1、NOACs在房颤射频消融术患者中的应用 目录u房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求u房颤消融患者围术期抗凝治疗策略u房颤消融患者长期抗凝治疗策略我国房颤患者射频消融治疗逐年增加1.中国继续医学教育.2011；11：13-17.自1998年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图中可以看出2002年以前病例数较少，2003-2006年病例数突飞猛进，2007年后病例数稳步增长，从1998年的11例增加至2010年的4253例。45004000050010001500200025003000350019981999200620052004200320022001200
2、02007200820102009例数年份11例4 253例例数较少显著增长稳步增长射频消融术后血栓形成/栓塞风险更高1.心房颤动：目前的认识和治疗建议一2010.中华心律失常学杂志.2010；14：3282.经导管消融心房颤动中国专家共识中华心律失常学杂志，2008，12：2483.心脑血管病防治.2012，12(3)：173-1774.Europace.2012 Apr;14(4):528-606射频消融术 术中左心房血栓脱落 气体栓塞 消融所致的焦痂脱落栓塞风险损伤内膜，激活凝血系统并活化血小板血栓形成风险射频消融术对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治
3、疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗血栓形成/栓塞心脏穿孔、压塞肺静脉狭窄房性心动过速等适应证/优势并发症/不良反应l推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗指南与共识推荐导管消融患者应进行抗凝治疗l根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝治疗l推荐导管消融患者进行连续抗凝治疗2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识2012ESC房颤管理指南1.Eur Heart J.2012 Nov;33(21):2719-47.2.Europace.2012 Apr;14(4):528-606导管消融患者围术期的抗凝治疗策略如房颤持
4、续时间48h或不详，需抗凝达标至少3周窦律或房颤持续时间48h，考虑行经食道超声排除心房内血栓，可不抗凝房间隔穿刺前后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持ACT在300-400s 推荐低分子肝素和华法林桥接治疗；直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂可作为替代治疗抗凝至少2个月，随后是否继续应尊重患者意愿并根据卒中危险决定停止抗凝前需行持续心电图监测排除无症状性房颤/房扑/房速 术前 术中拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右)CHA2DS2-VASc 2 分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似
5、乎是合理的1.Eur Heart J.2012 Nov;33(21):2719-47.2.Europace.2012 Apr;14(4):528-606术后调查研究显示：仅40%的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗402040051015202530354045OAC抗血小板治疗未进行任何抗栓治疗患者比例(%)一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入71个中心，各消融治疗中位数为330次，其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占40%1.Gregory Y.H.Lip,et al.Europace(2012)14,741744OAC：口服抗凝药物小结我国房颤患者射频消融治疗逐年增加射频消融术后卒中风险
6、显著增加指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进行抗凝治疗研究显示，房颤导管消融患者围术期抗凝治疗不足目录u房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求u房颤消融患者围术期抗凝治疗策略u房颤消融患者长期抗凝治疗策略华法林新型口服抗凝药物抗凝药物第一组，使用普通8mm导管消融手术时，术前3天中断华法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至术前12小时，术前静脉注射15000U肝素，术后肝素桥接华法林至INR2.0；第二组，使用3.5mm开放式灌注导管手术，围术期抗凝方案同第一组；第三组，使用3.5mm开放式灌注导管手术时不中断华法林房颤导管消融围术期持续华法林抗凝治疗的获益高，风险低1.10.9000.20.
7、40.60.811.2第一组第二组第三组事件发生率(%)1.Di Biase L,et al.Circulation,2010,121(23):2550-2556.第三组与第一、第二组比较，P0.05第三组与第一、第二组比较，P0.05所有患者导管消融持续华法林抗凝达标4周荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期持续华法林显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血纳入9个研究的27402例患者，6400例房颤消融患者继续使用华法林抗凝(简称：CW组)，围术期中断华法林的患者使用肝素(DW组)1.Santangeli P,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.201
8、2 Apr;5(2):302-11.0.060.9400.10.20.30.40.50.60.70.80.91CW组DW组血栓栓塞事件OR=0.10(0.05，0.23)P0.0010.554.51.2518.602468101214161820大出血轻微出血CW组DW组事件发生率(%)出血事件发生率(%)OR=0.67(0.31，1.43)P=0.30OR=0.38(0.21，0.71)P=0.001单中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林导管消融围术期出血及心血管事件发生率相当985012345678910第一组第二组第三组出血事件发生率(%)该研究共纳入375例行导管消融的房颤患者，围术期分别
9、接受利伐沙班+依诺肝素(n=54）、华法林+依诺肝素抗凝治疗(n=156)及持续华法林治疗(n=128)第一组利伐沙班治疗至术前2天，依诺肝素桥接至手术前一晚，术后6小时充分止血时给予一个剂量的依诺肝素，第二天重启利伐沙班；第二组华法林治疗至术前3-4天，依诺肝素桥接方案同第一组；第三组围术期不中断华法林治疗1.Gadiyaram,et al.Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ablation000
10、.60.60.70.700.10.20.30.40.50.60.70.8心血管意外事件心包填塞第一组第二组第三组心血管事件发生率(%)1.97.62.58.9012345678910大出血轻微出血利伐沙班华法林多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林导管消融围术期血栓栓塞及出血事件发生率相当0.60.600.10.20.30.40.50.60.7利伐沙班华法林TIA事件发生率(%)P=1.0该研究共纳入314例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班(n=157)或华法林抗凝治疗(n=157)利伐沙班治疗至手术当天，术后充分止血后6小时重启利伐沙班，围术期不中断华法林治疗，收集术后30天内终点事
11、件1.D.R.Lakkireddy,et al.Uninterrupted Rivaroxaban vs.Warfarin for Periprocedural Anticoagulantion During Atrial Fibrillation Ablation:A Multicenter ExperienceTIA：短暂性脑缺血发作P=0.682P=1.0出血事件发生率(%)VENTURE AF 研究设计17 天305 天利伐沙班 20 mg odN=248计划行TEE或ICEa充分抗凝b抗凝不充分c1:11:1导管消融R124导管消融利伐沙班 20 mg odVKA(INR 2.03.
12、0)VKA(INR 2.03.0)利伐沙班 20 mg odVKA(INR 2.03.0)治疗结束利伐沙班 20 mg odVKA(INR 2.03.0)至少3周305 天R124入组人群:2013年2月-2014年9月对来自5个国家37家中心的248例患者进行随机分组(ITT人群)，244例患者至少接受一次研究药物治疗(安全性人群)，221例患者进行导管消融手术(符合方案人群)静脉注射肝素使ACT达到 300400 sec(目标 300325 sec)a通过TEE或ICE确诊存在心源性血栓b随机前3周记录抗凝充分c手术前4-5周随机接受研究药物治疗的患者请参考幻灯标准的所有注意事项细节1.N
13、accarelli GV et al,J Interv Card Electrophysiol 2014;41:1071162.Cappato R et al,Eur Heart J.2015 May 14.pii:ehv177.VENTURE-AF研究是一项随机、开放性、多中心、平行对照IIIb期研究，旨在评估持续利伐沙班或VKA抗凝治疗用于房颤消融患者的安全性结果是否一致早期消融延迟消融入选标准IN排除标准OUTVENTURE AF入排标准1.Naccarelli GV et al,J Interv Card Electrophysiol 2014;41:1071162.Cappato R
14、 et al,Eur Heart J.2015 May 14.pii:ehv177.计划行导管消融的NVAF患者 既往阵发性(持续时间1周)或持续性(1周持续时间48h或持续时间不明确的房颤患者，比较利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)与剂量调整的华法林(目标INR2.0-3.0)用于复律患者的疗效及安全性X-VERT研究终点主要疗效终点：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的复合终点次要疗效终点：非全身性栓塞和卒中的复合终点卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的复合终点及各组分疗效终点安全性终点主要安全性终点：大出血次要安
15、全性终点：所有出血事件1.Riccardo Cappato,et al.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.两组患者基线特征比较总体情况早期电复律组延迟电复律组利伐沙班(n=1002)VKA(n=502)利伐沙班(n=585)VKA(n=287)利伐沙班(n=417)VKA(n=215)肌酐清除率，n(%)30mL/min0 1(0.2)0001(0.5)30-50mL/min68(6.8)30(6.0)50(8.5)17(5.9)18(4.3)13(6.0)50-80mL/min310(30.9)176(35.1)174(2
16、9.7)114(39.7)136(32.6)62(28.8)80mL/min616(61.5)289(57.6)355(60.7)152(53.0)261(62.6)137(63.7)房颤类型,%初次诊断238(23.8)106(21.1)104(17.8)52(18.1)134(32.1)54(25.1)阵发性172(17.2)114(22.7)124(21.2)85(29.6)48(11.5)29(13.5)持续性560(55.9)251(50.0)339(57.9)135(47.0)221(53.0)116(54.0)长期持续性30(3.0)26(5.2)17(2.9)12(4.2)13
17、(3.1)14(6.5)CHADS2评分,%0239(23.9)105(20.9)119(20.3)52(18.1)120(28.8)53(24.7)1381(38.0)203(40.4)235(40.2)118(41.1)146(35.0)85(39.5)2382(38.1)194(38.6)231(39.5)117(40.8)151(36.2)77(35.8)CHA2DS2-VASc 评分,n(%)0(或1,若仅是女性)147(14.7)65(12.9)67(11.5)31(10.8)80(19.2)34(15.8)1(除女性以外的因素)215(21.5)118(23.5)128(21.9
18、)66(23.0)87(20.9)52(24.2)2640(63.9)319(63.5)390(66.7)190(66.2)250(60.0)129(60.0)1.Riccardo Cappato,et al.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.利伐沙班大出血发生率与华法林相当0.610.800.40.81.2利伐沙班VKARR=0.76 95%CI：0.21-2.67大 出 血 发 生 率(%)安全性人群分析1.Riccardo Cappato,et al.European Heart Journal doi:10.1093
19、/eurheartj/ehu367.意向性人群分析，利伐沙班用于复律的疗效与华法林相当0.511.0200.40.81.2利伐沙班VKARR=0.50 95%CI：0.15-1.73主 要 疗 效 终 点 发 生 率(%)改良意向性人群分析1.Riccardo Cappato,et al.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.X-VeRT:服药到转复的时间*利伐沙班抗凝充分：复律前连续3周实际服药量应服药量的80%；华法林抗凝充分：复律前连续3周INR控制在2.0-3.0之间。早期复律目标时间范围指：随机化后1-5天内开始复律；
20、延迟复律目标时间范围指：随机化后21-25天内开始复律。Patients(%)Delayed cardioversion 77.036.3020406080100RivaroxabanVKAp0.001Cappato R et al.Eur Heart J 2014:doi:10.1093/eurheartj/ehu367心脏复律的中位时间Days 020406080100EarlyDelayedp=0.628p0.001 RivaroxabanVKA22 days30 days患者在目标时间范围内复律的比例*结 论III期临床研究证实NOACs与华法林用于房颤复律患者疗效和安全性相当X-VE
21、RT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的大型前瞻性研究，结果证实：利伐沙班用于复律患者的安全性和疗效与华法林相当目录u房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求u房颤消融患者围术期抗凝治疗策略u房颤消融患者长期抗凝治疗策略所有患者房颤消融术后用华法林或Xa因子抑制剂至少2 个月术后2个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而非房颤复发与否或房颤类型对于CHADS2评分2的患者不推荐术后停止抗凝治疗房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐方案卒中高危患者导管消融术后应进行长期抗凝治疗1.Eur Heart J.2012 Nov;33(2
22、1):2719-47.2.心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177.与导管消融术后抗凝3-6个月相比，长期使用OAC增加出血风险房颤导管消融术后如无复发即可停用OAC，同时似乎可减少长期OAC带来的出血风险术后3-6个月停用OAC(N=2692)3-6个月后继续使用OAC(N=663)PCHADS22的患者比例13%37%0.0001随访时间28个月24个月-缺血性卒中 n(%)2(0.07)3(0.45)0.06大出血 n(%)1(0.04)13(2)P75 岁等卒中高危因素的患者，停用OAC后卒中风险较高由于缺乏样本量较大的前瞻性随机对照试验，房颤导管消融术后停用OAC仍显得证
23、据不足卒中高危患者术后长期抗凝治疗的考虑因素导管消融术后早期和晚期房颤复发常见导管消融术后常见无症状房颤房颤导管消融可导致左房功能受损，增加血栓形成风险目前，无大型随机、前瞻性研究证实导管消融术后停止抗凝治疗的安全性直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂较华法林简便1.Europace.2012 Apr;14(4):528-6062012 HRS/EHRA/ECASXa因子抑制剂是消融术后华法林的替代抗凝策略2012 HRS/EHRA/ECASXa因子抑制剂射频消融的患者卒中风险高共识推荐Xa因子抑制剂1.Europace.2012 Apr;14(4):528-606总结射频消融术后卒中风险显著增加，抗凝治疗可显著降低卒中风险NOACs可替代华法林用于房颤导管消融围术期及长期抗凝治疗指南推荐：导管消融患者围术期应进行抗凝治疗指南推荐：射频消融术后2个月再次评估患者卒中风险决定是否进行长期抗凝治疗谢 谢!
