1、慢性下腰痛的诊断及治疗策略慢性下腰痛的诊断及治疗策略 疼痛疼痛 IASP Pain Terminology.In Merskey H&Bogduk N eds.Classification of Chronic Pain,Second Edition,;IASP Task Force on Taxonomy.IASP Press,Seattle 1994:209-14.定义定义?下腰痛(Low back pain，LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛?LBP是一种症状而不是疾病，多发生于腰骶区 下腰痛的病理解剖和分类?下腰痛很难给予准确的病理解剖诊断?症状和影像学结果
2、之间的关系很弱?非特异性术语如腰肌扭伤、劳损或腰椎退行性疾病等经常被用于诊断?劳损和扭伤绝没有解剖学或组织学基础?特发性下腰痛 下腰痛可能解剖结构来源下腰痛可能解剖结构来源?下腰痛可能起源于多个脊柱结构，包括韧带、小关节、椎体骨膜、椎旁肌肉和筋膜、血管、纤维环和脊神经根?最常见的是肌肉韧带损伤和与年纪相关的椎间盘和小关节退变?其他包括腰椎管狭窄和腰椎间盘突出 下腰痛的分类下腰痛的分类II II 脊椎源性腰痛 神经源性疼痛 内脏源性下腰痛 血管源性下腰痛 不同年龄组下腰痛的好发疾病不同年龄组下腰痛的好发疾病 婴幼儿和青少年婴幼儿和青少年：怀疑感染和肿瘤的可能性 年轻人和中年人年轻人和中年人：椎间
3、盘较早退变或者 神经根 脊柱关节病 椎间盘突出，压迫脊髓神经根 椎骨 脊髓 神经根 正常椎间盘 中老年人中老年人：椎间盘退变最常见 下腰痛的流行病学下腰痛的流行病学 下腰痛在工业社会是一种高发的症状：美国患者就医的第五大病因1，第二大常见症状2 超过1/4的患者在过去的三个月内经历过下腰痛，55%的患者在过去的一年内经历过下腰痛3 下列事实证实下腰痛是严重的社会问题：在美国，自1997年-2007年间下腰痛导致的直接及间接经济损失达8410亿美元4 因下腰痛失去工作能力所造成的损失达740亿至2800亿美元4 1.Hart LG,Deyo RA,Cherkin DC.Spine(Phila P
4、a 1976).1995;20:11-9.2.Deyo RA,Mirza SK,Martin BI.Spine.2006;31:2724-7.3.Lawrence RC,Felson DT,Helmick CG,et al.Arthritis Rheum 2008;58:26 35.4.Dagenais S,Caro J,Haldeman S.Spine J 2008;8:8 20.全球腰背痛发病率随全球腰背痛发病率随年龄年龄增长急剧上升增长急剧上升 WHO公布的全球腰背痛流行病学数据表明，该病在男女两性人群中均呈现发病率与年龄的相关关系；年龄越大，患病率越高，60岁以上老年人口患病率达到最高
5、峰，平均达到 6%以上；各年龄组男性发病率明显高于女性 男性 北美 欧洲发展中国家 太平洋西岸国家 女性 北美 欧洲发展中国家 太平洋西岸国家 患病率/10,000 年龄组 Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646 年龄组 脊柱相关疾病老年患者的危险因素脊柱相关疾病老年患者的危险因素?心血管风险?胃肠道风险?跌倒风险?骨质疏松?膝髋足退行性疾病?神经退行性变，焦虑/抑郁 老化相关的脊柱退行性变 心理 症状性症状性 腰椎管狭窄腰椎管狭窄 骨质疏松 神经病理性疼痛 神经系统退化 心血管和/或 膝、髋 胃肠道共病 骨关节炎 病史病史?
6、是某一系统性疾病引起疼痛？?有社会或心里问题加重或延长疼痛？?有神经损害需要外科干预？?病史中要分析引起腰椎严重疾病如肿瘤、感染、炎症性疾病或神经压迫的可能预兆因素。?包括发热，体重突然减轻，年纪超过50岁，以前有癌症病史，免疫抑制(包括长期应用类固醇)，吸毒，症状逐步上移，持续疼痛且通过平卧不能减轻，马尾综合症等 病史病史?疼痛放射到大腿后方直至小腿和足部且在L5或S1皮节分布区坐骨神经痛?如果腰痛者小于40岁，有晨僵，活动时减轻，疼痛超过3月强直性脊柱炎或赖特综合症?腰痛伴假性间歇性跛行，也可有麻木或无力腰椎管狭窄症?下肢发凉血管源性间歇性跛行 物理检查物理检查?脊柱活动?有无压痛，有无肌
7、痉挛?双下肢的神经学检查 肌力、感觉、腱反射 足拇趾背伸肌力减弱和足背感觉减退或异常提示 L5神 经根病变；跟腱反射减弱、跖屈肌力减弱和足外侧感 觉减退或异常提示 S1神经根病。坐骨神经痛直腿抬高试验。小于 60为阳性 影像学检查影像学检查 X X线片线片 X线片的表现和腰痛症状之间的相关性很小，且不能显示椎间盘突出 X线片不能显示早期脊柱的肿瘤或感染 X线检查可排除骨质异常 CT CT对累及骨的损伤(如骨折、小关节骨关节病或椎间盘退行性改变)更为敏感 MRI MRI对感染、转移瘤和少见的神经肿瘤更为敏感 下腰痛的治疗下腰痛的治疗 开放手术 通道下 固定融合 内窥镜技术 介入治疗 疾病特异性治
8、疗 射频技术射频技术 胶原酶技术胶原酶技术 切吸技术切吸技术 激光技术激光技术 臭氧技术臭氧技术 下腰痛的治疗下腰痛的治疗 疼痛治疗 A.非药物治疗?急性期短期制动?见下页 B.药物治疗 C.神经阻滞 下腰痛的非药物治疗下腰痛的非药物治疗 腰背痛 推拿 锻炼疗法 针灸 非药物治疗 瑜伽 认知行为疗法 急性?4周 亚急性或慢性（?4周）渐进式放松 多学科康复训练 Annals of Internal Medicine Volume.2007.478-491.下腰痛的药物治疗下腰痛的药物治疗 下腰痛 对乙酰氨基酚 NSAIDs 药物治疗 肌松药 抗抑郁药(TCA)苯二氮卓类 曲马多、阿片类 急性?
9、4周 亚急性或慢性（?4周）Annals of Internal Medicine Volume.2007.478-491.下腰痛的药物治疗现状下腰痛的药物治疗现状?药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段 80%的早期下腰痛患者在最初治疗阶段服药时间超过1年1 超过1/3的患者服用过2种或2种以上药物1 下腰痛最常用的药物包括：NSAIDs，肌松药，阿片类镇痛药1-4 最常用的下腰痛OTC药物：APAP、APA与某些NSAIDs药物5?每种治疗药物都有独特的利益/风险平衡1?同一类药物的利益/风险比差异也很大1?慢性下腰痛最常用的药物组合:NSAIDs+阿片类;阿片类
10、+肌松药6 1.Cherkin DC,Wheeler KJ,Barlow W,Deyo RA.Medication use for low back pain in primary care.Spine.1998;23:607-14.PMID:9530793.2.Bernstein E,Carey TS,Garrett JM.The use of muscle relaxant medications in acute low back pain.Spine.2004;29:1346-51.PMID:15187636 3.Luo X,Pietrobon R,Curtis LH,Hey LA.P
11、rescription of nonsteroidal antiinflammatory drugs and muscle relaxants for back pain in the United States.Spine.2004;29:E531-7.PMID:15564901 4.Luo X,Pietrobon R,Hey L.Patterns and trends in opioid use among individuals with back pain in the United States.Spine.2004;29:884-90;discussion 891.PMID:150
12、82989 5.Medications for Acute and Chronic Low Back Pain:A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline.Ann Intern Med.2007;147:505-514.6.The Burden of Chronic Low Back Pain.SPINE Volume 37,Number 11,pp E668E677 20112011墨西哥下腰痛治疗临床指南墨西哥
13、下腰痛治疗临床指南 强调强调,当对乙酰氨基酚镇痛效果当对乙酰氨基酚镇痛效果不足的时，不足的时，NSAIDs或者或者COX-2选择性抑制剂应选择性抑制剂应与质子泵抑制与质子泵抑制剂短时间（剂短时间（5-7天）同用天）同用，并，并尽尽可能减小剂量可能减小剂量 根据美国疼痛协会推荐，小组根据美国疼痛协会推荐，小组一致同意，对慢性下腰痛疼痛一致同意，对慢性下腰痛疼痛的治疗，的治疗，阿片类药物阿片类药物使用应该使用应该遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛原则，并三阶梯止痛原则，并作作为疼痛影响生活的预备治疗方为疼痛影响生活的预备治疗方案案 Uria Guevara-L pez.et al.Cir Cir 20
14、11;79:264-279 20 丁丙诺啡透皮贴剂可有效治疗慢性下腰痛 Plosker G L,et al.Drugs 2011:71(18):2491-2509 丁丙诺啡透皮贴剂在下腰痛患者中应用 Gorden A et al.Clin Ther,2010,32(5):844-60 22 试验目的和设计试验目的和设计?一项随机、双盲、安慰剂对比、交叉对照试验?研究对象是慢性下腰痛伴有中到重度疼痛的成年人?评价7天一贴的丁丙诺啡透皮贴剂的疗效及安全性 Gorden A et al.Clin Ther,2010,32(5):844-60 23 试验终点?主要终点 无标记100mm视觉评分?疼痛强
15、度 5点评分法?次要终点?疼痛和睡眠调查问卷（疼痛对睡眠的影响）?PDI（疼痛相关的障碍）?QBPDS（功能障碍）?SF-36（整体健康状况）?4点分类评分（治疗有效性和优越性）?SOWS（患者阿片依赖后戒断症状和迹象）?恶心、呕吐的每日视觉评分（不良反应）试验结果 疼痛强度 评价工具评价工具 基线基线 60.9(15.4)2.6(0.5)BTDS 45.3 21.3 1.9 0.7 安慰剂组安慰剂组 53.1 24.3 2.2 0.8 P值值 0.022*0.044*无标记100mm视觉评分（mm）5点评分法 ITT分析 评价工具评价工具 基线基线 BTDS 安慰剂组安慰剂组 P值值 无标记
16、100mm视觉评分（mm）5点评分法 60.9(15.4)2.6(0.5)44.6 21.4 2.0 0.7 52.4 24.0 2.2 0.8 0.005*0.016*注：ITT（intent-to-treat)治疗意向分析主要是用来支持主要试验终点和治疗有效度结果 试验结果疼痛强度降低百分率 评价工具评价工具 BTDS 25.6%23.9%P值值 0.001 0.001 安慰剂组安慰剂组 12.9%15.1%P值值 0.018 0.001 无标记100mm视觉评分（%）5点评分法（%）ITT分析 评价工具评价工具 评分（%）BTDS 25.4%22.5%P值值 0.001 0.001 安慰
17、剂组安慰剂组 12.0%13.3%P值值 0.011 0.001 无标记100mm视觉5点评分法（%）试验结果疼痛和睡眠调查问卷?与基线评分相比，BTDS组在8项指标中，明显改善了7项?与安慰剂组相比，BTDS组在8项指标中，明显改善了3项 试验结果治疗有效性和偏爱1 治疗有效性 评价工具评价工具 评价人评价人 BTDS 1.8 1.1 1.8 1.0 安慰剂组安慰剂组 1.0 1.1 1.0 1.1 P值值 0.016*0.013*4点分类评估 患者 研究者 通过试验方案患者和研究者对治疗的评价通过试验方案患者和研究者对治疗的评价 中中效效或或高高效效人人数数百百分分率率 64.60%62.50%37.50%35.40%BTDS 安慰剂组 患者 研究者 试验结果治疗有效性和偏爱2 符合方案患者和研究者对药物的偏爱符合方案患者和研究者对药物的偏爱 66.0%人人数数百百分分比比 60.0%28.0%12.0%研究者 BTDS 安慰剂组 一样 24.0%10.0%患者 符合方案患者和研究者对两种方案的偏爱符合方案患者和研究者对两种方案的偏爱 试验结果不良反应?BTDS组总体不良反应高于安慰剂组，P=0.003 两组在恶心、头昏、呕吐、嗜睡和口渴上存在差异
