1、病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室病理生理学教研室弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 D I C disseminated intravascular coagulation黄佳祎华佛氏综合征暴发性流脑引起的DIC病例是由脑膜炎双球菌引起败血症休克时，表现肾上腺皮质出血及肾衰所致的临床综合征，皮肤有大片瘀斑，本质是DIC脑膜炎球菌血症并发脑膜炎球菌血症并发DIC脓毒血症并发脓毒血症并发DIC定义 第一节第一节 概述概述凝血与抗凝凝血与抗凝血的平衡血的平衡一、凝血系统一、凝血系统 因子因子I：纤维蛋白原：纤维蛋白原因子因子II：凝血酶原：凝血酶原因子因子III：组织因子（组织因子（T
2、F)因子因子IV：钙因子钙因子(Ca2+)因子因子V：促凝血球蛋白原，易变因子：促凝血球蛋白原，易变因子因子因子VII：转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原：转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶激酶因子因子VIII：抗：抗血友病血友病球蛋白球蛋白A(AHGA)，抗血友病因子，抗血友病因子A（AHFA)，血小板辅助因子血小板辅助因子I，血友病因子，血友病因子VIII或或A,因子因子IX：抗血友病球蛋白：抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子，抗血友病因子B(AHFB)，血友，血友病因子病因子IX或或B因子因子X：STUART(-PROWER)-F，自体凝血酶原
3、，自体凝血酶原C因子因子XI：ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白因子，抗血友病球蛋白C因子因子XII：HAGEMAN因子，表面因子因子，表面因子因子因子XIII：血纤维稳定因子：血纤维稳定因子凝血系统的激活凝血系统的激活内源性凝血系统外源性凝血系统二、抗凝系统1、丝氨酸蛋白酶抑制物类IIa、VII、IXa、Xa属于丝氨酸蛋白酶，抗属于丝氨酸蛋白酶，抗凝血酶凝血酶含精氨酸残基，含精氨酸残基，肝素可加速其结合！肝素可加速其结合！2、蛋白酶类:血栓调节蛋白-蛋白C系统3、组织因子途径抑制物三、纤溶系统纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制第二节第二节 DIC的病因和发生机制的病因和发生机制一、一、DI
4、CDIC的病因的病因病因很多病因很多,主要有四大病因主要有四大病因感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤产科意外产科意外创伤及手术创伤及手术n细菌感染、败血症n病毒n真菌n立克次体n原虫，螺旋体病因病因某患儿发热，呕吐、皮肤有出血点，出血点涂片检查见脑膜炎双球菌。治疗中出血点逐渐增多呈片状，血压由入院时的92/94mmHg（12,2/8.5kPa）降至60/40mmHg（8.0/5.3kPa）。流行性出血热（汉坦病毒）（二）恶性肿瘤n消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌n血液系统白血病n泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌n女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎病因病因T
5、rousseau综合征是恶性肿瘤发生慢性DIC的病例，表现为反复发作的游走性动静脉血栓，甚至可以是首发的表现。n感染性流产n前置胎盘n子痫及先兆子痫n胎盘早期剥离n羊水栓塞n子宫破裂n宫内死胎n腹腔妊娠n剖腹产手术病因病因n严重软组织创伤n挤压综合征n大面积烧伤n前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器 大手术、器官移植术等病因病因凝血功能异常！凝血功能异常！血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现为表现为微血栓微血栓形成；形成；再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低-表现为表现为出血。出血。二二、DICDIC的发病机制的发病机制DICDIC的发病的发病机制机制 外科，妇产科，肿瘤科。外科，妇产科，
6、肿瘤科。DICDIC的发病的发病机制机制原因：原因：感染、内毒素血症、缺氧、酸中毒等。感染、内毒素血症、缺氧、酸中毒等。大肠杆菌内毒素大肠杆菌内毒素5min血中出现脱落内皮细胞血中出现脱落内皮细胞24h内皮、血细胞变性内皮、血细胞变性DICDIC的发病的发病机制机制 DICDIC的发病的发病机制机制 DICDIC的发病的发病机制机制三、影响DIC发生发展的因素 第三节、DIC的分期和分型分期分期凝血状态凝血状态表现表现高凝期高凝期凝血酶增多，微血栓形凝血酶增多，微血栓形成成血液高凝状血液高凝状态态消耗型低凝消耗型低凝期期凝血因子，血小板因消凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激耗而减少；纤溶
7、系统激活活血液低凝血液低凝出血出血继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP形形成成出血明显出血明显一、DIC的分期分分 类类根据病情速度分类根据病情速度分类根据机体代偿分类根据机体代偿分类1、急性、急性 DIC2、亚急性、亚急性 DIC3、慢性、慢性 DIC1、失代偿型、失代偿型 DIC2、代偿型、代偿型 DIC3、过度代偿型、过度代偿型 DIC二、二、DIC的分型的分型各型各型DICDIC的特征的特征急性急性DICDIC：多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊水栓塞等，发多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊水栓塞等，发病急骤，病情
8、凶险，常在数小时到一、二天内发生，实验室检查病急骤，病情凶险，常在数小时到一、二天内发生，实验室检查明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明显。明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明显。亚急性亚急性 DICDIC：多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数日至几多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数日至几周内逐渐发病。周内逐渐发病。慢性慢性DICDIC：多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血，发病缓慢，病多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血，发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能
9、障碍。表现为器官功能障碍。失代偿型失代偿型 DICDIC：多见于重度、急性多见于重度、急性DIC，凝血因子和血小板消耗占优势，数，凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少。临床表现：出血、休克。量减少。临床表现：出血、休克。代偿型代偿型 DICDIC：多见于轻度多见于轻度DIC，凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微。临床表现不明显或轻微。过度代偿型过度代偿型 DICDIC：多见于慢性或恢复期多见于慢性或恢复期DIC，凝血因子和血小板生成增加，甚，凝血因子和血小板生成增加，甚至超过消耗，临床表现不明显。至超过消耗，临床表现不明显。第四节、D
10、IC的临床表现（一）出血出血的特出血的特点点1 1、不易用原发疾病来解释、不易用原发疾病来解释2 2、突发的、不同程度的多部位出血倾向：、突发的、不同程度的多部位出血倾向：皮肤、消化系统、泌尿生殖、牙龈、鼻等皮肤、消化系统、泌尿生殖、牙龈、鼻等3 3、常合并休克、栓塞、溶血等、常合并休克、栓塞、溶血等DICDIC的其他的其他表现表现4 4、常规止血药治疗效果欠佳、常规止血药治疗效果欠佳（二）休 克机机 制制1 1、微循环淤滞，回心血量减少、微循环淤滞，回心血量减少2 2、舒血管物质增多、舒血管物质增多3 3、心肌收缩力减弱、心肌收缩力减弱（三）多器官功能障碍MODSWaterhouse-Fri
11、derichsen syndrome华华-佛综合征佛综合征Sheehans syndrome席席-汉综合征汉综合征微血栓导致缺血性器官损伤微血栓导致缺血性器官损伤 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊纤维蛋白特殊染色）染色）（四）贫 血微血管病性溶血性贫血：微血管病性溶血性贫血：是微小血管病变引起红细胞破碎而发生的溶血性贫血综合征。其特征是：外周血涂片可见盔形、星形、新月形等形态各异的红细胞碎片，称为裂体细胞(schistocyte)裂体细胞脆性高，易发生溶血。贫血贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 DICD
12、IC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）机制：机制：1.RBC1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.2.缺氧、酸中毒、内毒素等引起红细缺氧、酸中毒、内毒素等引起红细胞变形能力下降，脆性增加。胞变形能力下降，脆性增加。3.3.微血栓形成后血流通道受阻微血栓形成后血流通道受阻RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）第五节第五节 DIC的诊断和实验室检查的诊断和实验室检查一、一、DIC的诊断的诊断1.1.存在易引起存在易引起DICDIC的基础疾
13、病的基础疾病2.2.有有DICDIC的特征性临床表现的特征性临床表现3.3.实验室检查结果实验室检查结果1、血小板的评价指标血小板的评价指标数量数量10010 4/L或进或进行性减少行性减少2、血浆凝血因子的评价指标血浆凝血因子的评价指标1）凝血酶原时间延长）凝血酶原时间延长2）纤维蛋白原含量）纤维蛋白原含量 1.5g/L或或进行性下降进行性下降二、二、DIC的实验室检查的实验室检查3、继发性纤溶亢进的指标、继发性纤溶亢进的指标纤溶酶原减少及活性降低纤溶酶原减少及活性降低FDPFDP增多，增多，3P3P实验阳性实验阳性D-D-二聚体水平上升二聚体水平上升纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白原纤维
14、蛋白原(Fbg)X（X）片段片段AB纤溶酶纤溶酶Y（Y）片段片段E（E）片段片段DD纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物(FgDP或或FDP)的形成过程的形成过程FgDP或或FDP“3P”试验试验D-二聚体检查二聚体检查oX、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合片段可妨碍纤维蛋白单体聚合oY，E片段有抗凝血酶作用片段有抗凝血酶作用oFDP能降低血小板功能能降低血小板功能“3P”试验试验即鱼精蛋白副凝试验即鱼精蛋白副凝试验原理：原理：X(X)-纤维蛋白单体复合物纤维蛋白单体复合物自行聚合而凝固自行聚合而凝固（plasma protamin paracoagulatio
15、n test,3P)意义意义:反映纤溶亢进反映纤溶亢进鱼精蛋白鱼精蛋白纤维蛋白单体纤维蛋白单体X(X)鱼精蛋白鱼精蛋白正常时正常时“3P”试验试验(-)DIC时时“3P”试验试验(+)D-二聚体检查二聚体检查D-D-二聚体二聚体(D-dimmer)(D-dimmer)是纤溶酶分解是纤溶酶分解纤维纤维蛋白蛋白(Fbn(Fbn)的产物的产物意义意义:反映继发性纤溶亢进反映继发性纤溶亢进DIC时时D-二聚体明显增高二聚体明显增高第六节、DIC防治的病理生理学基础DIC1.掌握：掌握：DIC的概念、发病原因和机制，影的概念、发病原因和机制，影响响DIC发生发展的因素（诱因），发生发展的因素（诱因），DIC时临时临床表现。床表现。2.熟悉：熟悉：DIC分型、发展过程和重要实验室分型、发展过程和重要实验室诊断指标。诊断指标。3.了解：正常凝血、抗凝血和纤溶系统功能；凝血了解：正常凝血、抗凝血和纤溶系统功能；凝血与抗凝血功能紊乱；与抗凝血功能紊乱；DIC防治原则。防治原则。填填 空空 题题 单单 选选 题题
