1、心内科教学查房ST段抬高急性冠脉综合征的最理想治疗手段是再灌注治疗非ST段抬高急性冠脉综合征的主要治疗是抗凝、抗血小板、抗缺血以及血运重建ST段抬高的急性冠脉综合征的病理基础是斑块破裂或溃疡导致局部血小板激活与血栓形成,从而导致1支或多支冠脉完全闭塞。迅速而有效地进行再灌注治疗是最理想的治疗手段。如果在首次接诊后90分钟内由有经验的治疗小组进行,经皮冠脉介入治疗(PCI)应为首选方法;如果无法紧急进行PCI治疗,而又无禁忌证时,则溶栓治疗也是一种有效的再灌注治疗。在溶栓治疗的基础上,给予患者300 mg负荷剂量的氯吡格雷继之以75 mg每天的维持量,能进一步降低梗死相关血管的闭塞率。非ST段抬
2、高的急性冠脉综合征的病理基础是局部血小板血栓的形成,使得血管管腔部分闭塞以及远端小血管的栓塞,可伴有局灶性心肌坏死。非ST段抬高的急性冠脉综合征,目前的治疗主要集中在四个方面:抗凝、抗血小板、抗缺血以及血运重建治疗。基于非ST段抬高的急性冠脉综合征的病理生理机制,抗血小板治疗构成治疗中极为重要的一环。目前主要抗血小板治疗的药物包括环氧化酶抑制剂(阿司匹林)、ADP受体拮抗剂,即噻吩吡啶类衍生物(噻氯匹定、氯吡格雷)以及血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。1.抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂2.抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定阿司匹林 除非有
3、禁忌症，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75-100mg，每日1次长期维持。与安慰剂相比,阿司匹林能降低患者死亡或心肌梗死的风险。使用阿司匹林的最佳剂量范围是75150 mg,低于75 mg的阿司匹林无明确疗效,75 mg以上的阿司匹林不能增加疗效,反而明显增加出血的风险。ADP受体拮抗剂 UA/NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂，维持12个月。第一代ADP受体拮抗剂包括：噻氯吡啶、氯吡格雷；噻氯吡啶：250mg bid（由于其骨髓抑制等严重副作用，现已很少使用）氯吡格雷：首剂可用300-600mg的负荷量，随后
4、75mg qd 首先是负荷剂量的问题,目前临床研究中使用的负荷剂量多为300 mg,是否有必要使用更大的负荷剂量目前还不清楚。从临床药代动力学及体外试验的结果来看,600 mg的负荷剂量起效更快,在最初48小时内对血小板的抑制更充分。ALBION研究利用实验室指标比较了300 mg、600 mg及900 mg负荷剂量在人体内对血小板抑制的情况,结果同样显示出,600 mg负荷剂量对血小板抑制起效更快,抑制更充分;而900 mg负荷剂量与600 mg相比,则差异不大。另一个问题是长期用药的问题,目前在ACS中应用的临床研究最长随访期为1年。虽然有证据显示,动脉硬化血栓形成是一个长期的疾病,但更长
5、期使用氯吡格雷抗血小板治疗的价值还不清楚。与阿司匹林单一治疗相比,氯吡格雷(300 mg负荷剂量+75 mg/日维持)与阿司匹林联用,能降低患者1个月随访期内心血管死亡、心肌梗死及脑卒中的风险,1年随访期内,患者终点事件的相对风险下降20%。氯吡格雷抗血小板治疗,并不增加患者出血性脑卒中的风险,缺血性脑卒中的风险有降低趋势。基于以上临床研究的结果,有专家在针对急性心肌梗死再灌注治疗的策略中指出:所有STEMI患者,无论随后接受溶栓治疗还是经皮介入治疗,都应首先接受氯吡格雷 300 mg+阿司匹林作为初始治疗。新一代的ADP受体拮抗剂包括：普拉格雷、替格瑞洛。普拉格雷：首次60mg负荷量，维持剂
6、量10mg qd(普拉格雷禁用于有卒中或短暂脑缺血发作病史和年龄75岁者，因出血风险高)替格瑞洛：首次180mg负荷量，维持剂量90mg bid(替格瑞洛为可逆性的ADP受体拮抗剂，起效更快，除有严重心动过缓者外，可用于所有UA/NSTEMI的治疗)血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂 阿昔单抗为直接抑制GPb/a受体的单克隆抗体，在血小板激活起重要作用的情况下，特别是进行介入治疗时，能有效的与血小板表面的GPb/a受体结合，从而抑制血小板的聚集；人工合成的拮抗剂包括：替罗非班、依替巴肽、拉米非班；(主要用于计划接受手术的UA/NSTEMI患者)对于血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂的研究目前结果不一。从
7、总体结果来看,糖蛋白受体拮抗剂能降低患者30天随访期内死亡及心梗的风险。不同分子量的糖蛋白b/a 受体拮抗剂效果并不一致:分子量低的替罗非班及埃替非巴肽效果较为明显,而分子量高的拉米非班和阿昔单抗则显示出中性结果。不同患者接受糖蛋白b/a 受体拮抗剂治疗的获益也不尽相同,肌钙蛋白阳性的患者,接受介入干预或搭桥手术的患者以及糖尿病的患者获益更大。普通肝素 肝素的推荐使用量是静脉注射80IU/kg后，以15-18IU/(kgh)的速度静脉滴注维持；(治疗过程中在开始用药或调整剂量后6h需监测激活部分凝血酶时间APTT，调整肝素用量，一般使APTT控制在45-70秒)静脉应用肝素2-5天为宜，后可改
8、为皮下注射肝素5000-7500IU bid，再治疗1-2天。由于存在肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。低分子肝素 与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。常用药物包括：依诺肝素、达肝素、那曲肝素等。多项临床研究的荟萃分析显示:对于非ST段抬高的急性冠脉综合征患者,依诺肝素治疗的疗效优于普通肝素,而出血的风险两者相当。依诺肝素治疗的优越性在1年随访期内持续存在。非ST段抬高的急性冠脉综合征患者接受PCI治疗时,静脉使用依诺肝素(0.5 mg/kg或0.75 mg/kg)的疗效与普通肝素相当,而安全性更好。在进行溶栓治疗时,肝素能降低梗死相关
9、血管的再闭塞率,是溶栓治疗时的标准辅助治疗之一。但使用普通肝素时,需监测APTT以调整肝素用量,给医师和患者均带来一定不便。低分子量肝素的药代动力学特性较为稳定,使用时不需要监测。研究结果提示:与普通肝素相比,依诺肝素能减少急性心肌梗死患者使用TNK溶栓后住院期间再梗的风险,且出血的风险与普通肝素相当。磺达肝癸钠 磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险；皮下注射2.5mg qd 采用保守策略的患者尤其在出血风险增加时作为抗凝药的首选。对需行PCI的患者，术中需要追加普通肝素抗凝。比伐卢定 与普通肝素相比,重组水蛭素(比伐芦定)的效果与普通肝素相当,对于老年人及肾功能不全等高危患者,重组水蛭素的疗效更佳,而出血的风险则明显低于普通肝素。主要用于UA/NSTEMI患者PCI术中的抗凝。先静脉推注0.75mg/kg，再静脉滴注1.75mg/(kgh)，一般不超过4h。
