1、上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所（上海血液学研究所（200025）王鸿利王鸿利 产科出血，按临床出血原因，广义上可分为与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等；与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症(ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述。本症的发病概率约为12/1000例妊娠妇女。（一）诊断1、临床诊断、临床诊断 北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2010):只要血小板计数(BPC)正常值低限，无其他血
2、细胞异常，能排除其他原因所致血小板减少妊娠偶发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂综合征(APA)即可诊断。该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病。Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC50109/L，妊娠后又出现BPC或妊娠前无BPC史，妊娠后前3个月出现BPC，且进行性，诊断ITP的可能性大。2、鉴别诊断、鉴别诊断（1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT)妊娠前无BPC病史妊娠中、晚期出现BPC，无合并症BPC多在70100109/L(也可50109/L),但无出血倾向分娩后BPC快速恢复正常所娩新生儿BPC正常（2）与其他血小
3、板减少症的鉴别(见表1)鉴别疾病MAHABPC凝血障碍高血压肾脏病CNS病妊后发病期(月)ITP/16GT39先兆子痫 69HELLP 69Hus 产后TTP /36SLE/任何时间AFLP/69表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢神经系统病；HELLP：溶血-肝酶-BPC综合征；:可能；:轻度；:中度；:重度。3、实验室检查、实验室检查 重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和如何治疗。必要时检查血小板相关抗体(PAIg)和骨髓象等。（二）治疗1、
4、何时开始治疗、何时开始治疗 专家公识(2010)认为对BPC 30109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状，BPC 2030109/L，需要开始治疗。2、分娩时血小板的安全范围、分娩时血小板的安全范围 专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC75109/L，对于剖宫产BPC80109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50109/L。3、如何治疗、如何治疗 先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC75109/L，对于剖宫产BPC80109/L。美国血液学会(ASH)指南指出
5、，经阴道分娩，BPC低限为50109/L。对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公识(2010)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除术。BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗(抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但BPC10109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴道分娩时，主张治疗性血小板输注。4、分娩方式的选择、分娩方式的选择 由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本测定胎儿BPC。5、新生儿的评价和治
6、疗、新生儿的评价和治疗 患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后25d出现BPC,故建议测新生儿BPC。若BPC50109/L，排除颅内出血，可接受治疗。ASH指出若新生儿BPC20109/L或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症。血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的出血性疾病。vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口，我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为0.8:1.0。（一）诊断1、临
7、床表现、临床表现 以皮肤、粘膜出血难止为特征。皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血 女性月经过多，经期延长，分娩出血严重 手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重 内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血 严重者颅内出血。女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过多史占65%，流产出血占10%20%，分娩出血过多占15%18%，产后出血过多占20%25%，且有黄体破裂出血等。2、家族史、家族史 呈常染色体显性(型、2A型、2B型)/隐性遗传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族史。3、实验室检查、实验室检查 筛选试验：BT可(由于敏感性差，目前不作为筛选试验)，APTT ，RIPA(瑞斯托霉素诱导的血小板凝
8、集试验)，FPA-100(血小板功能分析仪)。诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因子)，vWF:Rco/vWF:Ag比值，F:C（凝血因子活性）。分型试验：vWF多聚体分析、vWFCB(vWF胶原结合试验)，F-B(vWF-F结合试验)，血小板内F测定，vWF基因(DNA)测序。4、诊断步骤、诊断步骤(见下图见下图)临床评估(病史、症状、体征)实验室检查勿需实验室检查初步试验(血Rt,APTT,PT,TT,Fg)单APTT做1:1混合血浆纠正诊断试验(vWF:Ag,vWF:Rco,vWFR:CO/vWF:Ag比值,F:C)确认其他原因(如
9、BPC,单一PT,TT,Fg异常)作相应的深入检查1项/多项异常无异常基本排除vWD分型试验重复诊断试验(vWF多聚体分析、vWFCB、F-B、血小板内F测定、vWF基因(DNA)测序)2B型vWD有BPC；排除F抑制物和LA抗凝物*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，20075、vWD的分类诊断的分类诊断vWD的分型和主要检测指标的诊断标准*分型vWFR:CO(IU/L)vWF:Ag(IU/L)F:C(IU/L)vWF:Rco/vWF:Ag比值1300300/N0.50.72A同上3002000/N 0.50.72B同上同上同上常 0.50.72M300同上同上 0.50.72N200300
10、30020000.50.733030(100)未用“低vWF”300500300500N0.50.7参考值5002000500200050020000.50.7注：300 IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为300500 IU/L;绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag 500 IU/L;指与参考值相比为降低。*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007。（二）治疗和预防1、一般预防措施、一般预防措施 防治出血和手术/创伤出血；外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗纤溶药；禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗血小板功能药物；口服避孕药(妇康片)5mg，3#/d，血止
11、后改为5mg/d1520d。2、对出血、对出血/手术处理手术处理对出血对出血/手术处理手术处理较微出血/小手术大出血/大手术DDAVP(静滴/鼻滴)首选(0.3g/kg,q1224h)对2、3型无效，对2B型禁忌。合并使用vWF浓缩剂(FP,FFP,冷沉淀等)vWF:Rco达300500 IU/L水平达5002000 IU/L水平F:C达300500 IU/L水平达5002000 IU/L水平抗纤溶药物可用可合并使用外用药物可用可合并使用3、月经过多和卵巢囊肿出血的处理、月经过多和卵巢囊肿出血的处理 对无妊娠要求的患者，首选口服避孕药/DDAVP对有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF
12、浓缩剂联用对刮宫术等手术患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用4、vWD妇女妊娠和分娩的处理妇女妊娠和分娩的处理 主要见于vWF:Rco和F:C500 IU/L的患者，采用：接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血分娩前使vWF:Rco和F:C水平达到500 IU/L分娩中vWF:Rco和F:C水平已达500 IU/L，可局麻分娩后维持vWF:Rco和F:C水平在产前水平1421d5、诺其、诺其(rFa制品制品)对一般止血失败、危机生命出血和创伤/手术出血急救时使用，3570g/kg次，静滴，q2h2次。产科是并发DIC的常见原因，据国外247例DIC的统计，产科占24.8%；国内统计占8
13、.6%20%；瑞金医院863例统计，产科占16.5%。（一）诊断1、病因诊断、病因诊断1.羊水栓塞 发病率：1例/0.83.0万产妇病死率：70%80%胎儿死亡率：50%2.前置胎盘 发生率：国内：0.24%1.57%国外：0.3%0.9%3.胎盘早剥 发病率：国内：0.46%2.1%国外：1%新生儿死亡率：国内：20%35%国外：15%4.妊娠高血压综合征（妊高征）发生率：国内9.4%，国外7%12%DIC并发率：50%5.宫内死胎滞留 DIC发生率：1%2%胎儿滞留时间5周者DIC发生率达35%50%6.妊娠/分娩感染：细菌、病毒、原虫7.流产：各种方法流产。2、临床诊断、临床诊断1.出血
14、 广泛、多部位的渗血占84%98%阴道出血为主，其次创面、注射针眼渗血。2.循环衰竭 不能用其他原因解释占42%84%多呈难治性休克，不能单用失血解释。3.微循环血栓栓塞 广泛、多脏器微血管血栓占70%80%呈广泛性多脏器功能衰竭，常见肺、肾、脑、心等。4.微血管病性溶血性贫血占10%20%黄疸、血红蛋白尿等。产科DIC的出血特点：1.急性起病，迅速发展，来势凶猛，病情急剧恶化，甚至来不及抢救即死亡。2.症状 阴道倾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多脏器功能衰竭。3.病因较易明显和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆转，预后较好。3、实验诊断、实验诊断简易实验，同时有下列3项以上异常
15、：PLT100109/L或进行性Fg20g/LPT缩短或延长3S/呈动态变化外周血破碎红细胞10%ESR10 g/ml 1 出血素质出血素质 4 血小板计数血小板计数100 109/L 1 肉眼血尿、黑粪、紫癜、肉眼血尿、黑粪、紫癜、牙龈黏膜出血、注射部位出血牙龈黏膜出血、注射部位出血 Fg15s 1 休克症状休克症状 红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESR）1 脉搏脉搏100/min 1 4mm/15min或或15mm/h诊断简易标准诊断简易标准（日本松田）：（日本松田）：PLT100109/LFg15sFDP10g/mLESR15mm/h（三）产科DIC的防治1.解除病因和诱因（高危因素）妊高
16、征：初产妇、孕妇年龄40岁、多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧张素基因T235阳性等。羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部钝器撞击等。前置胎盘：高龄产妇、经产妇（85%90%）、多产妇、吸烟、吸毒等胎盘早剥：高龄产妇、经产妇、吸烟、酗酒、吸毒、腹部创击、宫内压增高、外倒转术2.产科止血措施识别出血原因检查宫颈/阴道有无撕裂检查受孕残留物检查子宫张力：应用缩宫剂及早决定手术：子宫切除术复苏治疗：晶体/胶体液，以维持血容量3.3.治疗原则治疗原则高凝血期高凝血期消耗性消耗性低凝血期低凝血期继发性
17、继发性纤溶期纤溶期肝素肝素 替代替代 抗纤溶抗纤溶 对症处理对症处理 4.抗休克和抗感染治疗有效地抗休克-抗感染治疗，以解除细菌毒素和炎性细胞因子对机体的作用和影响。5.补充凝血因子首选新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（FFP），红细胞制品；次选凝血酶原复合物（PCC）、纤维蛋白原制品（Fg）、冷沉淀；酌情应用因子VIII浓缩剂（AHG）、重组人活化凝血因子VII制品（rFVIIa，诺其）等。临床有活动性出血，收缩压90mmHg，Hb60g/L为宜；若产科伴手术时，Hb80g/L。临床上有活动性出血，PLT50 109/L（尤其50 109/L；若产科伴手术时，PLT 75109/L。抗凝血酶
18、（AT）血浆水平80%即可。纤维蛋白原制品：当血浆Fg水平 1.251.5g/L。PCC：含FII、FVII、FIX、FX。当PT延长至17s或血浆凝血因子VII:C水平25%，可使用PCC，使PT25%即可。冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因子，通常在有活动性出血伴Fg1.0g/L或FVIII:C25%时使用。每次使用810个单位（200ml血液为一个单位）或1个单位/6kg。新的制品活化蛋白C（APC）制品：600mg/d，可获良效TFPI制品和 TM制品：进入II期/III期临床试用.抗凝治疗 首选LMWH，其选普通肝素（uFH）。主张根据病因不同选用小剂量。LMWH预防
19、：12.5u/kg次，每12h一次，皮下注射治疗：25u/kg+5%glucose250ml，持续静滴uFH预防：2550mg/次，每12h一次，皮下注射治疗：2025u/kgh，持续滴注抗凝治疗实验监测预防剂量的LMWH勿需监测。治疗剂量的LMWH/uFH主张监测APTT用于uFH治疗，维持在对照值的1.52.0倍；uFH浓度测定：维持在0.20.4IU/mlLMWH治疗，用抗活化因子X测定维持在0.30.7IU/ml。7.抗纤溶治疗不主张单用抗纤溶剂，使用需有客观纤溶亢进的证据。常需合并肝素下应用于继发性纤溶期。特别在休克、少尿、肾功能衰竭时慎用/禁用。氨基己酸 46g+N.S.500ml，静滴氨己环酸 0.5g+葡萄糖液，静滴抑肽酶 812万U+葡萄糖液，静滴8.MSOF治疗原则抢救措施 固定抢救人员及措施，保证措施落实、执行。维持心/肺、肝/肾等功能，保证氧/营养，控制休克/出血等。不断监测和调整病因治疗 抗炎处理，抗生素，手术处理，创伤处理。（八）预防1.产前检查2.正确的产科处理3.适时终止妊娠4.严格手术操作5.预防感染6.避免促凝药物谢谢，请指导！
