。矛盾反应并非新话题。早在1960年，就有报道患者使用利眠宁（chlordiazepoxide）后出现矛盾反应。也有人认为矛盾反应具有罕见、无法预测其发生以及异质性等特点。以及其他一些混杂因素其他药物作用缺氧低血压状态精神病史行为障碍干扰因素发生率研究设计的差异剂量和给药途径不同用药目的不同对矛盾反应症状表述的区别研究人群年龄的差异监护条件的差异选择性偏倚多数文献报道苯二氮卓类药物矛盾反应的发生率低于1%矛盾反应的发生机制目前尚未完全阐明
5、苯二氮卓类药物激动药理效应脑内上行网状系统的g-氨基丁酸A型-苯二氮卓受体GABA受体产生作用机制巴比妥类药物吸入麻醉药物依托咪酯脑内上行网状系统的g-氨基丁酸A型-苯二氮卓受体矛盾反应 矛 盾 反 应 的 发 生 机 制由此推测矛盾反应的发生可能与g-氨基丁酸A型-苯二氮卓受体有关。也有报道提示矛盾反应与中枢性胆碱能作用有关。总之，矛盾反应发生机制理论很多，但其明确机制仍有待进一步研究。1咪达唑仑用量2年龄因素3性格及精神因素4遗传易感性5酗酒矛 盾反 应的 相关 因素矛 盾 反 应 的 相 关 因 素1、咪达唑仑用量 研究发现，咪达唑仑的矛盾反应与其使用剂量密切相关。2、年龄因素 年龄可能
6、与矛盾反应的发生密切相关。使用苯二氮卓类药物后，小儿和老人更容易发生矛盾反应。3、性格及精神因素 较多文献认为具有冲动易怒性格的人或曾有过暴力行为的人，以及患有精神疾患的患者是发生矛盾反应的高危人群。4、遗传易感性 一对同卵双生的双胞胎发生矛盾反应的病例，提示矛盾反应的发生可能具遗传易感性。此外，一些文献也提及矛盾反应的发生可能跟遗传背景相关。5、酗酒 酒精不仅能减少g-氨基丁酸的合成，而且能降低其作用，最终导致脑部神经调控机制的改变。所以长期酗酒的人容易发生矛盾反应。矛 盾 反 应 的 干 预 措 施 咪达唑仑引起的矛盾反应不仅会引起患者自身不适，还可能给患者和医护人员带来身体上的伤害。此外
7、，在没有干预措施的情况下，矛盾反应的症状持续可长达4小时，且很难自动消除。所以，当患者用药后出现矛盾反应时麻醉医生应积极干预。以往麻醉医生通常会加大咪达唑仑剂量以减轻矛盾反应，但研究提示这种做法不仅无效，还会导致患者苏醒时间延长。患者发生矛盾反应时，除采取必要的支持手段保证呼吸循环稳定外，还可使用以下药物干预治疗。1毒扁豆碱2氟马西尼3氟哌啶醇4其他干预治疗1毒扁豆碱 是第一个用于解救矛盾反应的药物。毒扁豆碱是一种易于透过血脑屏障的可逆性胆碱酯酶抑制剂。在中枢神经系统，毒扁豆碱能增强胆碱能作用并进而解除抗胆碱能药物的神经毒性。由于其恶心呕吐、上腹部疼痛、瞳孔缩小、心动过缓、流涎、呼吸困难等副作
8、用，且作用不稳，现已不推荐使用。2氟马西尼 合成于1979年，氟马西尼是苯二氮卓类受体拮抗剂，因为特殊的构效关系，可竞争性阻断苯二氮卓类药物与GABA受体结合的部位，是目前FDA唯一批准用于临床拮抗苯二氮卓类作用的药物。氟马西尼静脉注射后起效迅速（约13分钟），但维持时间较短（约23小时）。成人静脉注射0.30.5mg氟马西尼可成功解除矛盾反应，同时维持咪达唑仑的镇静和遗忘作用。一岁以上小儿推荐剂量为首剂0.01mg/kg（极量0.2mg），大于15秒缓慢静脉推注。如效果不佳可再次推注同样剂量，但总剂量不应超过0.05mg/kg或1.0mg。氟马西尼主要副作用包括对心血管系统的影响以及可能诱发
9、癫痫发作。研究认为，氟马西尼静脉滴注后心率、血压、肺动脉压一过性升高，左室射血分数、心率血压乘积明显升高。此系交感神经活动增强或咪达唑仑的心血管抑制作用被拮抗所致，最终导致心肌氧耗增加。因此：氟马西尼不推荐用于冠脉病变患者。此外，长期使用苯二氮卓类药物或使用过量三环类抗抑郁药的患者，氟马西尼可能诱发癫痫发作。.3氟哌啶醇 氟哌啶醇为丁酰苯类抗精神病药物，主要通过中枢性多巴胺受体产生镇静作用。其主要副作用是可引起锥体外系症状。4其他 有报道小儿静脉注射小剂量（0.5mg/kg）氯胺酮 能有效解除静脉注射咪达唑仑引起的矛盾反应。此外，也有认为阿片类药物可有效干预咪达唑仑矛盾反应。回顾病历 立及给予
10、 氟马西尼0.3mg处理，手术历时1个半小时，术毕生命体征平稳，意识清楚。次日随访，患者无任何异常及不适。虽然咪达唑仑引起的矛盾反应并不常见，但其对患者及家属、医务人员带来的困扰显而易见。因此，使用咪达唑仑后须加强监测患者的反应，发生矛盾反应时应积极使用药物干预。希望随着对矛盾反应发生机制的进一步研究，能够有更好的方法应对矛盾反应的发生。（参考文献略。原文见国际麻醉学与复苏杂志,2013,34(11):1013-1015。）咪达唑仑很常用，咪达唑仑很常用，矛盾反应需关注！矛盾反应需关注！来自国际麻醉学与复苏杂志历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点
11、一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现 1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发展发展 (1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年 建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民
12、国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运与航空二、水运与航空 1水运水运 (1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空 (1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始
13、年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设 ，邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加 。邮传部邮传
14、部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为
15、便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通
16、工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救
17、民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。2特点特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强
18、的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，
19、招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程
20、度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息
21、的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写 ()A电话电话 B汽车汽车C电报电报 D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析 例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具
22、前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰福州船政局的军舰 解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()
23、A公路运输公路运输 B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输 D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主
24、题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析 例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个
25、外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 ()A电报业电报业 B大众报业大众报业 C铁路交通业铁路交通业 D轮船航运业轮船航运业 解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案答案A题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞
26、机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网 D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年代。年代。答案：答案：B4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便
27、信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应 时代潮流时代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为近代交通由传统的人力工具逐渐演变为 机械动力牵引的新式交通工具，火车、机械动力牵引的新式交通工具，火车、汽车、电车、轮船、飞机先后出现。汽车、
28、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进通讯工具由传统的邮政通信发展为先进 的电讯工具，有线电报、电话、无线电的电讯工具，有线电报、电话、无线电 报先后发明。报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推近代以来，交通、通讯工具的进步，推 动了经济与社会的发展。动了经济与社会的发展。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命革命 爆发，随后建立了中华民国，颁布了爆发，随后建立
29、了中华民国，颁布了中中华华 民国临时约法民国临时约法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进 程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，标志着第召开，标志着第 一一次次 国共国共 合作正式实现，国民大革命兴起。合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、年国民革命军出师北伐，连克武昌、九九 江，直捣南京、上海，取得巨大成功。江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出世纪初，孙中山提出“民族、民权、民族、民权、民生民生”三民主义，成为以后辛亥革命三民主义，成为以后辛亥革命的的 指导思想。指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也三民主义没有明确提出反帝要求，也没没 有提出废除封建土地制度，是一个不有提出废除封建土地制度，是一个不彻彻 底的资产阶级革命纲领。底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新年，孙中山将三民主义发展为新三三 民主义，明确提出了反帝要求，它成民主义，明确提出了反帝要求，它成为为 第一次国共合作的政治基础和国民大第一次国共合作的政治基础和国民大革革 命的旗帜。命的旗帜。
