1、陈民钧1CLSI及总结了30年来工作不包括寄生虫,病毒,生物战、及分枝杆菌不提名任何商业血培养系统明确血培养的临床意义标本的收集和运送最佳的培养基和操作程序自动化血培养仪的评估结果解释(污染、仪器故障.)英国血培养研究和操作程序evaluations-standards.org.uk不包括寄生虫,病毒,生物战、及分枝杆菌不提名任何商业血培养系统明确血培养的临床意义标本的收集和运送上机后一系列程序：孵育，结果显示，镜检，分离，鉴定，药敏报告结果方法陈民钧2大纲 明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义 标本的收集和运送 最佳的培养基和操作程序 自动化血培养仪的评估 结果解释(污染、仪器故障.)陈
2、民钧3明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症 感染性心内膜炎 临床不明原因感染 假体植入后感染人工关节、人工瓣膜 静脉导管相关性菌血症 Septic关节炎 肺炎 血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡率陈民钧4明确血培养的临床意义指示预后 健康人能在几分钟内将血中菌消失 病人则不能将病原菌控制在原发部位 医生未能将病原菌，如：清除失败 引流不成功 死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后信息陈民钧5明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义按出现时间特点的菌血症的分类 BSOP 3715 一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟
3、感染组织、粘膜表面、管定居的微生物 钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入 多次一过性菌血症（intermittent）未引流的腹腔脓肿 肺炎球菌肺炎 持续性菌血症（Continuoys）感染性心内膜炎 化脓性 凝血性脉管炎 防御低下的严重感染陈民钧6明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义其它菌血症的分类 BSOP 3715 Sepsis：具有全身反应，如发热、心动过速，的感染 Sepsis syndrome：Sepsis 加任何一器官功能不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高，尿少，意识障碍，动脉压低(hypoxia)Sepsis shock:Sepsis syndrome 加低血压陈民钧
4、7明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义其它菌血症的分类 BSOP 3715Pseudobacteraemia：病原菌来源于病人血流之外 不正确采血 实验室操作 可产生暴发性，消毒液被菌污染 仪器问题 白细胞过多 过量的血量 其它污染瓶：约2%这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天，等待第2套结果JCM 2019：40：24372444 如何减少污染瓶陈民钧8血培养瓶可疑污染菌血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏是病原菌，作药敏按菌谱评按菌谱评估估可能污染菌，可能污染菌，不作药敏，除
5、不作药敏，除非医生要求非医生要求按菌谱评按菌谱评估估48小时内又收小时内又收到第到第2套否？套否？生长菌是同一生长菌是同一菌？菌？草绿色链球菌？草绿色链球菌？评估内容：评估内容：阳性瓶数阳性瓶数第第2套结果套结果病史病史白细胞数白细胞数体温体温影像学影像学病理病理与医生讨论与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶细菌室如何分析研究污染瓶没收到没收到是病原菌是病原菌是同一菌是同一菌不是不是没生长没生长收到了收到了Richer JCM,2019;40:2437-2444陈民钧9明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义成人菌血症的分类 BSOP 3715社区获得性菌血症 大肠 肺链 金葡 肠杆菌科菌 脑膜
6、炎奈瑟菌 乙链 伤寒杆菌 布氏杆菌 淋球菌医院获得性菌血症 凝固酶阴性葡萄球菌 大肠、金葡、肠杆菌科菌、绿脓杆菌、肠球菌 厌氧菌 肺链、酵母菌陈民钧10明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义儿童菌血症的分类 BSOP 3715儿童：肺链 脑膜炎奈瑟菌 金葡菌 大肠杆菌新生儿 B群链球菌 大肠杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 酵母菌陈民钧11方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染的血培养导管相关性的血流感染的血培养 CRBSI是医院相关性最常见的原因 美国每年有25万病人发生 死亡率12-35%陈民钧12导管相关性菌血症 BSOP 3715(CRBSI)（IVCBSI）导管种类：非隧道式长期
7、放置导管、隧道式短期放置导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管导管 很难确诊：缺少诊断标准 局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌 诊断依据：血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌 Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了 有不同的定量培养数（静脉血:导管血1:10）有不同的阳性报警时间（2h）陈民钧13方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断方法之一诊断方法之一 对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养 经外周静脉穿刺 采血1套 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 二者的采血时
8、间应该接近（建议 5分钟）陈民钧14静脉血A套静脉血B套同一菌导管血菌量导管血时间早其它部位感染特征CRBSI1是无是2是120无是3 120可能4是5倍无是5定置菌6重作重作金葡菌、念珠菌定量培养加Maki法证明无是？方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断方法之一诊断方法之一陈民钧15方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断第一种方法诊断第一种方法培养结果解释之 1：若两套阳性血培养是同一菌（依细菌鉴定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。培养结果解释之 2：若两套阳性血培养是同一菌从导管采血血培养报阳性
9、的时间比上一套早120分钟若没有任何其它部位感染的证据，建议为CRBSI培养结果解释之 3：若确定阳性的时间比上一套早不足120分钟若两套阳性血培养是同一菌（经鉴定及药敏谱也相同）CRBSI仍然是可能的陈民钧16方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断第一种方法诊断第一种方法培养结果解释之 4：若两套血培养都是阳性，且导管采血的这一套菌量(CFUs/ml)是外周血的血培养的5倍若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI本法需要手工定量血培养系统，如溶菌离心法培养结果解释之 5：如果只有导管采血的血培养是阳性，不能定为CRBSI，提示可能是导管的定植菌或采血过
10、程中污染所致。陈民钧17方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断方法之一诊断方法之一培养结果解释之6：若只有外周血的血培养是阳性，不能确定 但若分离出金葡菌或念珠菌 且没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。实验室要报告CRBSI，要求导管片段的半定量或定量培养为同一菌 或没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血或再次外周血采血，培养阳性，且是同一株菌。陈民钧18方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第现有第2种方法种方法短期外周导管的方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖
11、片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）陈民钧19方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第现有第2种方法种方法 结果解释：*导管尖片段MAKI法 血培养 导管Maki法 培养 菌落数是否CRBSI？注解1或2 套阳性需15是1或2 套阳性否金葡、念珠菌时不能否认2套阴性不论多少否导管定置菌2套阴性否陈民钧20方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断第诊断第2种方法种方法Maki方法结果的解释1：如果有1套的血培养 及导管片断培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能是CRBSIMaki方法结果的解
12、释2：如果有1套的血培养是阳性导管片断的培养是阴性但分离株是金葡菌或念珠菌并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为CRBSIMaki方法结果的解释3：实验室要报告CRBSI，需要再采外周血，阳性培养分离出同一株菌，且没有任何其它部位感染的证据陈民钧21方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断诊断第第2种方法种方法Maki方法结果的解释4：如果两套血培养是阴性 但导管片断培养为阳性 提示可能是导管上的定植菌，不支持CRBSI。Maki方法结果的解释5：若所有的血培养和导管片断的培养是阴性 不太可能是CRBSI。陈民钧22方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血
13、流感染导管相关性的血流感染(CRBSI)现有诊断方法现有诊断方法 2019年文献 确认导管尖片断的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。陈民钧23方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断评价诊断评价 第第1种方法种方法适于希望保留导管的病人适于
14、希望保留导管的病人 第第2种方法种方法适于已决定要拔出导管的病人适于已决定要拔出导管的病人陈民钧24方法和操作步骤方法和操作步骤 HPA BSOP 3715 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）的血流感染的血流感染 原因：易感的心内膜病灶或先天缺损部位，血流紊乱，进而心内膜表面损坏，微生物驻扎，形成赘生物，并常进入血流，治疗困难 急性：正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、心衰、快速死亡 亚急性：不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。但此典型描述不常见；因此“亚急性”一词不再使用。Duke1994年曾推荐此词作诊断用。现认为只作为疾病、病原菌、病理过程的描述。
15、陈民钧25方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）的血流感染的血流感染Native瓣膜心内膜炎 病因中不再提慢性风湿心脏病一词 敏感因素为：充血性心脏病；二尖瓣下垂；老人中的退行性瓣膜病（80%为二尖瓣下垂）20%的金葡败血症病人、虽有正常瓣膜，可发展为心内膜炎 常见菌：口腔链球菌、金葡、肠球、牛链等陈民钧26方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）的血流感染的血流感染Native瓣膜心内膜炎 真菌心内膜炎 很少见 抗菌药不正确使用 严重的基础病Native瓣膜心内膜炎 HACEK 菌群心内膜炎 Haemophilus aphrophilus
16、 Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae 艾滋病病人的Bartonella spp.陈民钧27方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）的血流感染的血流感染人工瓣膜心内膜炎（PVE）人工瓣膜病人的2%得PVE 占全体心内膜炎病人的20%PVE多见于人工主动脉瓣 PVE手术后的任何时间均可发生，越后越少，细菌种类也不同 早期PVE（几个月内）死亡率高于晚期PVE（几年后）多为医院感染耐药株PVE 常见病原菌 MRSCON
17、 MRSA 革兰阴性菌 念珠菌、曲霉菌 链球菌、肠球菌 棒状杆菌属菌陈民钧28方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染感染性心内膜炎的血流感染特殊要求急性心内膜炎 可能的病原菌-金黄色葡萄球菌MRSA 要立即取血作血培养 立即抗菌药的经验治疗 抗菌药治疗前取1-2套血，不得超过30分钟。陈民钧29方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染感染性心内膜炎的血流感染特殊要求亚急性心内膜炎 血培养的病原学诊断极其重要 30-60分钟内取两次两套血，然后才开始抗菌药的经验治疗陈民钧30方法和操作步骤方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染感染性心内膜炎的血流感染特殊要求 取血的血培
18、养瓶数 取一次、一瓶血显然是不对的 血量不够 血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生 取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性 3-5套血培养为好 若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断陈民钧31HPA BSOP 3715建议的诊断菌血症和真菌血症的诊断依赖于：优质血培养仪 优质的实验室操作 优质的信息传递陈民钧32HPA BSOP 3715建议的诊断 优质血培养仪 培养基质量好少量苛氧菌均可长出 能中和抗菌药和血中抗菌物质 污染机会少 报警迅速 不同的全自动产品各有其优缺点 厌氧瓶最好要培养出细菌、酵母菌 成人用需氧瓶和厌氧瓶 儿童只用需氧瓶陈民钧33HPA BSOP 3715建议的标本收集优质的实
19、验室操作 取血合适的时间 尽可能抗菌药使用前 寒颤和发热初起；心内膜炎（持续性菌血症）例外 标本类型和取血方法 不要和测血气及血沉的取血同时进行（或在先）穿刺点消毒：以醇类、洗必泰为好陈民钧34优质的实验室操作血标本的收集血标本的收集1.从静脉取血2.不宜从静脉导管或静脉留置口取血3.若导管设施取血*，必需同时静脉取血，以求对比和解释 *不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗4.不推荐静脉血直接入瓶5.不主张换针头入瓶6.有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存陈民钧35标本的收集和运送瓶数及血量瓶数及血量 Cockrill 2019年报告：163位病人，血培养仪病特点 阳性率1套1+2套123套一般菌血症
20、65%80%96%感染性心内膜炎90%陈民钧36标本的收集和运送瓶数及血量瓶数及血量 结论1：绝对不能只用一瓶 寒战什温之间应采血20毫升分装两个瓶内 先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。结论2：2-5天内不必重复取血 结论3：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关sepsis时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。陈民钧37标本的收集和运送皮肤消毒和预防血培养污染皮肤消毒和预防血培养污染比较 碘酒葡萄糖酸氯己定(洗必泰)次氯酸、碘复HPA 未提葡萄糖酸氯己定种类常用浓度消毒时间过敏要清除？婴儿
21、2月碘酒30”有是葡萄糖酸氯己定2-4%30”无不必不能用次氯酸不必碘复90”有是乙醇、异丙醇70-80%30“有不必陈民钧38方法和操作步骤方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的因素影响血培养病原菌长出的因素 种入血量：1:5-1:10 或按厂家规定 各厂家培养基的添加物：抗凝剂：SPS 树脂、活性炭 液面的气体 需氧瓶：CO2 厌氧瓶：CO2，N2陈民钧39方法和操作步骤方法和操作步骤小儿血培养小儿血培养 婴幼儿采血量：全血量的 1%不做厌氧瓶 取血量按厂家意见陈民钧40明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌不常见菌及苛氧菌HACEK菌群Haemophilus aphrop
22、hilusActinobacillus actinomycetemcomitansCardiobacterium hominisEikenella corrodensKingella kingaeBartonella spp.LeginellaAbiotrophialGranulicatellaHACEK菌群嗜沫嗜血杆菌伴放线放线杆菌菌人心杆菌艾肯齿蚀菌金氏金杆菌巴通体菌艾滋病人军团病菌泛氧球菌小链球菌陈民钧41明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌不常见菌及苛氧菌HACEK菌群G染色仪器(天)分离培养基 特点嗜沫嗜血杆菌1-2巧克力 伴放线放线杆菌菌人心杆菌艾肯齿蚀菌金氏金
23、杆菌巴通体菌艾滋病人军团病菌泛氧球菌小链球菌陈民钧42明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌不常见菌及苛氧菌 Brucella Campylobacter Helicobacter Leptospira Mycoplasma布氏菌弯曲菌螺杆菌钩端螺旋体支原体陈民钧43明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌不常见菌及苛氧菌 Brucella Campylobacter Helicobacter Leptospira Mycoplasma布氏菌弯曲菌螺杆菌钩端螺旋体支原体陈民钧44所有阳性标本的分离鉴定和盲传 临床资料 培养基孵育条件 读结果 目标菌温度oC气体
24、时间h时间任何临床情况血培养平皿35-375-10%CO240-48每天任何菌都有意义任何临床情况厌氧平皿35-37无氧40-48每天任何菌都有意义可疑脑膜炎球菌小革兰阴性球杆菌巧克力琼脂35-375-10%CO240-48每天脑膜炎奈瑟菌嗜血杆菌革兰阴性杆菌色原琼脂或CLED35-37大气16-4816h肠杆菌科菌混合菌或厌氧感染新霉素厌氧平皿加甲硝唑5ug35-37无氧40-4840h厌氧菌深部真菌感染赛保罗28-30大气5天2-5天真菌有生长曲线但培养阴性1.血培养平皿2.血平皿金葡划线3.厌氧平皿4.CLED平皿35-371.微需氧2.5-10%CO23.5-10%CO24.大气1.5
25、天2.40-48h3.5天4.16-24h1.3-5天2.40h3.2-5天4.161.弯曲菌2.Abiotro-phiaspecies3.4.依赖半胱氨酸菌陈民钧45方法和操作步骤方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的因素影响血培养病原菌长出的因素 培养时间：5天，HACEK不用延长 HPA 写 5-7天 HPA 写 心内膜炎、布氏菌可多于7天 阳性报警：立即涂片镜检(电话报告)、移种培养 阴性瓶不必移种培养陈民钧46报告程序镜检革兰染色，电话报告所见及评论必要时补充染色报警后16-24h书面报告培养：以下均报告分离出的任何菌及评论报警，但培养阴性补充试验结果报告时间先立即电话报告，然后书面报告补充抗原检测或PCR再紧急电话报告药敏试验初步药敏试验电话报告或书面报告CLSI标准药敏试验陈民钧47第一次用第一次用第二次用第二次用第三次用第三次用朔料圈的准确用法朔料圈的准确用法一次移种拿到单个菌落一次移种拿到单个菌落可早出鉴定，药敏结果可早出鉴定，药敏结果陈民钧48第一区第一区第二区第二区第三区第三区陈民钧49第一区第一区第二区第二区第三区第三区陈民钧50第一区第一区第二区第二区第三区第三区陈民钧51第一区第一区第二区第二区第三区第三区
