1、2023-1-121 外科急诊创伤的局部治疗外科急诊创伤的局部治疗北京大学人民医院急诊创伤情况北京大学人民医院急诊创伤情况 西城区唯一狂犬病预防门诊：动物致伤每年西城区唯一狂犬病预防门诊：动物致伤每年8000例例80%需需要处理伤口要处理伤口 各种外伤伤口每年大约各种外伤伤口每年大约3000例，大部分是急诊处理例，大部分是急诊处理 局部感染大约局部感染大约1000例例 慢性感染，糖尿病足大约慢性感染，糖尿病足大约150例例传统处理方式传统处理方式 清创清创;单纯使用消毒剂单纯使用消毒剂 清创清创+系统抗生素：伤口处理后根据情况应用口服或者静脉抗生系统抗生素：伤口处理后根据情况应用口服或者静脉抗
2、生素素 缺点：缺点：效果差效果差,伤口感染比率比较高伤口感染比率比较高 抗生素用量大，药费比率高抗生素用量大，药费比率高 药物全身吸收，引起不良反应药物全身吸收，引起不良反应 高耐药率高耐药率 ，易引起菌群失调，易引起菌群失调 41.57.715.240051015202530354045清洁伤口清洁-污染伤口污染伤口重度污染伤口单纯使用消毒剂，伤口感染依然存在单纯使用消毒剂，伤口感染依然存在感染率（%）1 Cruse,P.J.,R.Foord.The epidemiology of wound infection.A 10-year prospective study of 62,939 w
3、ounds.The Surgical clinics of North America.1980;60(1):27-40p 一项长达一项长达1010年的前瞻性流行病学研究，共纳入伤口年的前瞻性流行病学研究，共纳入伤口6293962939例例p 研究结果：常规消毒处理，污染程度越重，伤口感染率越高，可高达研究结果：常规消毒处理，污染程度越重，伤口感染率越高，可高达40%40%急性伤口清创后应用系统抗生素仍有感染急性伤口清创后应用系统抗生素仍有感染清创术后使用抗生素天数与术后感染的关系清创术后使用抗生素天数与术后感染的关系1 尚磊,严金燕.开放性创伤清创术后创口感染的影响因素分析.中华医院管理杂志
4、.1996,12(9):542-5435024681078-1415-2122-2829感染率（%）抗生素使用天数（天）Adam J.Singer,M.D.The Department of Emergency Medicine(A.J.S.)and the Division of Plastic and Reconstructive Surgery(A.B.D.),Stony Brook University,Stony Brook,NY.N Engl J Med 2008;359:1037-46.Current Management of Acute Cutaneous Wounds急性皮
5、肤创伤的治疗 背景 2005年美国急诊科治疗创口1180万例 每年 烧伤：50万例 撕裂伤：730万例 切割、穿刺器具伤：200万例 动物咬伤：470万例 老年撕脱伤：150万Adam J.Singer,M.D.Current Management of Acute Cutaneous Wounds.N Engl J Med 2008;359:1037-46.治疗原则 目标 快速愈合伤口 恢复功能 美观 措施 预防感染和继发损伤 优化伤口局部环境 严重污染的伤口，10-50ml灌注器高压灌洗(7 psi)注射破伤风Adam J.Singer,M.D.Current Management of
6、Acute Cutaneous Wounds.N Engl J Med 2008;359:1037-46.局部环境的重要性 局部湿润环境加速伤口愈合的机理 预防细胞脱水 促进胶原合成 血管再生 作用 减少疼痛 降低感染的风险 减少治疗费用Adam J.Singer,M.D.Current Management of Acute Cutaneous Wounds.N Engl J Med 2008;359:1037-46.外用抗生素对局部环境的作用 创建局部湿润的环境 外用抗生素覆盖伤口 用敷料包扎 作用 减少液体丢失 减少伤口的感染率 预防性的系统抗生素不作为常规应用Adam J.Singer
7、,M.D.Current Management of Acute Cutaneous Wounds.N Engl J Med 2008;359:1037-46.伤口的局部治疗Adam J.Singer,M.D.Current Management of Acute Cutaneous Wounds.N Engl J Med 2008;359:1037-46.结论 莫匹罗星 有效治疗急性创伤的感染 加速伤口愈合新的处理方式新的处理方式 清创清创+外用抗生素外用抗生素 伤口急性期，无明显感染播散迹象：动物致伤伤口伤口急性期，无明显感染播散迹象：动物致伤伤口6-8小时，各种外伤伤口小时，各种外伤伤口
8、 伤口感染局限时，局部感染伤口引流后等伤口感染局限时，局部感染伤口引流后等 清创清创+外用抗生素外用抗生素+系统抗生素：系统抗生素：伤口感染期，伤口感染期，动物致伤感染动物致伤感染 伤口感染伤口感染播散迹象，播散迹象，丹毒，蜂窝组织炎等丹毒，蜂窝组织炎等 慢性伤口的治疗，糖尿病足等慢性伤口的治疗，糖尿病足等清创的要求清创的要求 必须是规范的进行：目的是清洗去污、清除血块和异物、必须是规范的进行：目的是清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、尽量减少污染，达到一期愈合，有切除失去生机的组织、尽量减少污染，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复利受伤部位的功能和形态的恢复 任何外用或者
9、全身抗生素都不能够替代清创术任何外用或者全身抗生素都不能够替代清创术口服抗生素是否可以替代外用外用抗生素口服抗生素是否可以替代外用外用抗生素 伤口特点：外科伤口组织坏死，血管栓塞，局部血运差，伤口特点：外科伤口组织坏死，血管栓塞，局部血运差，特别是动物咬伤伤口，全身用药不易到达该处特别是动物咬伤伤口，全身用药不易到达该处 口服抗生素缺点：因为口服抗生素缺点：因为伤口局部血运差，药物不易到达，伤口局部血运差，药物不易到达，效果差，同时效果差，同时 药物全身吸收，引起不良反应用量大高耐药物全身吸收，引起不良反应用量大高耐药率药率 ，易引起菌群失调，药物比率高，易引起菌群失调，药物比率高 外用抗生素
10、的优点外用抗生素的优点 抗生素作用在局部，皮肤表面浓度高抗生素作用在局部，皮肤表面浓度高 抗感染效果佳，全身吸收少，副作用小抗感染效果佳，全身吸收少，副作用小 避免肠内菌群紊乱避免肠内菌群紊乱 应用总量减少，安全性好应用总量减少，安全性好 更好的经济性更好的经济性 降低医药比例降低医药比例外用抗生素的缺点外用抗生素的缺点 外用抗菌药物不仅可以促进耐药菌形成，且随着时间延长外用抗菌药物不仅可以促进耐药菌形成，且随着时间延长，耐药性日益严重，耐药性日益严重 外用克林霉素、氯霉素和红霉素治疗痤疮，外用克林霉素、氯霉素和红霉素治疗痤疮，19761976年痤疮丙年痤疮丙酸杆菌未发现耐药，酸杆菌未发现耐药
11、，1010年后发现其细菌耐药性上升至年后发现其细菌耐药性上升至62%62%，葡萄球菌耐药率达，葡萄球菌耐药率达70%70%外用环丙沙星、新霉素等因长期应用，造成不同程度耐药外用环丙沙星、新霉素等因长期应用，造成不同程度耐药性，且部分呈多重耐药或交叉耐药性，且部分呈多重耐药或交叉耐药 采用复方制剂治疗非感染性炎症性皮肤病，增加了细菌产采用复方制剂治疗非感染性炎症性皮肤病，增加了细菌产生抗药性的机会生抗药性的机会外用抗生素的缺点外用抗生素的缺点 长期反复使用可以诱导多种细菌耐药长期反复使用可以诱导多种细菌耐药 耐药菌可以在菌群中相互影响（耐药基因的传递）耐药菌可以在菌群中相互影响（耐药基因的传递）
12、因外用在皮肤产生的耐药菌很可能成为系统感染的病原菌因外用在皮肤产生的耐药菌很可能成为系统感染的病原菌，扩大医院感染耐药菌产生的来源，扩大医院感染耐药菌产生的来源 外用抗生素如与系统应用的抗生素形成同一个耐药机制，外用抗生素如与系统应用的抗生素形成同一个耐药机制，可能会加重系统感染抗生素选择的难度可能会加重系统感染抗生素选择的难度理想外用抗菌药物应具备优点理想外用抗菌药物应具备优点 安全性高，吸收率低安全性高，吸收率低 强效杀菌，快速渗透，皮肤组织局部药物浓度高强效杀菌，快速渗透，皮肤组织局部药物浓度高 抗菌药物及其基质不影响创面的愈合抗菌药物及其基质不影响创面的愈合 广谱抗菌同时，能有效维护皮
13、肤微生态广谱抗菌同时，能有效维护皮肤微生态 不易发生过敏反应不易发生过敏反应 不容易产生耐药不容易产生耐药常用的外用抗生素常用的外用抗生素药名药名成分成分适应症适应症其他其他百多邦百多邦莫匹罗星莫匹罗星革兰阳性球菌引起的皮肤感革兰阳性球菌引起的皮肤感染染无交叉耐药性无交叉耐药性立思丁乳立思丁乳膏膏夫西地酸夫西地酸脓疱疮，疖，痈，甲沟炎，脓疱疮，疖，痈，甲沟炎，创伤感染等创伤感染等经皮吸收，不能长期、经皮吸收，不能长期、大面积使用，有静脉剂大面积使用，有静脉剂型型达维邦软达维邦软膏膏环丙沙星环丙沙星治疗脓疱疮，毛囊炎、湿疹治疗脓疱疮，毛囊炎、湿疹合并感染合并感染轻微刺痛感，为喹诺轻微刺痛感，为喹
14、诺酮类酮类复发多粘复发多粘菌素菌素B多粘菌素多粘菌素B、新霉、新霉素、杆菌素、杆菌肽、利多肽、利多卡因卡因割伤、烧烫伤、手术伤口皮割伤、烧烫伤、手术伤口皮肤感染，细菌性皮肤感染等肤感染，细菌性皮肤感染等用于急性炎症的早期用于急性炎症的早期常用的外用抗生素常用的外用抗生素药名药名成分成分适应症适应症其他其他艾立克软膏艾立克软膏诺氟沙星诺氟沙星敏感菌所致的皮肤软组织感敏感菌所致的皮肤软组织感染染喹诺酮类喹诺酮类金霉素软膏金霉素软膏金霉素金霉素用于敏感金黄色葡萄球菌、用于敏感金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等化脓性链球菌等与四环素类有交叉耐与四环素类有交叉耐药药红霉素软膏红霉素软膏红霉素红霉素脓疱疮等化
15、脓性皮肤病及小脓疱疮等化脓性皮肤病及小面积烧伤、溃疡面的感染面积烧伤、溃疡面的感染 渗透性差，局部烧灼渗透性差，局部烧灼感，交叉耐药，多重感，交叉耐药，多重耐药耐药四环素软膏四环素软膏四环素四环素用于敏感革兰阳性菌、革兰用于敏感革兰阳性菌、革兰阴性菌所致的皮肤表面感染阴性菌所致的皮肤表面感染葡萄球菌等革兰阳性葡萄球菌等革兰阳性菌及多数肠杆菌科细菌及多数肠杆菌科细菌耐药菌耐药新霉素软膏新霉素软膏新霉素新霉素用于敏感细菌所致脓疱疮等用于敏感细菌所致脓疱疮等化脓性皮肤病及烧伤、溃疡化脓性皮肤病及烧伤、溃疡面的细菌性感染面的细菌性感染渗透性差，交叉耐药渗透性差，交叉耐药，多重耐药，多重耐药莫匹罗星软膏
16、优势莫匹罗星软膏优势 独特化学结构及作用部位独特化学结构及作用部位 不属于任何一种已有的抗生素类型不属于任何一种已有的抗生素类型 不容易产生耐药不容易产生耐药 独特的作用机制独特的作用机制-不会不会与其他抗生素产生与其他抗生素产生交叉耐药交叉耐药 只有局部用药的剂型只有局部用药的剂型-不会因为受到全身系统用药产不会因为受到全身系统用药产生耐药的影响生耐药的影响 优良的抗菌谱优良的抗菌谱 针对针对G+球菌，对其他抗生素耐药的菌株仍有良好的疗球菌，对其他抗生素耐药的菌株仍有良好的疗效效 基质成分有利于抗菌作用的发挥基质成分有利于抗菌作用的发挥 在皮肤表层达到并保持很高的药物浓度在皮肤表层达到并保持
17、很高的药物浓度MICMIC5050值为最低抑菌浓度，即抑制值为最低抑菌浓度，即抑制50%50%菌株所需抗生素最低抑菌浓度菌株所需抗生素最低抑菌浓度菌株菌株MIC50值值(g/ml)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌0.25耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）0.25表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌0.125耐甲氧西林凝固酶阴性葡耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌萄球菌0.25结论：强力杀灭革兰阳性球菌，对革兰阳性球菌高度敏感，结论：强力杀灭革兰阳性球菌，对革兰阳性球菌高度敏感，MICMIC5050都小于都小于或者等于或者等于0.25g/ml0.25g/ml毕志刚等.湿疹与特应性皮炎皮损处细菌学研
18、究.中华皮肤科杂志.2004;37(10):595-7 莫匹罗星（百多邦）强效广谱尤其对金葡菌高度敏感新的处理方式新的处理方式 清创清创+外用抗生素外用抗生素 伤口急性期，无明显感染播散迹象：动物致伤伤口伤口急性期，无明显感染播散迹象：动物致伤伤口6-8小时，各种外伤伤口小时，各种外伤伤口 伤口感染局限时，局部感染伤口引流后等伤口感染局限时，局部感染伤口引流后等 清创清创+外用抗生素外用抗生素+系统抗生素：系统抗生素：伤口感染期，伤口感染期，动物致伤感染动物致伤感染 伤口感染伤口感染播散迹象，播散迹象，丹毒，蜂窝组织炎等丹毒，蜂窝组织炎等 慢性伤口的治疗，糖尿病足等慢性伤口的治疗，糖尿病足等2023-1-1225
