1、抑郁症的药物治疗抑郁症的药物治疗北京大学第三医院药剂科北京大学第三医院药剂科刘芳刘芳Email：liufang8-Tel:82265740内容内容 概述概述 抑郁症抑郁症病因和发病机理病因和发病机理 抑郁症抑郁症临床表现和诊断临床表现和诊断 抑郁症治疗抑郁症治疗 抗抑郁药抗抑郁药“心中的忧郁心中的忧郁像只黑狗，一像只黑狗，一有机会就咬住有机会就咬住我不放我不放”流行病学流行病学 抑郁抑郁症症的终生患病率为的终生患病率为5.2%16.2%女性患病率高于男性女性患病率高于男性Blamd RC.Epidemiology of affective disorder:a reviewJ.Can J Ps
2、ychiatry,1997,42:367-377.WHO全球疾病负担全球疾病负担 基于世界卫生组织及其成员国的数据 提供135种疾病相关的过早死亡，残疾和健康状况恶化数据。www.who.orgNeuropsychiatric disorders cause one third of YLDYLD:Years Lost with Disability 全球疾病负担和精神疾病全球疾病负担和精神疾病 精神神经疾病占疾病总负担的精神神经疾病占疾病总负担的10.4%10.4%抑郁症占抑郁症占残疾校正生命年（残疾校正生命年（DALYDALY）减少的减少的4.2%4.2%抑郁症加自杀，则占抑郁症加自杀，则
3、占5.9%5.9%，列第，列第2 2位位一般认为一般认为DALYDALY 1 1的疾病为危害严重疾病的疾病为危害严重疾病The global burden of disease:2004 update 全球疾病负担和精神疾病全球疾病负担和精神疾病前前2020位位全球疾病负担全球疾病负担中有中有5 5项为精神疾病项为精神疾病 抑郁症抑郁症 自杀（伤）自杀（伤）双相情感疾病双相情感疾病 精神分裂症精神分裂症 酒酒/药依赖药依赖 抑郁抑郁17.317.3 精神病精神病6.86.8 自杀（伤）自杀（伤）15.915.9 药物依赖药物依赖4.84.8 痴呆痴呆 12.712.7 其它其它 16.4 16
4、.4 酒依赖酒依赖 12.112.1 癫痫癫痫 9.3 9.3全球精神神经疾病负担全球精神神经疾病负担构成比（构成比（%）中国中国精神疾病精神疾病的情况的情况 中国疾控中心精神卫生中心中国疾控中心精神卫生中心2009年初提年初提供的数据显示，我国各类精神疾病患者供的数据显示，我国各类精神疾病患者人数在人数在1亿人以上，但公众对精神疾病的亿人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足知晓率不足5成，就诊率更低。成，就诊率更低。中国的疾病负担中国的疾病负担 精神疾患在我国疾病总负担的排名中居精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患
5、。恶性肿瘤等疾患。各类精神问题约占疾病总负担的各类精神问题约占疾病总负担的1/5，即，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的失的1/5，预计到，预计到2020年，这个比率将上年，这个比率将上升至升至1/4。中国流行病学中国流行病学 1982年年12地区抑郁发作终生患病率地区抑郁发作终生患病率0.262/1000 1993年年7地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为0.104/1000和和0.208/1000 1999年上海某城区终生患病率为年上海某城区终生患病率为0.67%2001年成都地区年成都地区55周岁及以上人
6、群中抑郁症总患病率为周岁及以上人群中抑郁症总患病率为2.62%,其中男性其中男性1.6%,女性女性3.54%2003年江西省抑郁症总患病率为年江西省抑郁症总患病率为1.15%2003年北京市患病率为年北京市患病率为3.31，终生患病率，终生患病率6.87（对比：美国（对比：美国20世纪世纪90年代流行病学划区调查的重型抑年代流行病学划区调查的重型抑郁症年患病率为郁症年患病率为10%）我国抑郁症的经济负担研究我国抑郁症的经济负担研究 采用上海、北京、长沙、苏州、成都采用上海、北京、长沙、苏州、成都5个个城市城市8个精神专科医院个精神专科医院505例病人作为经例病人作为经济负担研究对象济负担研究对
7、象,其中其中80%为门诊病人为门诊病人,20%为住院病人。为住院病人。结果：直接经济负担是结果：直接经济负担是141亿元人民币亿元人民币,间间接负担是接负担是481亿元人民币亿元人民币,总的经济负担为总的经济负担为622亿元人民币亿元人民币,仅次于美国。仅次于美国。HuTW.The economic burden of depression and remi bursement policy in the AsiaPacific region J.AustralasPsychiatry,2004,12(Suppl):11.-抑郁症抑郁症的的识别率识别率低。低。大多数精神病人，未予合适大多数精神
8、病人，未予合适治疗治疗-目前，分裂症目前，分裂症治疗治疗比例最高，亦仅比例最高，亦仅30%30%-抑郁症抑郁症、双相疾病、惊恐障碍，、双相疾病、惊恐障碍，治疗治疗比例仅比例仅10%10%-强迫症、酒依赖、痴呆、自杀强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/伤的伤的治疗治疗/干预率干预率 中国精神疾病中国精神疾病需求和治疗现状需求和治疗现状 疾疾减少减少 增加增加 传染病传染病 慢性病慢性病 营养病营养病 老年病老年病 产期疾病产期疾病 精神疾病精神疾病全球疾病负担研究的启示（全球疾病负担研究的启示（1 1）精神疾病诊疗：精神疾病诊疗：从重精神病向从重精神病向抑郁症抑郁症等等转移转移从专科诊疗向从专科诊疗向社
9、区卫生服务社区卫生服务转移转移从单科诊疗向从单科诊疗向多科服务多科服务转移转移全球疾病负担研究的启示（全球疾病负担研究的启示（2 2）世界卫生组织下发的宣传提纲指出，本世界卫生组织下发的宣传提纲指出，本次活动的主要目标是：降低精神疾病次活动的主要目标是：降低精神疾病(精精神障碍神障碍)的未治率。换言之，就是要的未治率。换言之，就是要消除偏见，提高精神疾病的治疗率；消除偏见，提高精神疾病的治疗率；勇于关爱，让多数精神疾病患者得到勇于关爱，让多数精神疾病患者得到合适的治疗和更多的回归社会机会。合适的治疗和更多的回归社会机会。2001年世界卫生日主题年世界卫生日主题精神卫生精神卫生世界精神卫生日主题
10、世界精神卫生日主题2001年年 行动起来，促进精神健康行动起来，促进精神健康2002年年 精神创伤和暴力对儿童的影响精神创伤和暴力对儿童的影响2003年年 抑郁影响每个人抑郁影响每个人 2004年年 儿童、青少年精神健康：快乐心情，健康行为儿童、青少年精神健康：快乐心情，健康行为2005年年 身心健康、幸福一生身心健康、幸福一生 2006年年 健身健心，你我同行健身健心，你我同行 2007年年 健康睡眠与和谐社会健康睡眠与和谐社会 2008年年 同享奥运精神同享奥运精神,共促身心健康共促身心健康 2009年年 行动起来，促进精神健康行动起来，促进精神健康2010沟通理解关爱，心理和谐健康沟通理
11、解关爱，心理和谐健康 发病机理发病机理希波克拉底希波克拉底(HippocarateHippocarate,约公元前约公元前460460377377年年):论人的本性论人的本性 人体有四种体液：血液、粘液、黄人体有四种体液：血液、粘液、黄胆汁胆汁、黑、黑胆汁胆汁。这四种体液的组合，形成了人体的特质这四种体液的组合，形成了人体的特质.胆汁质（黄胆汁占优势）胆汁质（黄胆汁占优势）多血质（血液占优势）多血质（血液占优势）粘液质（粘液占优势）粘液质（粘液占优势）抑郁质（黑胆汁占优势）抑郁质（黑胆汁占优势）发病机理发病机理 单胺假说单胺假说去甲肾上腺素和去甲肾上腺素和/或或5-5-羟色胺突触浓度降低羟色胺
12、突触浓度降低导致抑郁导致抑郁去甲肾上腺素浓度升高，而去甲肾上腺素浓度升高，而5-5-羟色胺突触羟色胺突触浓度降低导致躁狂浓度降低导致躁狂证据：利舍平导致抑郁证据：利舍平导致抑郁发病机理发病机理 对单胺假说的质疑对单胺假说的质疑 抗抑郁药在刚摄入后即可阻滞神经递质再摄抗抑郁药在刚摄入后即可阻滞神经递质再摄取，但疗效出现需数周；取，但疗效出现需数周；抑郁患者突触递质浓度不一定总是低的；抑郁患者突触递质浓度不一定总是低的；有些抗抑郁药通过其他机制起作用，并未造有些抗抑郁药通过其他机制起作用，并未造成突触神经递质浓度相对增高。成突触神经递质浓度相对增高。发病机理发病机理调节紊乱假说（目前观点）调节紊乱
13、假说（目前观点）神经递质系统调节失衡神经递质系统调节失衡去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT）：）：与抑郁症的抑郁心境、焦虑不与抑郁症的抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关 多巴胺多巴胺(DA)乙酰胆碱乙酰胆碱(Ach)神经肽神经肽(neuropeptide)-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)受体功能紊乱受体功能紊乱发病机理发病机理其他：其他：神经肽神经肽 P物质物质(SP)神经肽神经肽Y(NPY)内分泌系统内分泌系统 甲状腺功能
14、低下甲状腺功能低下 淋巴细胞类固醇抵抗淋巴细胞类固醇抵抗 垂体垂体-肾上腺素轴功能亢进肾上腺素轴功能亢进 神经营养因子神经营养因子发病原因发病原因 原发原发 继发继发 应激或负性生活事件应激或负性生活事件 躯体疾病躯体疾病 药物药物导致抑郁的躯体疾病导致抑郁的躯体疾病 中枢神经系统中枢神经系统 心血管系统心血管系统 内分泌系统内分泌系统 妇科妇科 其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等导致抑郁的药物导致抑郁的药物 心血管药物心血管药物-阻滞剂阻滞剂 可乐定可乐定 甲基多巴甲基多巴 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 利舍平利舍平 中枢神经系统药物中枢神经系统药物 巴比妥类巴比妥类
15、苯二氮卓类苯二氮卓类 水合氯醛水合氯醛 乙醇乙醇 苯妥英苯妥英导致抑郁的药物导致抑郁的药物 激素类药物激素类药物促蛋白合成类固醇促蛋白合成类固醇皮质醇激素皮质醇激素雌激素雌激素黄体酮黄体酮他莫昔芬他莫昔芬 其他其他 吲哚美辛吲哚美辛 干扰素干扰素 异维异维A酸酸 甲氟喹甲氟喹 麻醉剂麻醉剂诊断标准诊断标准目前常用的抑郁症的诊断标准有以下三种目前常用的抑郁症的诊断标准有以下三种:中国精神障碍分类与诊断标准第三版（中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）有关抑郁障碍的分类及诊断标准有关抑郁障碍的分类及诊断标准 国际疾病分类第十版（国际疾病分类第十版（ICD-10）有关抑郁障碍有关抑郁障碍分
16、类及诊断标准分类及诊断标准 美国精神病协会精神障碍诊断统计手册美国精神病协会精神障碍诊断统计手册第四第四版（版（DSMIV）的抑郁诊断标准及严重程度的抑郁诊断标准及严重程度判断判断CCMD-3抑郁障碍的分类抑郁障碍的分类及诊断标准及诊断标准症状标准症状标准严重标准严重标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。病程标准病程标准 符合症状标准和严重标准，至少持续符合症状标准和严重标准，至少持续2周。周。可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁符合分
17、裂症的症状诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作至少发作至少2周。周。排除标准排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。致抑郁。CCMD-3症状标准症状标准以心境低落为主要特征且持续至少以心境低落为主要特征且持续至少2周，周，此期间至少有下述此期间至少有下述症状中的四项。症状中的四项。丧失兴趣、无愉快感；丧失兴趣、无愉快感；精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；自我评价低，或自责，或有愧疚感；自我评价低，或自责，或有愧疚感；联想困难，或自觉思考能力下降；联想困难，或自觉思考能力下降；
18、反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为 睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多 食欲降低，或体重明显减轻食欲降低，或体重明显减轻 性欲减退性欲减退 DSM的抑郁症诊断标准的抑郁症诊断标准、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。的五个以上。抑郁的情绪持续抑郁的情绪持续2周以上。周以上。对所有的活动缺乏兴趣。对所有的活动缺乏兴趣。食欲不振、厌食或体重降低。食欲不振、厌食或体重降低。失眠、早醒，早醒是突出的特点。失眠、早醒，早醒是突出的特点。精神性激越或迟滞。精神性激越或迟
19、滞。疲乏或缺乏力量。疲乏或缺乏力量。性动力缺乏。性动力缺乏。注意力不集中。注意力不集中。经常出现死亡的想法经常出现死亡的想法意念、行为。意念、行为。DSM的抑郁症诊断标准的抑郁症诊断标准、排除双向燥郁。、排除双向燥郁。、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响。影响。、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低）。低）。、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失、上述症状不能仅仅由丧
20、失亲友来解释。（如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损等等）36抑郁治疗原则（一）抑郁治疗原则（一）诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合理用药；理用药；剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依
21、从性至最少，以提高服药依从性;小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）；周）；如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用周才能换用MAOIs，其它其它SSRIs需停药需停药2周。周。MAOIs停用停用2周后才能换用周后才能换用SSRIs。37抑郁治疗原则（二）抑郁治疗原则（二）尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可尽可能单一用药，足
22、量、足疗程治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以考虑二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以上抗抑郁药。上抗抑郁药。治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合。的不良反应及对策，争取他们的主动配合。根据心理根据心理-社会社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。以心理治疗，可望取得更佳效果。积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依
23、赖。积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依赖。抑郁症的治疗抑郁症的治疗 心理治疗心理治疗 对于轻中度抑郁对于轻中度抑郁 和药物治疗疗效相似和药物治疗疗效相似 患者更容易接受患者更容易接受 对于重度抑郁对于重度抑郁 疗效不及抗抑郁药疗效不及抗抑郁药 起效慢起效慢理想抗抑郁药的特点理想抗抑郁药的特点 对大多数抑郁症患者都有效对大多数抑郁症患者都有效 起效迅速起效迅速 使用安全，即使超量也不会中毒致死使用安全，即使超量也不会中毒致死 不良反应极少不良反应极少 几乎没有药物相互作用几乎没有药物相互作用 半衰期适中半衰期适中 急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发急性期治疗有效，而又能长期应用，预防
24、复发抗抑郁药分类抗抑郁药分类 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂MAOI Monoamine oxydase inhibitor 三环类三环类 TCAs Tricyclic antidepressants 四环类四环类 Tetracyclic antidepressants 选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 SSRI selective serotonin reuptake inhibitor 5-HT和和NE双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂SNRI serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors 肾上腺素能和特异性肾上腺素能和特异性5-HT
25、能抗抑郁药能抗抑郁药(NaSSA)抗抑郁药抗抑郁药分类分类分类分类药名药名剂量剂量mg/dmg/d排泄排泄T T1/21/2单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂MAOIMAOI肼类肼类异丙肼异丙肼(IproniazidIproniazid)5050150150 非肼类非肼类尼亚酰胺尼亚酰胺(NialamideNialamide)7575150150 新型可逆类新型可逆类吗氯贝胺吗氯贝胺(MaclobemideMaclobemide)1501503003001 13 3h h三环类三环类TCAsTCAs咪嗪类咪嗪类丙咪嗪丙咪嗪(ImipramineImipramine)505020020018-34
26、18-34h h氯米帕明氯米帕明ChlorimipramineChlorimipramine5050250250 替林类替林类阿米替林阿米替林(AmltriptylineAmltriptyline)505025025016163636h h四环类四环类马普替林马普替林(MapmtilineMapmtiline)505015015043-543-5lhlh米安舍林米安舍林(MianserinMianserin)3030606010101717h h新型抗抑郁药新型抗抑郁药选择性选择性5-5-HTHT再再摄 取 抑 制 剂摄 取 抑 制 剂SSRISSRI氟西汀氟西汀(FluoxetineFluo
27、xetine)202040407070h h帕罗西汀帕罗西汀(ParoxetineParoxetine)202050502424h h舍曲林舍曲林(SertralineSertraline)50501001003636h h5-5-HTHT和和NENE双重双重再摄取抑制剂再摄取抑制剂 SNRISNRI西酞普兰西酞普兰(CitalopramCitalopram)202040403333h h氟伏沙明氟伏沙明(fluvoxaminefluvoxamine)505020020013132222h h万拉法辛万拉法辛(VenlafaxineVenlafaxine)50501001004.94.9h h
28、抗抑郁药的作用机理抗抑郁药的作用机理单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOI)MAOI)分为不可逆性分为不可逆性MAOIMAOI和可逆性和可逆性MAOIMAOI，不可不可逆性逆性MAOIMAOI现已很少用于临床。现已很少用于临床。可逆性可逆性MAOIMAOI代表药物为代表药物为吗氯贝胺吗氯贝胺。MAOIMAOI作用机理作用机理 MAOMAOMAO-AMAO-AMAO-BMAO-B选择性氧化苯乙胺选择性氧化苯乙胺选择性氧化选择性氧化NENE、5-HT5-HT不可逆性不可逆性MAOIMAOI用药早期就会出现抗胆碱能作用药早期就会出现抗胆碱能作用用(口干、便秘、视力模糊、排口干、便秘、视力模糊、排
29、尿困难尿困难)、肝毒性等不良反应。、肝毒性等不良反应。使单胺类递质降解减少使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质，突触间隙内有效递质水平增高。水平增高。阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。抑制其他酶抑制其他酶可逆性可逆性MAOIMAOI治疗作用治疗作用不良反应不良反应吗氯贝胺吗氯贝胺 特点：抑酶作用快，停药后特点：抑酶作用快，停药后MAOMAO活性恢复活性恢复快。快。作用：作用：激活情绪。激活情绪。应用：应用：轻度慢性抑郁症。轻度慢性抑郁症。吗氯贝胺吗氯贝胺相互作用相互作用：服用富含酪胺的食品可能
30、会引起收缩压升高，服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至死亡。严重者可脑出血，甚至死亡。避免与避免与SSRISSRI、MAOIMAOI、TCATCA，以及肾上腺素、伪以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。的剂量应减少。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAsTCAs)作用机制作用机制 阻断阻断NENE能神经末梢和能神经末梢和5-5-HTHT能神经
31、末梢对能神经末梢对NENE和和5-5-HTHT的再摄取，以增加突触间隙单的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。胺递质的浓度。有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的作用。的作用。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAsTCAs)作用作用 情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞或激越等抑郁症状可获得或激越等抑郁症状可获得80809090的疗的疗效；效；睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症状状7070有效。有效。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAsTCAs)临床应用临床应用 丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋
32、作用，丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟滞的抑郁症。可用于迟滞的抑郁症。阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状的抑郁症。用，用于激越和焦虑状的抑郁症。氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAsTCAs)副作用副作用 拟交感胺作用拟交感胺作用 抗胆碱能作用抗胆碱能作用 心血管作用心血管作用 四环类抗抑郁药四环类抗抑郁药（新三环抗抑郁剂）（新三环抗抑郁剂）与与TCATCA相比相比疗效并未增加疗效并未增加起效时间并未缩短起效时间并未缩短作用范围也不比作用范围也不比TCATCA广泛广
33、泛但但少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有心血管系统的副作用心血管系统的副作用(如体位性低血压等如体位性低血压等)。代表药物马普替林代表药物马普替林、米安舍林米安舍林 选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)SSRI)药理作用药理作用 通过选择性阻滞突触间隙通过选择性阻滞突触间隙5-5-HTHT的再摄取的再摄取（对其他神经递质却没有明显的影响）（对其他神经递质却没有明显的影响）使突触间隙使突触间隙5-5-HTHT增多，对突触后受体发增多，对突触后受体发挥作用。挥作用。选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)
34、SSRI)几种几种SSRISSRI疗效大体相同，在疗效大体相同，在SSRISSRI之间任之间任意换药，一般没有必要。但它们的副反意换药，一般没有必要。但它们的副反应有所不同，这是在应有所不同，这是在SSRISSRI间换药的原因。间换药的原因。SSRISSRI类类副反应副反应胃肠道反应胃肠道反应 恶心：见于所有恶心：见于所有SSRI，多为暂时性反应，在开始治，多为暂时性反应，在开始治疗第一周后消失。口服疗第一周后消失。口服12小时后出现，应进食后小时后出现，应进食后服药。服药。腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀和腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀和西酞普兰。西酞普兰。便秘：帕罗西
35、汀便秘：帕罗西汀SSRISSRI类类副反应副反应 干扰睡眠干扰睡眠 可影响睡眠结构，延长可影响睡眠结构，延长REM睡眠睡眠 在治疗在治疗12周出现；一旦抗抑郁作用出现，周出现；一旦抗抑郁作用出现，睡眠可有所改善。睡眠可有所改善。不同不同SSRI之间有区别：氟西汀不宜用于情之间有区别：氟西汀不宜用于情绪激动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴奋绪激动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴奋和抑制作用相当。和抑制作用相当。SSRISSRI类类副反应副反应 锥体外系反应锥体外系反应包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病症包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病症状状多见于用帕罗西汀的患者多见于用帕罗西汀的患者SSRISSR
36、I类类副反应副反应 性功能障碍性功能障碍 发生率发生率3050，男性略多，男性略多 帕罗西汀更明显帕罗西汀更明显 氟伏沙明这种不良反应更少氟伏沙明这种不良反应更少SSRISSRI类类副反应副反应 体重增加体重增加 体重少量增加是治疗有效的表现体重少量增加是治疗有效的表现 体重明显增加发生率体重明显增加发生率帕罗西汀（帕罗西汀（25）氟西汀（氟西汀（7）舍曲林（舍曲林（4）西酞普兰（）西酞普兰（35）SSRISSRI类类副反应副反应 口干口干 头痛头痛 出汗增多出汗增多 夜间磨牙夜间磨牙选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)SSRI)临床应用临床应用 抑郁症、惊恐性
37、障碍。抑郁症、惊恐性障碍。优点优点 副作用较副作用较TCATCA和和MAOIMAOI少少 药物相互作用少药物相互作用少 一天用药一次即可一天用药一次即可 价格效益比好价格效益比好 5-5-HTHT和和NENE双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂(SNRI)SNRI)代表药物代表药物 文拉法辛文拉法辛作用特点作用特点 双重抑制：双重抑制：5-5-HTHT和和NENE双重再摄取抑制双重再摄取抑制 快速起效：快速起效：4 47 7天即可快速起效天即可快速起效 对抑郁和焦虑同时有效对抑郁和焦虑同时有效 安全性高安全性高 5-5-HTHT和和NENE双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂(SNRI)SNRI)副作
38、用副作用 耐受良好，副作用温和耐受良好，副作用温和 通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻 存在剂量相关性存在剂量相关性5-5-HTHT和和NENE双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂(SNRI)SNRI)适应症适应症 各种类型抑郁症各种类型抑郁症 焦虑症焦虑症肾上腺素能和特异性肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑能抗抑郁药郁药(NaSSA)代表药物为米氮平代表药物为米氮平(mirtazapine)主要作用机制主要作用机制 特异性阻滞特异性阻滞5-HT2及及5-HT3受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用）受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用）对对5HT1A、5HT1B和和5HT1D受体的
39、亲和力低（失眠、受体的亲和力低（失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少）性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少）拮抗中枢肾上腺素能神经突触前拮抗中枢肾上腺素能神经突触前2自身受体及异质受体（促自身受体及异质受体（促进进NE和和5HT的释放）的释放）对组胺受体对组胺受体H1也有一定程度的拮抗作用（镇静作用）也有一定程度的拮抗作用（镇静作用）对外周肾上腺素能神经对外周肾上腺素能神经1受体有中等程度的拮抗作用（体位受体有中等程度的拮抗作用（体位性低血压）性低血压）米氮平米氮平和和SSRI（西酞普兰）相比（西酞普兰）相比 起效时间更快起效时间更快 对睡眠障碍的改善更明显对睡眠障碍的改善更明显 与
40、与SSRIs相比对性功能影响小相比对性功能影响小Nutt D.Tolerability and safety aspects ofmirtazapine.Hum psychophamacol,2002,17(Suppl 1):s37-41.其他抗抑郁药其他抗抑郁药 五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀 5HT受体拮抗剂与受体拮抗剂与5HT再摄取抑制再摄取抑制剂剂(SARI)：曲唑酮曲唑酮 奈法唑酮奈法唑酮选择抗抑郁药需考虑的因素选择抗抑郁药需考虑的因素 既往对抗抑郁药的反应情况（本人或家庭成员）既往对抗抑郁药的反应情况（本人或家庭成员）服药过量的安全性服药过量的安全性
41、不良反应不良反应 病人年龄病人年龄 伴发的躯体性伴发的躯体性/精神性疾病精神性疾病 同时服用的药物同时服用的药物 药物是否取用方便药物是否取用方便 治疗费用治疗费用 患者的选择倾向性患者的选择倾向性选择抗抑郁药需考虑的因素选择抗抑郁药需考虑的因素 不良反应不良反应 某些抗抑郁药（某些抗抑郁药（TCA类，米氮平）引起明显类，米氮平）引起明显的体重增加，不适用于肥胖患者的体重增加，不适用于肥胖患者 高血压患者不宜服用文拉法辛高血压患者不宜服用文拉法辛 焦虑或无法入睡，选择有明显镇静副作用的焦虑或无法入睡，选择有明显镇静副作用的药物，如米氮平药物，如米氮平抗抑郁药起效抗抑郁药起效 所有抗抑郁药都有相
42、似的疗效延迟情况所有抗抑郁药都有相似的疗效延迟情况 自主神经系统症状（睡眠或食欲改变，自主神经系统症状（睡眠或食欲改变，精力不足，焦虑增多）最先得到改善；精力不足，焦虑增多）最先得到改善；认知损害症状（过度内疚或悲观，无法认知损害症状（过度内疚或悲观，无法集中精力，无望或悲伤感）缓解较慢，集中精力，无望或悲伤感）缓解较慢，需需34周。周。抗抑郁药疗程抗抑郁药疗程Daubresse JC et al.Obesity Research 1996;4:391.72急性期急性期 控制症状，尽量达到临床痊愈。控制症状，尽量达到临床痊愈。一般药物治疗一般药物治疗24周开始起效，治疗的周开始起效，治疗的有效
43、率与时间呈线性关系有效率与时间呈线性关系 如果患者用药治疗如果患者用药治疗68周无效应改用其周无效应改用其他作用机制不同的药物。他作用机制不同的药物。73巩固期巩固期 至少至少46个月，此期间患者病情尚未稳个月，此期间患者病情尚未稳定，复燃的可能性较大，应当继续急性定，复燃的可能性较大，应当继续急性期所使用的药物并维持原剂量不变。期所使用的药物并维持原剂量不变。74维持期维持期 抑郁症因复发率高，通常需要维持治疗以防止复发。对抑郁症因复发率高，通常需要维持治疗以防止复发。对是否作维持期治疗和维持期的长短，国内外专家的意见是否作维持期治疗和维持期的长短，国内外专家的意见尚不一致。尚不一致。WHO
44、建议对单次发作、症状轻、间歇期长（建议对单次发作、症状轻、间歇期长（5年）者，一般可年）者，一般可不维持治疗。不维持治疗。也有较多专家认为首次抑郁发作也应维持也有较多专家认为首次抑郁发作也应维持68个月的治疗。个月的治疗。有两次以上的复发，特别是近有两次以上的复发，特别是近5年有年有2次发作者更应维持次发作者更应维持治疗。治疗。青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，也应考虑维持治疗。维持大、并有遗传家族史的患者，也应考虑维持治疗。维持的时间一般的时间一般23年。年。多次复发者应长期维持治疗。多次复发者应长期维持
45、治疗。停药方法停药方法所有抗抑郁药在长期服药后（所有抗抑郁药在长期服药后（22个月）停药时都要逐渐个月）停药时都要逐渐减量。减量。减少抑郁复发的危险减少抑郁复发的危险 避免戒断症状避免戒断症状头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等在停药在停药48487272小时出现，持续小时出现，持续11周周一般为轻度、自限性一般为轻度、自限性半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显思考题思考题 抑郁症基础知识：病因和发病机理、诊断标准；抑郁症基础知识：病因和发病机理、诊断标准；抗抑郁药分类，各类代表药物；抗抑郁药分类，各类代表药物；MAOIMAOI作用机理，吗氯贝胺作用、应用和药物相作用机理，吗氯贝胺作用、应用和药物相互作用；互作用；三环类作用机理、作用、应用和副作用；三环类作用机理、作用、应用和副作用；四环类和三环类相比的特点；四环类和三环类相比的特点；SSRISSRI作用机理、应用、优点和副作用；作用机理、应用、优点和副作用；SNRISNRI作用特点、副作用和应用；作用特点、副作用和应用；抗抑郁药的疗程和停药方法。抗抑郁药的疗程和停药方法。谢谢 谢谢
