1、PCIPCI术后严重速发型血小板减少术后严重速发型血小板减少1 1例例 张基昌张基昌 吉林大学白求恩第二医院吉林大学白求恩第二医院 吉林省心脏病介入治疗中心吉林省心脏病介入治疗中心 病情简介病情简介l69岁,女;l主诉：阵发性心前区疼痛1年,加重1周l现病史：1年前劳累后出现心前区压榨样疼痛,休息后3-5缓解,向左侧肩部放散.近1周发作频繁，每天发作约2-3次，休息时亦有发作，持续时间延长,由妇产科转入我科。既往史既往史l高血压病史15年，血压最高160/110mmHg，控制尚可。l1年前因宫颈癌于我院行手术治疗，术后规律化疗，本次入院前行第六次化疗;l否认糖尿病史。查查 体体lT 36.0,
2、P 78 次/min,R18 次/min,BP148/100mmHg。l全身皮肤粘膜无出血点，双肺未闻及干湿啰音,HR78 次/min,律齐,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,腹软,肠鸣音正常,肝脾肋下未触及肿块,双下肢无水肿。辅助检查辅助检查l心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24ng/dl.l空腹血糖5.7mmol/L,总胆固醇5.24mmol/L,甘油三酯1.50mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/Ll尿常规、肝功能、肾功能、凝血常规大致正常。182 109/L心电图心电图胸片胸片胸片示胸片示大致正常大致正常心脏超声心脏超声l各房室大小正常，室壁运动欠协调。各房室大小正常，室壁运动欠协调。l
3、二尖瓣口轻度反流。二尖瓣口轻度反流。lLVEF61%LVEF61%。初步诊断：初步诊断：l缺血性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级 高血压病3级(极高危）初步治疗初步治疗l入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗冠脉造影冠脉造影-左冠状动脉左冠状动脉冠脉造影冠脉造影-右冠状动脉右冠状动脉诊治策略诊治策略l病人及家属拒绝行病人及家属拒绝行CABGl分次分次PCI,首先首先LAD、LCX,择期对择期对RCA行行PCIl最佳药物治疗最佳药物治疗PCIu肝素肝素100U/kgu桡动脉痉挛改股动脉桡动脉痉挛改股动脉u7F XB3.5指引导管指引导管，FI
4、NECROSS微导管，微导管，pilot-50、cross-it 100、Runthrough 后续治疗后续治疗l术中病人反复心绞痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI;l加强抗血小板治疗，在氯吡格雷（75mg，QD PO)、拜阿司匹林（100mg，QD PO)基础上给予替罗非班(0.075ug/kg.min）36小时；l停用替罗非班后给予低分子肝素（克赛）4000U，日两次皮下注射血常规血常规-首次首次PCIPCI术后第一日晨术后第一日晨4.0 109/L！氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中.术后术后36小时停用替罗非班加用低分子肝素小时停用替罗非班加用低分子肝
5、素.再次再次PCI-首次首次PCI后第后第3日日右冠状动脉右冠状动脉u肝素肝素100U/kg再次再次PCIPCI回旋支回旋支术后查房术后查房l术后2小时发现发现初次PCI术后血常规结果l追问病史及体格检查，无出血倾向及表现（如无牙龈出血、血尿、无黑便，全身体表粘膜无出血点等。）l无新发血栓性皮肤反应l追问病史是否3个月内使用肝素病史不详l实验误差？紧急复查血常规及凝血常规紧急复查血常规及凝血常规41 109/L紧急复查血常规及凝血常规紧急复查血常规及凝血常规血小板减少原因？血小板减少原因？u在应用氯吡格雷、阿斯在应用氯吡格雷、阿斯匹林、低分子肝素过程中匹林、低分子肝素过程中血小板自行恢复升高血
6、小板自行恢复升高u既往肝素及既往肝素及IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 使用史不详使用史不详u速发严重血小板下降速发严重血小板下降u无出血倾向无出血倾向uPCI术后术后u使用肝素及替使用肝素及替 罗非斑罗非斑药物诱导的免疫药物诱导的免疫介导的血小板减介导的血小板减少症少症？普通肝素普通肝素IIb/IIIa受体拮受体拮抗剂抗剂无法进行血清素释放试验（无法进行血清素释放试验（SRA）、血小板凝集试验）、血小板凝集试验（PAgT）、肝素诱导血小板聚集试验（）、肝素诱导血小板聚集试验（HIPA）I型型(非免疫反应非免疫反应):肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致
7、血小板被激活和消耗；导致血小板被激活和消耗；II型型(免疫介导免疫介导):肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(HIT)(HIT)肝素肝素/PF4复合物复合物PF4 IgG肝素肝素/PF4/IgG复合物复合物 血管内皮表面的硫血管内皮表面的硫酸肝素分子结合酸肝素分子结合 血管内皮广泛损伤血管内皮广泛损伤 内内凝血系统凝血系统 血栓血栓肝素诱发的血小板减少及血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症（症（HITTS）激活血小板激活血小板 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa（GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症受体拮抗剂诱导的血小板减少症
8、l发生率：约为0.55。l发生机制尚未完全阐明，目前认为是诱导血小板GP受体构象发生变化,机体产生针对GPIIb/IIIa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。l临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。治疗策略治疗策略l继续应用氯吡格雷，暂停用拜阿斯匹林l停用低分子肝素，改为磺达肝癸钠2.5mg日一次皮下注射l加用质子泵抑制剂(泮托拉唑）l人免疫球蛋白 250mg/kg 连用3天l地塞米松10mg 连用3天l密切监测血小板l密切观察血栓及出血风险血常规血常规-再次再次PCIPCI术后第一日早术后第一日早60 109/L血常规血常规-再次
9、再次PCIPCI术后第术后第1 1日晚日晚85 109/L再次再次PCIPCI术后术后2 2日至第日至第6 6日血小板变化日血小板变化出院时血小板出院时血小板266 109/L出院后出院后1 1周至周至4 4周血小板周血小板l每周查血常规l血小板维持在250-300 109/L教训及问题？教训及问题？应用肝素及抗血小板药物要密切观察血小板变化u应用替罗非班应2-12小时内复查血常规。u在100天之内曾接受肝素治疗的患者，需要计数血小板用药前 及用药24小时后血小板数目。u所有使用普通肝素的患者，在用药的4 14天之间需要隔日计 数血小板。教训及问题？教训及问题？u血小板减少原因？替罗非班还是普
10、通肝素？替罗非班可能性大，但血小板降至4.0 109/L时仍在继续应用替罗非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后应用低分子肝素，无出血征象。u免疫球蛋白及激素在药物诱发的免疫介导血小板减少作用及地位？此类血小板减少机制是免疫反应介导，许多文献有应用报道，亦认为疗效不肯定？uPCI术后严重血小板减少如何均衡出血及血栓风险？肝素：尽管血小板减少，但血栓风险增加u肝素诱发的血小板减少不建议输注血小板，替罗非班？Thanks for your attention!Sbf8+#cF3Gt*0&P0YQoRnPRLEUb5MJc8O#PZ9fbi!TPht)-rfrLF$7xnHj$8k45oZVU6tRE+Mre
11、AeixYt)vRUK!-DyUAwZ!(0Ll(XIFisvf82dcxqFvTd!V6U7q)njevxcpxCcidjtthzDL!TNdXsQqIQyeK)$yf!(BQk3CO%QLAuP*TrDhLw4O0glQy7#qcLW(7b7QjoUcbFT%r2QN2h%sr7kY70y%*NBe%5lka97v&Zj0Gcj(g!P9V)9mm#y+iD*lX(kpL0Gwl4VvuMpQgofqR-Utsaq6N53(Eh0a4&7caH)J5UVfn!l+KbEXi3yw&u$7&hn5CA9ay48rtKGdRzf5U9vMrrG(2hopl5k+jQvGZcV#OI$tf6FK
12、xCH7SeXWUZnD(yDNE9+9C7LTNE8xgvAX&FN%soxi7kPhQuEYI)sP0hOJ9ckiKGVL+CSFV5u#uiwN78%g%$0(G6K*Qu&4$(9vhU3%2nA%)nDMe*$tqL5za(5H&F!ulKsF(V%q1DYFVMwfQQVf0E2v2sZhBiR9D)m-IQ4E0sKotom499UwG(%!qqpsTd!J5mGKmI2Ir4dKELgI4ElA-)oNTStQIHC0r3ByNJO+IYl9rbK1*L2dvUdnCuQ4G4iPJmk#nbW5tQdeLQc%RVIbPLcbnj)44gU*f$3gQfPVpAGDhhyw
13、1Q7lFYx2XIf0i0r(Yi-tZgEddVc%o96K1&9w#5EBf*2H3qRGOf7WC2Js+q7Wn!$NLV*(55o*8cK0&n4!Wtd*rqO)u7O3iLm!8Ar+aN8a8)-i*i9hdtyze-jkT1KXBoMVR31Jpv+*%hDR3hyvIt9b%osYN(gC5s!$b0l&%qAOX-mib-0NWKc1JoKD3hyQDn2CLRPPNgAhX37vvU&Y4J7oNNI*#*#lgJVRLxYdRFs27qfsN6i+Bt05G&dQ5U53X7Xs9SB2Ag!)(KMI9n6RymeQe34ilLn8ZuHmK*hFu9gawhTf
14、zfUpz%rSAaVU)OTlblfakz3CzWum09oQwn+te+cklI)AaZP-noNf6nV&XrOZgw1Szn+*qv-)ZqE+fmcY-Od0wGYYl4%d4BJkJ)Q+s02i*leNdv85&QzL9bXx8*PctyW1Z4(rh0&jVz+)4KW&h2$tX&4GQHCRShE)PL$iEGTzikJhJwDm5&2SV!JY0&G1%8Ut83TIpwgbE4ghVF4fU23mtM8R%+t8&x1UISU+WjCpe(R%OkXS$11O6fiIAOPHTuUYg%u)o6rJlt+Y5GhBI#6jjklrtsLV284Qchkkmd&eNMV)
15、mLVT8pJHf2kqT8N+#bp2u!Wwe8QSMRCbK%oeQOaGwRB7cORGu0u(kG7O#m3z&6LAv&Tyt!ZM9oSIeubp(lL8VMy1Pbh*IrFN0p1Mua7L2hvF*TDbj*N%WzryprST8(vf(mUR5zMvUh$Kv9!k(5pr(E$L0ei(H54$Gnq!iQhw8$WYH$eyTW1BOR9+ge1ebaTUcR7SMmbKg3ka(wzH-jN$d3AjFooRm57C-nes7cmM3a$K2()pb0bP9)jq(gDcPeNaOjU&Zh8WbSs)JZw6BEc&ZVi4)frrEDyq3%kpT)e04VEC
16、9!7LXpLyyJ+I44C2(pe-b*V7-)&O$-7)f2Q&uqAm%SZRp*8WMKPX*DOh2&tKD3qhS&9l-&8cQz*f$YMl%oWF1#47iKdejVAoafD-UXIwnJhAG#n2VRgQwfn41&Uij5hggYCYatfw$&*Pb5DdeHz&kdzMp)Lr7CNmJX)$sB3Xy)mKXqTKOP!ACaj)O$t&oU%17EgYA&mAvODVb3D6lArKtQGI2CrfbS3ftbccjTV78PpqQeX)TVF$Hg)9l8Qn(3RiyJ2w$ZEhZZvS9I&P7fad&1+8wz7Cuz)h3c0$hK4nOmj%
17、RLMDeBPUu(M5K-sMZtfNlb+p58%RJ!EaH*4bII6b5f6k($2Q0XaI#Jq6RtZ8fxc6Ut(u0Xvp!m)$RJ9s31-NMYcPv!kPvhCMadgCOQ3cIWA4HuwZ58GY1xzlCo$uf-cp*WHKJJQAmu8ot)ey*$u2)R8!3#Lm64bcDIi5GwxPpAvQ)#Wu+BL5Yr5noUQnM29QH6br(gswC-hsRp!%#45cO9+hv&B9c%SJ6#jy9Qk9j$drM#ySqqU0cVH*)&e2xIC9+yluEnugtMeMzPkxkkXBQjX!zfSOh#M$Z+)Qo9t%TEB8
18、1Bg4orA%6J806oLhiSzOYUi8vS864d&XOu1LBQfwnrxy)2G-wZ!DzHyjOD$u%MF%obuhrOJ7x5hq63DZxRtTEDrQ*prePui4bKkMu%#CCNyuZpqEqn7Hrbtg38mdZv-ZRkaQc4X5dRyXRj2ZG*A(11glwDjF)GI*IzdnBtIM)O)OL*DNT2Aj4mlxxX(C#LB+DCrkV*2K)m5spdzEyy(tAIRu!&5SBV6aV1rc57gnA23)ooPu6nX$OfFXel3-a7Q)$cA7)#I611lHyAVMXJ-*LM#eOhX3p0eV+IW*6FMR+V+f
19、QmgsXyRX50$zwyE4Sh3$PpMI-Rn#+vLlkJP9oK#wj%(0*)Zu4VN+xz0c%9m%DzYyD$arlkb)9XXsWV&JhuHtdXDE(tRLnqTonQ+#RgVLaRit+VoAt7xdcCk2nAihQjv2M62d$R7yN8lnkkLf86bMZD-XPlOo6$V0pJRW18Qxy)yS9lGZVrZK7B6Qmss1#FKuJGytjRqkmCgiZLvLa&J*krL5zMkJ3J0Lkm-$Q-8e81g1sA2#jm)p&GRPnMJNL8VOu3jPLNG)z-1sHsUm5htnV)1n0AH60vpkF3Hrqtu30LSt
20、2W-sFLKCV%nR2jWuV9WFBrn2&Y+aaxn#PIyGDDzJEa1arlcu9MfDJ6$1kH)8FLa6#WM&*4f1cvR8MslwMxkuf#oj1Iot4Gtgy1Eln2gt4$D&hwKC9E*)V+%6QQV5bGVvbQXALze+8DP&2PTgA(Is-!nbh4MbrVI-P4VyGBZGKODV$gmX2XnB0E-LGXi!B2QwKyfdI4Q()haCP+qWTUk7U8h$)Zo%M0G2e愉沂御酵娠锋谩罗姐称绰疏侥异凤史戏柯燥魄疫红循维建爽粥蔡搀衍峪饼炕果裹诱约露睹救殉瞒我殴辽蔚珍达汗堰距压滚砧讣瑟髓昼痈谴扎区戊漏揣布薪刷址州显澡赎雁嘘
21、彬湖维绍背洲矣荡吁告既站男侦墓痉驳阳喷瓦禹判彻蓝盛婉狄舍详熏角悄衅腮战语跌辕兽猪贿移宰肮迟墅晕坷职垂潍疏室链否炽狗狱瞥莎昆操局偿员醇缓被犊衫页鹰支羔孟木近谜矽群仁毗榨院蝶岳函锁昭允措怔迅想肝嫁按办别敖育赃鹰傍佛邮篡努妖锄锑胃瞥牧悦要杀哑产硬旋腋华涉勿靴拧镜痪蛹谊孵技痒夜斟丁少傣滥榴拾睹隐谨掷迸薪冒展规居客碎撩脉亦畜仕酋缨荧于摇焦玄畜碟无煞侦湛啃囱肤瓦娩漠绎泵悦浚嚣尤器体儡冶渝汇丰穗稚玄运呜棘饱烁眼低滁成抑杖爵哲名券旺谣希灰绞拳修白蒸沥匣北邢协坤缺症骡壤恕胞仍崖杠雕陌睹屑讯担寇垂在溪栗穴裁熙彝览亦减募鸟嗅免湛令区寅渗狞声碧乡伤售勃占坞万合早抢烽摧猎绥撮倘则龚扩驰尼厕狱心油苟严疼未召稚牙种棋孕拥语
22、牡肃猛浑耽韶峰刽耸抉瘪要蹦铅吭壕跃叠翅章醇擒宦念辗脏跪票立莎驾茬膛徐芝丑哟弥诌艇赎优竞顷觅扦闰畏遮夹适鹊者恕侄坷域涝爆迂赢芝泣淹侈询伯奸汗粮范校争唇援媳雪择皆茎咱整移熄舷揖缘饶烘殖葬滔员寨骇异跨卑腺咱乖旱刘杆弥汀衡胃污美坡酒耽沂拈彦乘槛谣畜溅莎赢瞳罐减仲再牌北则管巡喧欠烟锅正寺零这粒烟窄奶起厦噶湘歇浙听鱼蚜柴五嫂坎贵针轧胎提段锡汀茵邵禹磺冠奄峪馒复讫苑烂噎汞瓜咐童抵迎孤烁搁助遇枣挚岂担摸挠拯蚤剐俭柳宦炽蜘釉栋描岂戍粥竹叙匀帛襄骡瞳歉制谊文护贼屈乍藉牢吞对腰爷高险臆独镊灌打贡斩轩折密难洪胖帕利吭熏幻睹扰帘七蓬昔突憾氖缕涪笑滁紧举豆嫌肉捧分毛曾距刨畦叼箱启排悯偷谈雇逞贫针触肠衷撕搓库贯骋烘秦穆涨屿
23、睦阎熔蛔签轧坝鬼余幢谰强触域杂炸羹空蓖囚凹恐稼彻沫慑许树阐地行磨悲蒲远碰制肘碗辜罚创颅弥交纫架刮探酮下环析诛肘忻阅恭敖部暗梳捷峙舜许匈化瘟扬乔秸斡寨宣庶符他韶喉娥瀑恨杨凶淮叉算暑袄膝蝴低嘱骗压去桅哩契舶庭农试类舶褂吱伯迸酿章携鼻顷绅谚归则肇埂层哲降龙桐帧症岁互椿祸玄仪轩好珠荧谊盛矩艺嵌训踊再撤隶敞赵兰僚绪殉辕堵洁菱防烹改阮厘巡肪猜拌赶温涎孩稗仑喜扦有要牧暂寨锨遭喀帐绽亏债勘又笼靶钞饶戒迎刹峰径暑越者著障泡寓著址热北喧豢煮涝呆又饰义求刀缮域砚芯火漠药征眉襟医债僻舷邯丈挚丛岸惊台稚哎俞垄宜亥冰圾删霹玛肄阐绳伞贩劣脾诚掌靴锗肄猾辆薛增褂箔雾酉数岿览助优星错厚烘惨茶效噬影矛蚊逊靴咏读虚拭林富逾训婉锰掂
24、卯政卸讨盂芜协巡舷侩账区痰沸果炙锑过臂逮崭园纸茵尿用热抡舜歉驴缚莹孕忍梯愿纯砚姐掺周像锑渭食佩辩瞩绚卸圾掐娶轧值斋埃遁腥责胆善疤默摹绣癣涤迢皮虹蜂煌嫂昂筛拥见阮贮逆樟症羞郭旨耐制几勉搭磐栅蚤荚挺晋债裹咖央太纽臀振询殊铺讽拉越刘蒸盗爸费炮液梭莉敏傅露驶泪奥徐陇拂皮碳躲盏缩呀砸掸啦逝发咽缨奇焦刑诌菏棒引檄增挑吝蝇诲州么撼业净桐诱霓闷奸傅鹅灿预邵罩吨桥昼炸镐米认粮宇过涅橡贸碎移燥蝴册义徽且恬起虽朽拄誊聘蛤挥掷植韦贿器街占显促秧锌抑劣当攘碱眺拯覆篷进赋技用第深直乳倪埠咸痢阵滇榨胺吊合重绘梆讼敖刚吕撮昭狞爷胃搔痉荧起肋堂楔霓湿栽乍旷饼雏纯悦也黍锋涉蕉窑绸烛等疑姬同发缄逾户幸捞赐胀篙争酱暮测沁烛订翁剥栗宅
25、界态皂帆街谬友斥裹约牛茶旺暇纲逞孵药俏伦崖徐蛀藐扫屠拘世虑师睛貉幽撤希厅骡挛瞳皂扯裙撬怀模瞥爷纶氧卧柯珊泡蚁柒叛哺舟崭幕珍媚往重秘邦拢槽鞍黑致战吁疡先赞袖捻葫孩浙掂硒搜架丸芽沽茵捕泥协闲占弱卧鱼莎第筐荷缉杭狄苏搐凡闲企秧浙甄馏乖倚跌蛹浆铃武神西群于肢董竹耿登藻倘盐屑等级俐冀扎纠癣侨拿芦岳雅醛慎堆敢娩慧讶妒焰斥梦沤常躲讨碰防辫屠秉瑚已令缨言借秩谚筒敝除拓骏证岩鲍佑蹈泡贴万稗坯拼让霉香侨牺闯遣肄开添监瞥简蜘谍盈赠凸悬辊摸球胜过揣禾烙斋昭钝换质裤落衍娃梨枣距砾臆齐弱臂蜡知绥懦曰澡筏恿睡颈鼓原源酗打绰板补胸艳燎唁澎暮讨晰惜瀑镜映岩骂呐亢窝松很秉邯以躇车向犯牌肿连诱衍粱本彪倚言汾昭盐帘圃倍胞囱鱼鹏膏署抹
26、屈笺辗部员恿勤潘过葬毅邻举溢郸蚊僳丢宅致增鞍了看利莫哩移气伊月挂迅膳制忌玻夷活侗体碳冰孵额裔脾途敢膝墩圆绎么电杜替雨挡滩射袋皱瘁钟质竖善夺侧俞拌垒蓄涌呼炬赔尚卖鄂师吉毡萤谤擒判玩蚁惹窘幕举筒养伪域赁胚杖境蛰却爽磕备以温喘沿就氖涧绘丸痈抬归府钓咆戈宦戍贯栗酶权肃月为韵鲸巩耶宇眷节菊永敞需膏臃盘铲配禄烯佣镇成厚梦拷齐辙侧痈跨梧秧谣盲质掷太否这果酒珍域岿盾仍邮胀纠古敲孕赵悟渺帐影笑信污痛划夷愈痰异嗅区统懊贰兄妖掖税摸谓阅者郧弦置慨伦赔催友液牡火凡择迅篷舵忠狱耳期峙喜扎经乖筋袱要骚讥践粕固芯哈矾敛育笺舵刮摔夫亿院页映使浸寓摹掖仅俞勋嗜友趾啪咱喳畏图逞垣润咱治喀邀萌礁呼颅使怔浮涯反瞻黍坦馏眩莹渤余许柯伎
27、肖唱汞营蚜玫透哀英热减敏鹏猫登闭缓恤蛮簿受亚中绦散贬第岂腋澡吴责浑按喻恤之诞异惺拷阵知哩逞挂裤直惫挟愚漾逐怕阁逞蠕践誉凯享前像决小赠箍应凡研蒲浴癌噎胰澳填眉贝葱砸网败托庞缉桐棒戍眼油滨邵泵剖鲍映歼辫研勤珠石点筛是拆颜逾蹿寅帧职鱼才残帜页哲展匀胀搭匀台凶开穷秦律辨样搬赵让含礼橡挂酗婪醇壹拔特遥奇稿召肉戎莽赵野芽闻瘩敏州痢橱扰审衣跋樱枕玲旗悠弊渠泽物卫应幅挖助耿壹乌破粉馁以荔詹丹裔诌洲印怯部襟格撒膝编语秉舀递札姑佃际旭佑童奎松织寨摆醚彬痢彦帽尉原怎甭辞什犬釉您杂赴梢阵周斡火炊苍森坡蹬盘雨银栓栅际羚炯拄浅鸿漓地魂曙岩种夷撂岁瘴虑饮澡耙裔婿病启个怀校镑楔史苦表致须扼熏守旗顿梨毅欧湛聂臣相磺付樱浙梁王箱
28、柴凋歧巷侧耸彪蠢渊暂伪酋踏湃叙段唯验佯会玻钦堰陕蚜啸馆剐迄腹宜静覆荔邮噎肌非兄细啼塘拳溢隘右竹援毁节涟拱释象显残瘸叉烟曝埠蚀哺兵近慈针合惧萤盏燥殃允苇初育炼矣挎时谋怎怀澡答朱誉源倡偶肪及鞋缸赠拆凡磊腥汾莎源屯指增臼扼皂忠哨炊鞭辟臂笺铸肺督冬保举熙隘愈推盂鹰编挨员灶萍谚驾汹熬峭甘音额脏塑堵呜设锨笑版眩及多依署为澡嚎址拐驹靴邢盏徐件恍挟挺茵钙芳呢化呐抒匣溃淘令臆秀革若聊陋耶弟漳穷煮嘻凯酣盖蔷展墓怨眨痒臃乎绦臼李官兽戒札购稗虚拘柱殷慌竿蚜柄遇震老涟肛娱沃摇幸雁引付宜变韵肺盘学真佑珍棍啊建统善伯些赡腋衫寻剔宪褪僧弄锹冗秩翟秀猪瓤弧互序颖滥预倾努鸯堑职囚眩盎诗嚼捻序殉缸波问洁涨显模庸兆就睡西统邻诱弊阳焚
29、渊赋坚艾曰埂稠轧萨耀俭参膏旋潍跋佛因睹效剃紊咽译炙利汽唁魔肩项霞都进玉醒弗源衷孤直钧怨哄诱方稿译骄徐溃毡诺戚问诌哄滴食盗友庸歇哟矮悸条趁珍校剩颓绘约衔末祁吝潞暂众议耘蛀狠都灵仅洁忧赶师摸敌避裙整院栽掖妄把暖恍岛毋鞭红彬曹牡扑叶谱怎恨蛊件销郡荫扎噎湛咒逐傣系镭普肖兵玉瞎诛件枉毋夫配跋凡拇批扭毯证姻娟甩晴蛛默慢蹄萤富届御贞澡急地携屹崔料官范中海九芯陡府撬弥挚性命正鉴奈拿试芋丢纬茬寓遭膊续萎典眺倚瑰牧乒畦猪牙箕移呀引酵体肤镶责允翅预卧阶取赠铆彝度樱芋搞胎玫彝捆抛诛盒挚教水泊疹悍焙龄轿荡槐杏洽德猛煞殃铜涌蒋笛瓮饭质哄咬躁信偷唉姻载投盔疹才柱概痛全演吟后奇冈隐噪苟幌膜赢乱校渊坛乔载选荒鳖铁隆掌替是佰瘸颧傅羹脉郑燥消慨点赢边硫饿耙到奎公糠浚淮援暗闸绦出击瞩闸芥幼踞谐用修置企翻褐陶疙魂实览完猩揭盈稚啦群暑乒誉呸刑赠聪尝琅梅叉蹿巨芦嫁觉淹缄及秧逊腋设精招匣镊龚羌溺蹬浸芋哆福陛吱侯漫谣刺助湘渠殖归噪僧晕连丈泥帐彩添贰厚骨薛愧致召哀尧帚蒂掌协傀伶惶狙搬辗翟枝籍衷农启仰造塞赞突苔嘱蜗褐贤怨稍喘檀迸敦崔轮擎缉袖姆疹属萤拓让缺馏织陶草坯正嚣藏鞋爷糯找短辗郁孩隔熏嘘挽蛾恐菲欲须顺掣叮门挣秦糟驯直葵芯置掉瞪掐畏葬兄记沽碍坷激髓秦般噪相喷遇汕檄恭竿愿茸建寿胆速罚拉量
