1、基层医院急性心梗的最佳再灌注治疗策略-就地溶栓还是转诊PCI前言 急性心肌梗死（AMI）是冠心病分属中最为严重的类型，由于其发病率逐年提高，发病年龄呈逐年“年轻化”且死亡率高，因此，近年来该病更广泛的被认知为危害人类健康的头号杀手之一。急性心肌梗死时可发生血栓急性形成,进而发生冠状动脉完全闭塞，导致部分心肌无血流供应，严重时可发生恶性心律失常（室速、室颤）甚至猝死。因此，血管的开通需紧急实施以进行再灌注，恢复血流供应，挽救缺血心肌。可以说，对于此类患者“时间就是心肌，时间就是生命”。再灌注治疗的措施包括溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary interventi
2、on,PCI）及冠脉旁路移植术，在临床实践中，急性ST段抬高心梗（STEMI）的再灌注措施以前两者为主,急诊冠脉旁路移植术所占比例不足5。溶栓和PCI作为STEMI再灌注治疗的主要方法,具有各自的优势与不足。2013年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会STEMI指南明确指出，应该根据患者症状发作的时间、医院的救治能力、心肌梗死的危险性和出血并发症的危险等，综合考虑选择恰当的血管开通策略。我国的现状是：在我国发病12小时内的AMI患者接受再灌注治疗的比例在有导管室装备的三级医院仅为36，而在基层医院缺乏医疗资源的条件下，更会低之又低。这表明，医疗条件的制约、医疗水平的限制，以及当前环境下患者家属
3、的主动意愿（甚至包含对基层医院的低信任度）都影响着基层医院AMI患者的治疗。基层医院对于救治急性ST段抬高心梗患者的治疗策略的选择上，应遵循中国急性ST段抬高型 心肌梗死诊断和治疗指南，并结合自身的医疗条件、救治能力做出正确的评估与决定。急性ST段抬高心梗急救流程STEMI患者初诊到有PCI条件的医院 患者就诊于介入量大、设备齐全、技术成熟、经验丰富且治疗延迟短的医院，若发病时间在12小时内应首选直接PCI治疗，并建议FMC-to-B（首次医疗接触至急诊介入治疗球囊扩张）时间在90分钟内（I，B）。STEMI患者初诊于不能行PCI医院 1、患者首次就诊于PCI医疗设施缺乏、急诊PCI诊疗能力不
4、足的医院，最新指南推荐优先选择转院行直接PCI，且将FMC到转院开始器械治疗时间（FMC-to-器械时间）目标为120分钟（I，B），强调从进入非PCI医院的大门到转出时间（DIDO）30分钟（I,B）2、若FMC-器械时间120分钟，则应首选30分钟内给予溶栓药物（I,B），溶栓后即可转运，若溶栓后90分钟判断为失败，则应尽快行补救性PCI（a，B）3、若溶栓成功，则在溶栓后3-24小时内行冠脉造影和再血管化治疗（a，B）。对于有溶栓禁忌症的STEMI患者，如发病在12小时以内，应转诊行直接PCI（I，B）。伴心源性休克的STEMI患者如果初诊到无PCI条件的医院，应紧急转运到有PCI条件的
5、医院（I，B）。直接PCI的优势 急性ST段抬高心梗的治疗中，相比于直接PCI，溶栓治疗更简单、可行性更高。但溶栓治疗仍存在一些不足之处。1)静脉溶栓的再通率仅为60-80，且再通后仍有残余狭窄；2)仅50-56患者溶栓后冠脉血流可达TIMI 3级，而TIMI 2级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高；3)溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15-20；4)有1-2的出血并发症；5)部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。这些原因促使人们寻找更有效、更安全的再灌注治疗。溶栓的意义 由于基层医院受着医疗条件的制约，医疗水平的限制，有的医院距离介入医院较远，对于“时间就是心肌，时间
6、就是生命”的这种急性心肌梗死的救治理念来讲，可能存在着心肌再灌注的延迟。相比于PCI治疗，溶栓治疗更简单可行性更高。即使溶栓未通，该治疗也可为后续的补救PCI争取了时间和条件，这样看来，静脉溶栓治疗对于基层医院处理急性心肌梗死早期再灌注中仍占重要地位。溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大，在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低。溶栓治疗越早越好，院内溶栓治疗应该在到达医院的30分钟内尽早进行。溶栓适应证1、发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证
7、（，A）；2、发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；3、计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）；4、ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（，B）；5、STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）。绝对禁忌证1、既往脑出血史或不明原因的卒中；2、已知脑血管结构异常；3、颅内恶性肿瘤；4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；5、可疑主动脉夹层；6、活动性出血或出血素质（不包括月经来
8、潮）；7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；8、2个月内颅内或脊柱内外科手术；9、严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。相对禁忌证1、年龄75岁；2、3个月前有缺血性卒中；3、创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏；4、3周内接受过大手术；5、4周内有内脏出血；6、近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；7、妊娠；8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；9、活动性消化性溃疡；10、正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。患者个体化分析 当患者就诊于没有能力行急诊PCI治疗的基层医院，且患者距离可行急诊PCI的医院
9、较远、转运途中耗时稍长的患者，在选择再灌注治疗方案的选择上应综合考虑如下因素，使患者获益最大。1、起病的长短：患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑的问题，在一项2002年发表于Lancet杂志上的CAPTIM研究中，发病2小时内的急性心梗患者，接受溶栓治疗比直接PCI治疗更能降低其死亡率，而大于2小时后直接PCI治疗效果更佳。2009年发表于欧洲心血管杂志上的对于CAPTIM研究患者的5年随访结果也得出了相类似的结果。另一项发表于欧洲心血管杂志上的PRAGUE-2研究揭示，起病3小时内接受溶栓和直接PCI治疗效果是相似的，晚于3小时的则接受介入治疗效果更好。2、拖延的时间：患者由于选择接受直
10、接PCI治疗所可能导致的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延误的时间一般用D2B-D2N时间表示，2003年在美国心脏病学杂志发表的一篇文章指出，随着D2B-D2N时间的增加，直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，PCI相关的延迟每增加10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1。2006年Pinto等回顾分析了美国全国注册研究（NRMI）资料的192509名患者的数据后，发现当D2B-D2N时间大于114分钟时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。另一项荟萃分析发现，对于发病时间120分钟，则应首选30分钟内给予溶栓药物。3、患者本身的风险：患者病情的危重程度也是选择溶栓
11、或者直接PCI做为再灌注治疗的重要依据之一。就是说越是高危的患者，直接PCI越能使之收益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略。指南指出对于高危患者（心源性休克或killip3级），应倾向于选择介入治疗。4、年龄与梗死部位：专家提出可以综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择合适的再灌注策略。如发病时间小于2小时，年龄小于65岁的前壁心梗患者最不“经拖”，在D2B-D2N时间超过40分钟时介入治疗就已失去优势。而对年龄大于65岁的非前壁心梗患者最“经拖”，D2B-D2N时间超过179分钟时介入治疗才失去优势。例如：一位56岁的急性前壁心肌梗死，如果没有把握在40
12、分钟之内送进导管室进行球囊扩张，还是就地溶栓对患者更加有益；而对于76岁的下壁心肌梗死患者，即使介入治疗需要耽搁3小时，患者还能从介入中获益。区域协同救治体系建立 在我国，PCI治疗已经得到很大的发展，但是,仍有大部分医院，尤其是基层医院不能开展PCI治疗，这意味着大部分急性心肌梗死患者就诊后不能在较短的时间内接受PCI再灌注治疗。在2011年启动了“中国急性心肌梗死救治项目”及“胸痛中心认证”工作。通过这两个项目最终目的在于缩短时间链上的各个环节，降低STEMI患者死亡率，减少进展为心力衰竭的比例并降低医疗花费。针对我国冠心病诊治技术水平地域差异大，尤其是基层医院技术力量薄弱等问题，需要依托区域内的三级医院，建立冠心病的技术培训基地及规范化的培训机制，采用不同层次的培训计划，通过培训班、学术会议、现场指导等多种形式，对急救中心的医师进行EKG培训，以准确识别患者，尽早转运；对基层医师进行“三基”培训，对三级医院的急诊科、心内科医师进行相关专科的培训，建立冠心病的诊断、早期再灌注治疗、院内治疗及随访治疗的规范化操作方案 我国医疗资源分布不平衡，很多地区不能开展急诊PCI治疗，基层医院更多进行溶栓治疗。因此溶栓治疗在STEMI救治中仍具有重要地位，尤其是经济不发达地区，而对于他们的培训将侧重于早期识别患者，贯彻实施溶栓与急诊PCI结合的联合早期再灌注治疗策略。Thankyou!
