1、珠 江 医 院？报告日期：年 月 日 南方医科大学南方医科大学珠江医院麻醉科珠江医院麻醉科 徐世元徐世元 压力与容量性指标压力与容量性指标 监测及目标导向性治疗监测及目标导向性治疗问题的由来与困惑问题的由来与困惑 病人处于何种容量负荷状态？病人处于何种容量负荷状态？监测手段？指标？监测手段？指标？需要量如何计算？需要量如何计算？采取何种策略：种类？比例？量？速度？采取何种策略：种类？比例？量？速度？根据什么依据判断治疗效果？根据什么依据判断治疗效果？治疗与预后之间的关系如何？治疗与预后之间的关系如何？问题的由来与困惑问题的由来与困惑 误解一：使用压力监测参数指导容量治疗误解一：使用压力监测参数
2、指导容量治疗 误解二：生理盐水、误解二：生理盐水、“平衡盐平衡盐”是生理溶液是生理溶液误解三：白蛋白优于其他血浆替代品误解三：白蛋白优于其他血浆替代品误解四：所有的胶体都一样误解四：所有的胶体都一样误解五：晶体与胶体具有同样效果误解五：晶体与胶体具有同样效果误解六：死亡率是评价容量治疗策略的唯一变量误解六：死亡率是评价容量治疗策略的唯一变量误解七：荟萃分析的作用误解七：荟萃分析的作用 问题的提出问题的提出以压力代(推测)容积的传统监测指标：CVP、PCWP(PAOP)前负荷监测指标：左室舒张末期容积等心脏容量监测指标：心输出量、心脏指数、每搏指数目标导向治疗？循环血容量的整体概念循环血容量的整
3、体概念 目前各种监测追求如何将全身目前各种监测追求如何将全身血容量直观的血容量直观的表达表达出来，其最终目的是为平衡血容量所作治疗出来，其最终目的是为平衡血容量所作治疗措施是否能措施是否能满足组织器官的灌注满足组织器官的灌注 心脏不可能泵出超过自身所含有的血容量，心脏不可能泵出超过自身所含有的血容量，CO取决于静脉回流取决于静脉回流(venous return，VR)，但，但不不完全取决于血容量完全取决于血容量 静脉回流仅可通过增加循环系统平均充盈压静脉回流仅可通过增加循环系统平均充盈压（mean circulatory filling pressure，MCFP）或者或者降低降低CVP来实现
4、来实现 循环血容量的整体概念循环血容量的整体概念 正常的心脏可通过正常的心脏可通过降低降低CVP来增加静脉回流来增加静脉回流，或通过增加或通过增加MCFP，该途径因存在高阻力的动脉，该途径因存在高阻力的动脉系统，其效果非常有限系统，其效果非常有限 CVP降低，增加其远心端区域静脉压力可增降低，增加其远心端区域静脉压力可增加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数增加，增加，但不能以此判断循环内的负荷量大小但不能以此判断循环内的负荷量大小 关健为产生压力的容量关健为产生压力的容量（Vs）的大小，方可）的大小，方可判断判断循环内的负荷量大小循环内的负荷量大
5、小(不是整体容量及静止性不是整体容量及静止性容量容量)压力容积与非压力容积压力容积与非压力容积 压力容积压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量：静脉系统内产生压力的容量 非压力容积：系统内非压力容积：系统内“静止静止”的容量的容量(Vu)“管道管道”理论理论-tub analogy：压力容积与非压力容积的压力容积与非压力容积的比例改变比例改变导致了导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！的变化！而并非整体容积的改变！-导致导致CVP变化的主要因素变化的主要因素！静脉系统功能及静脉系统功能及 压力压力(CVP)(CVP)监测容量状态监测容量状态 静脉系统静脉系统“库存库存”全身血容量的全
6、身血容量的70%顺应性是动脉的顺应性是动脉的30倍倍 对容量变化起缓冲作用对容量变化起缓冲作用 静脉系统是容量血管静脉系统是容量血管 血管内压力与血管外压力血管内压力与血管外压力静脉容积与静脉顺应性静脉容积与静脉顺应性 静脉容积静脉容积是指是指一定一定压力下静脉系统所容纳的血液压力下静脉系统所容纳的血液体积体积 静脉顺应性静脉顺应性是指血管内容量的变化对血管壁产生是指血管内容量的变化对血管壁产生的的一定一定压力变化压力变化 两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同时不改变其顺应性（时不改变其顺应性（即容量的变化不引起压力的即容量的变化不引起压力的变化
7、变化）压力容积与非压力容积压力容积与非压力容积 丢失血容量的丢失血容量的10%-12%，病人可维持机体，病人可维持机体血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者CVP的改变，是机体将静止容积（的改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容）动员为压力容积积(Vs)的结果，属于代偿期。当所有的的结果，属于代偿期。当所有的Vu均变均变成成Vs时，就进入了时，就进入了失代偿期失代偿期，此时方表现出，此时方表现出CVP/PCWP的降低的降低 胸腔内压力对胸腔内压力对CVPCVP的影响的影响 机械通气病人胸腔内压力增加，引起机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高升高（
8、粘膜内压力）（粘膜内压力）右心舒张期回心血量减少右心舒张期回心血量减少 同时腹内压增加同时腹内压增加引起内脏血管收缩，增加回心引起内脏血管收缩，增加回心血量血量缩小胸腔内压力对缩小胸腔内压力对CVP的影响的影响 神经神经-体液因素亦可增加回心血量体液因素亦可增加回心血量 右心室压力在此期间不发生变化右心室压力在此期间不发生变化 在在PEEP期间，回心血容量减少期间，回心血容量减少肺毛细血管嵌压（肺毛细血管嵌压（PCWP）1970年年Swan-Ganz导管导管 PCWP 左房压左房压（LAP）左室舒张末期容量（左室舒张末期容量（LVEDV）心脏前负荷心脏前负荷 前提：前提：PAC位置正确，心室顺
9、应性好，无心脏瓣膜疾位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾 病病CVP、PCWP CVP、PCWP不能反应容量状态不能反应容量状态 对容量负荷反应差对容量负荷反应差 容量改变与容量改变与CVP之间不相关之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内受影响因素多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力肺血管阻力、心包压力）机体对容量变化可调控达到维持合适的压力机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！状态！压力监测容量的失真！压力监测容量的失真！传统的心室容量负荷评价标准传统的心室容量负荷评价标准 CV
10、P PCWP 误导临床治疗误导临床治疗原因：在假设基础上监测临床情况原因：在假设基础上监测临床情况Osman et al.Crit Care Med 2007CI15%CI15%CICI15%15%CVPCVP不能准确预测前负荷不能准确预测前负荷Osman et al.Crit Care Med 2007CI15%CI15%CICI15%15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况PCWP(PAOP)PCWP(PAOP)不能准确预测前负荷不能准确预测前负荷 数据源：数据源：MEDLINE,Embase,Cochrane Register of Controlled T
11、rials,相关综述以及临床研究。相关综述以及临床研究。入选标准：涉及入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究与血容量关系的临床研究 容量负荷后容量负荷后CVP，CVP和和CI/SV关系的研究关系的研究Marik P E,Baram M,Vahid B,et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008;134:172178（July）方法方法文献对以下几个问题进行
12、系统性评价：文献对以下几个问题进行系统性评价：1.CVP和血容量之间的关系和血容量之间的关系 2.CVP预测容量反应的能力预测容量反应的能力 3.CVP对容量变化的预测能力对容量变化的预测能力结果结果 包括了包括了803个病人，个病人，24个研究个研究 5个研究关于个研究关于CVP与循环血容量的关系与循环血容量的关系 19个研究关于个研究关于CVP/CVP在容量负荷后的心在容量负荷后的心 功能变化的关系功能变化的关系 CVP与血容量之间的相关系数仅为与血容量之间的相关系数仅为0.16（95%CI，0.03-0.28）CVP 和和SVI/CI之间的相关系数为之间的相关系数为 0.11 (95%C
13、I,0.015-0.21)差异无显著性差异无显著性 结结 论论 CVP与血容量值的相关性差与血容量值的相关性差!CVP/CVP不能准确反映容量的变化不能准确反映容量的变化!CVP不应作为容量管理的决定性临床指标不应作为容量管理的决定性临床指标!CVP、PCWP的将来的将来 多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！受影响因素多，解读困难！受影响因素多，解读困难！无法为目标性治疗提供具体无法为目标性治疗提供具体“量效量效”关系！关系！误导临床治疗！误导临床治疗！作为容量监测作为容量监测-必将淘汰！必将淘汰！容量治疗的监测参数 心排量心排量CO 每搏量
14、每搏量SV全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 每博量变异度每博量变异度SVV或脉搏压变异度或脉搏压变异度PPV 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度ScvO2SVV=Stroke Volume Variation 每搏每搏变变异量异量 呼吸周期中每搏输出的变化呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前判断增加前负负荷是否会引起心荷是否会引起心输输出量的增加出量的增加容量反映值容量反映值 SVV/PPV 反映前负荷反映前负荷监测前负荷正常值正常值1313机械通气吸气相机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细
15、血管内大量血肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室液被挤压入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，导导致此时致此时 SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔内压胸腔内压肺静脉系统血量肺静脉系统血量供给下降供给下降肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量肺静脉系统血量输出上升输出上升肺静脉毛细血管肺静脉毛细血管被挤压，使得被挤压，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVRPVR立立刻上升刻上升 胸腔内压胸腔内压左心前左心前负负荷荷每搏量每搏量SVSVP=每次机械通气引起前负荷的变化PP 呼吸呼吸导导致每搏量的致每搏量的变变化可判断化可判断当前所
16、当前所处处FS曲曲线线的具体位点的具体位点SVV的产生机制SVVSVV大大SVVSVV小小SVV45%SVV23%SVV0.5%SVV12%M.Cannesson,et al.European Journal of AnaesthesiologyM.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology 2007 2007 SVV、PP、CVP、PCWP的关系 SVVSVV和和PPPP能正确反应前负荷变化能正确反应前负荷变化 CVPCVP和和PCWPPCWP的变化与输液无明显关系的变化与输液无明显关系左心前左心前负负荷荷每搏量每搏量心功能正常心功
17、能正常心功能衰竭心功能衰竭心功能亢进心功能亢进心功能对心功能对SVVSVV的影响的影响左心前左心前负负荷荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常PEEPPEEP对对SVVSVV的影响的影响PEEPPEEP0 0PEEPPEEP1010潮气量对潮气量对SVVSVV的影响的影响左心前左心前负负荷荷每搏量每搏量P大的大的 SVP=每次机械通气引起前负荷的变化小的小的SV低潮气量低潮气量自主呼吸自主呼吸SVV围术期液体管理流程对外科手术的危险性进行评估对外科手术的危险性进行评估中中高高考虑考虑 COCO、SVSV、ScvOScvO2 2 监测监测低低常规监测常规监测 年龄年龄 ASAASA 合并症合并症 手
18、术范围手术范围 创伤手术创伤手术 急诊手术急诊手术 失血失血 大量的体液转移大量的体液转移SVVSVV液体管理流程液体管理流程SVV应用的条件 潮气量潮气量8ml/kg 无自主呼吸的机械通气模式（无自主呼吸的机械通气模式（CMVCMV）心律整齐心律整齐临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否 8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005PPV=Pu
19、lse Pressure Variation 脉脉压变压变异量异量 呼吸周期中，呼吸周期中，压压力波形的力波形的变变化化 PPV和和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化PP 和 SV的比例关系“收缩压和舒张压收缩压和舒张压间间 的压的压差差为为脉搏压PP。”-Guyton AC,Textbook of medical physiology,WB Saunders,1991;221-233.“主动脉主动脉脉搏压脉搏压PP和每搏量和每搏量SV成比例，成比例，并且和主并且和主动脉的顺应性负相关。动脉的顺应性负相关。”-Boulain(CHEST 20
20、02;121:1245-1252)“每搏量输出量越大，供应给动脉系统的血液数量每搏量输出量越大，供应给动脉系统的血液数量就越多，就越多，收缩期和舒张期压力上升和下降幅度就收缩期和舒张期压力上升和下降幅度就越大越大，引起引起更大的脉搏压更大的脉搏压PP。”-Guyton AC,Textbook of medical physiology,WB Saunders,1991;221-233.051015202530354045PPV(%)Respondersn=16Non-respondersn=2413%Michard et al.AJRCCM 2000 当当SVVSVV或或PPVPPV1313时
21、，能通过扩容来增加时，能通过扩容来增加COCO或或SVSV 当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，扩容并不能增加时，扩容并不能增加COCO或或SVSV容量反应容量反应-对容量负荷的对容量负荷的“量效量效”判断判断 SVV/PPV-因机械通气引起的瞬间前负荷变因机械通气引起的瞬间前负荷变化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的Starling曲线有关曲线有关 对容量反应良好的病人，其对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异线阶段，有较高的每搏量变异 利用这个原理，可评估对病人实施的容量治疗的利用这个原理，可评
22、估对病人实施的容量治疗的反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测 SVV/PPV 床旁连续性监测床旁连续性监测 比比ITBV/GEDV对容量负荷更敏感对容量负荷更敏感 不受机械通气影响不受机械通气影响 可于多种监测手段获得可于多种监测手段获得 安全有效安全有效 指导量效治疗指导量效治疗Hofer等对于等对于OFCAB(非体外循环冠脉搭桥术非体外循环冠脉搭桥术)术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头高位和头地位导致的回心血量的增加，比较高位和头地位导致的回心血量的增加，比较PiCCO和和FloTrac两种方法，均发现两
23、种方法，均发现SVV更早更早地预测容量反应地预测容量反应Rex等发现等发现PPV/SVV在在CPB期间以及胸腔开放期间以及胸腔开放时并不能很好的反映容量变化，但是胸膜闭合时并不能很好的反映容量变化，但是胸膜闭合时却能与时却能与SV良好相关，并且是对于心脏复跳良好相关，并且是对于心脏复跳后以及在术后后以及在术后24小时不稳定期间很好的指导容小时不稳定期间很好的指导容量治疗的连续性监测指标量治疗的连续性监测指标 连续连续心排量心排量,来自来自动动脉脉监测监测经外周动脉心输出量及血氧定量监测Vigileo仪器PreSEP 导管(中心静脉)FloTrac 传感器传感器(外周动脉外周动脉)压力延长管Fl
24、oTrac 传感器床旁监护仪 病人病人Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数及调零设置参数及调零开始监测开始监测1 1分钟分钟内可获得血动数据内可获得血动数据连接示意图不同的血流动力学监测基础监测ECGNIBPSpO2End Tidal CO2A-line CVCA-line+CVCA-line+PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI根据病情根据病情调调配所需配所需监测监测参数参数ScvO2APCO 主动脉脉搏压与每搏量SV成比例，并且和主动脉的顺应性负相关 Boulain(CHEST 2002;121:1245-1252)通过波形的上升通过波形的上升来识别心跳来识别心跳 从心
25、跳的时间周从心跳的时间周期计算出心率期计算出心率 自动校准血管的差异性自动校准血管的差异性(顺应性和阻力顺应性和阻力)从从人口统计学资料人口统计学资料中评中评估不同病人的差异性估不同病人的差异性 通过血压数据和波形分通过血压数据和波形分析评估动态的改变析评估动态的改变 脉搏压脉搏压(PP)和每搏量和每搏量(SV)成比例成比例 应用统计分析应用统计分析计算计算Sd(AP)来推算来推算 PP特性特性 在每一次心跳的基础上进在每一次心跳的基础上进行计算行计算 CO =HR *SV SV =Sd(AP)*CO =HR *Sd(AP)*每搏量的数据分析 动脉压以动脉压以100 Hz频率取样频率取样(比如
26、比如 20sec x 100Hz=2000 个数个数值值)取取2000 个数值的标准差个数值的标准差(SD)来获得脉搏压相应状来获得脉搏压相应状态态 SD(动脉压动脉压)脉搏压脉搏压 每搏量每搏量 每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变 SV 的评估每的评估每 20 秒钟更新一次秒钟更新一次20 sec.2101max1PPPPALPCP,mmHgCv,(P)cm2.mmHgP0P1P1CvmaxCvmax/2A,cm2P,mmHgP0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age
27、5.6276-0.89*Age57-0.44*Age大血管顺应性的计算血管顺应性血管顺应性 10maxarctan15.0PPPAPALangewouters GJ,et al,The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model.J Biomechanics.1984;17:425-435血管特性对动脉压的影响 运算法则寻找影响血管特性的动脉压的特征性变化(i.e.,ap,MAP,Skewness,Kurtosi
28、s)这些改变包括在SV的计算中斜率斜率:反映血管顺应性反映血管顺应性MAP反映反映外周阻力外周阻力峰态峰态区分血压采样点区分血压采样点Arterial pulse pressure waveform moments均值 变异度斜率(a measure for lack of symmetry)峰态(a measure of how peaked or flat a sample distribution is from normal distribution 10111NkavgpkPNP 1022211NkavgppPkPN 103311NkpavgpPkPN 104411NkpavgpPk
29、PN计算方法应用动脉压连续测定心排量的有效性 William T.McGee,MD,MHA,et al.(L/min)APCO v ICOCCO v ICO偏差0.190.66精确度(+/-)1.281.05可信限(+)2.752.76可信限(-)-2.36-1.43应用动脉压连续测定心排量的有效性 William T.McGee,MD,MHA,et al.结论结论APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准APCO 和 ICO 及 CCO 的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度APCO 在内外科危重病人的实际操作中表现良好准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法进行
30、的血流动力学监测作出贡献 应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间断热稀释技术间的比较断热稀释技术间的比较Gerard R.Manecke Jr.,M.D.,Mathew Peterson,M.D.,William R.Auger,M.D.UCSD Medical Center,San Diego,CA介绍介绍应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准(1)。我们测试了一种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。方法方法11 例（7例
31、男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量(CO)。应用一种基于动脉压的运算法则计算实时的动脉压心排量(APCO)，同时应用肺动脉导管(777HF8 CCO 导管,爱德华生命科学,Irvine,California)来测定连续热稀释心排量(CCO)和间断热稀释心排量(ICO)。一种以手提电脑为基础的资料系统提供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的 bolus 心排量通过大约每5分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均.CCO值 在马上要测量的ICO前读取,CCO表示5分钟平均值.Bland-Altman 分析,在65个数据对比
32、点上,来测量和CCO技术的偏差.结结果果CCO 区间为 2.77-9.60 L/min,均值及标准差为 6.021.58 L/min.APCO 和 CCO的平均误差差 was 0.380.83 L/min,APCO 和 ICO was平均误差 0.040.99 L/min.结论结论APCO 运算法则提供了可靠,微创心排量监测,既不需要热稀释法,也无须人工校正.APCO在很大的测量范围中显示传统的ICO以及CCO很强的相关性.References1.J Cardiothoracic Vasc Anesth 18:185-189,2004Bland-Altman plot.Mean=-0.38,2
33、SD =1.28,-2SD =-2.04Supported by Edwards Lifesciences,LLCBland-Altman plot.偏差均值=-0.38,2SD =1.28,-2SD =-2.04经肺温度稀释法与脉搏轮廓分析技术经肺温度稀释法与脉搏轮廓分析技术（Pulse indicator contour cardia output,PiCCO）中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1
34、140(GEDI)625 压力线压力线动脉热稀释导管动脉热稀释导管 一次性压力传感器一次性压力传感器温度测量电缆温度测量电缆注射液温度电缆注射液温度电缆3次热稀释校准次热稀释校准经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线tT动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析Pt PiCCO技术参数技术参数经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF动脉轮廓分析法得到的连
35、续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx血液动力学和容量进行监护管理血液动力学和容量进行监护管理再循再循环环te-1Tb热热稀稀释释曲曲线线冰冰盐盐水注射水注射In Tb平均平均传传送送时间时间指数下降指数下降时间时间Tb=blood temperature;lnTb=logarithmic blood temperature;t=timePiCCO参数及计算公式（一）参数
36、及计算公式（一）(经肺温度稀释法经肺温度稀释法)心输出量心输出量(CO)CO=(Tb-Ti)ViK/Tbdt Tb:注射冰盐水前的血液温度注射冰盐水前的血液温度 Ti:冰盐水的温度冰盐水的温度 Vi:注射容积注射容积 Tbdt:热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积 K:校正系数，根据不同个体得出校正系数，根据不同个体得出 全心舒张末期容积（全心舒张末期容积（GEDV）指在舒张末期所有心房和心室容积之和，即等于指在舒张末期所有心房和心室容积之和，即等于全心的前负荷全心的前负荷 GEDVI和每搏输出量指数（和每搏输出量指数（SVI）之间存在）之间存在 Frank-Starling关系关系 GEDV=C
37、Oa(MTtTDa-DStTDa)MTtTDa：从注射点到检测点冷指示剂的平均传送时间从注射点到检测点冷指示剂的平均传送时间 DStTDa：动脉热稀释曲线的指数下降时间动脉热稀释曲线的指数下降时间 胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBV）ITBV=GEDV+PBV(肺内血容积肺内血容积)ITBV=1.25 GEDVITBV-心脏前负荷的敏感指标心脏前负荷的敏感指标 -反应循环血容积情况反应循环血容积情况 PBV：肺内血容积：肺内血容积 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）GEDV=胸腔内热容积胸腔内热容积(ITTV)-肺内热容积肺内热容积(PTV)ITTV=MTt x COEVLW=ITTV-IT
38、BV=ITTV-1.25 GEDV床旁定量监测肺部状态和通透性损伤情况床旁定量监测肺部状态和通透性损伤情况肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）PVPI=EVLW/PBV 肺损伤的敏感指标肺损伤的敏感指标 可判断肺水肿的性质可判断肺水肿的性质 PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺水肿性质的判断肺水肿性质的判断肺水肺水 心功能指数（心功能指数（CF
39、I）CFI=CI/GEDVI 反映心脏肌力情况，与前负荷无关反映心脏肌力情况，与前负荷无关 心脏收缩力变化可引起心脏收缩力变化可引起CI/GEDVI曲线斜率变化曲线斜率变化 全心射血分数（全心射血分数（GEF）GEF=4 X SV/GEDV GEDV代表四个腔室舒张末期量的总和，生理上代表四个腔室舒张末期量的总和，生理上并不存在并不存在 计算计算GEF需使用四倍每搏输出量需使用四倍每搏输出量 GEF反映前负荷的射出比例反映前负荷的射出比例 GEF可用于检测心肌衰竭可用于检测心肌衰竭PCCO=cal HR P(t)SVRC(p)dPdt()dt 校正系数校正系数心率心率压力曲线压力曲线下面积下面
40、积曲线形状曲线形状主动脉顺应性主动脉顺应性 PiCCO参数及参数及计计算公式（二）算公式（二）(脉搏脉搏轮轮廓分析法廓分析法)连续连续心心输输出量出量PCCO+全身血管阻力（全身血管阻力（SVR）过去过去12秒内压力差与心输出量之间的比值秒内压力差与心输出量之间的比值压力差：平均动脉压（压力差：平均动脉压（MAP）SVR=(MAP-CVP)/CO左心室收缩力指数（左心室收缩力指数（dP/dtmax）左心室压力曲线的最大变化速度左心室压力曲线的最大变化速度动脉压力曲线的上升枝动脉压力曲线的上升枝心肌收缩力心肌收缩力准确的容量监测准确的容量监测 -量化指标、容量反应指标量化指标、容量反应指标 指示
41、剂稀释技术的产生早在指示剂稀释技术的产生早在1761年年 成熟的准确的监测容量方法成熟的准确的监测容量方法 染料法染料法-难以找到合适的染料难以找到合适的染料 温度稀释法温度稀释法-接近理想接近理想双指示剂法双指示剂法 良好相关良好相关 单指示剂法单指示剂法PAC传统经肺温度稀释法传统经肺温度稀释法单次注射冰盐水单次注射冰盐水单次测定单次测定操作复杂操作复杂不能直接确立心脏前负荷不能直接确立心脏前负荷呼吸周期性影响呼吸周期性影响PAC容量性肺动脉导管容量性肺动脉导管 导管表面有心内电极，辨认导管表面有心内电极，辨认R-R间期，连续监测间期，连续监测SV变化，持续心排监测（变化，持续心排监测（C
42、CO）热敏子热敏子-响应时间响应时间50ms 降低呼吸影响，减轻心率不齐影响降低呼吸影响，减轻心率不齐影响 直接和连续测定右心室射血分数（直接和连续测定右心室射血分数（RVEF）右心室舒张末容量右心室舒张末容量=心指数心指数/（心率（心率右心室射血右心室射血分数分数 确定右室最佳前负荷确定右室最佳前负荷PiCCO-单一温度稀释法单一温度稀释法 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 与与“金标准金标准”法良好相关法良好相关 量化全心前负荷（而不仅仅是右心）量化全心前负荷（而不仅仅是右心）实现实现“目标导向性治疗目标导向性治疗”-根据具体的容根据具体的容量
43、数据进行容量治疗（缺多少，补多少）量数据进行容量治疗（缺多少，补多少）Reuter等指出在心脏术后进行机械通气的患者中，等指出在心脏术后进行机械通气的患者中，ITBVI与代表容量状态的与代表容量状态的CO相关性好，并且较相关性好，并且较PCWP、LVEDVAI、CVP更能及时反映其容量负更能及时反映其容量负荷变化，且荷变化，且ITBVI较较CVP及及PAOP与与SVI的相关性更的相关性更好。好。Goepfert等以等以GEDV为目标实施心脏术后的容量目为目标实施心脏术后的容量目标性治疗，发现其较传统治疗指标（标性治疗，发现其较传统治疗指标（MAP）可减少）可减少血管活性药以及儿茶酚胺类药物的应
44、用，并缩短重血管活性药以及儿茶酚胺类药物的应用，并缩短重症监护室的停留时间。症监护室的停留时间。LIDCO-锂稀释法锂稀释法 新的染料稀释法新的染料稀释法 中心静脉导管处注入氯化锂中心静脉导管处注入氯化锂 脉搏轮廓分析法脉搏轮廓分析法 与与PiCCO监测方法一致，但指示剂不同监测方法一致，但指示剂不同无创监测心排量方式无创监测心排量方式 经食道超声法经食道超声法 多普勒法多普勒法 胸阻抗法胸阻抗法 部分部分CO2重吸入法重吸入法 胃张力测定法胃张力测定法面对急需治疗的患者面对急需治疗的患者 哪些监测手段指导容量哪些监测手段指导容量“量效量效”治疗？治疗？是否有效是否有效/可信？可信？是否可实施目标导向性治疗？是否可实施目标导向性治疗？最终结果？最终结果？CVPPCWP(PAOP)目前现状如何 选择？SVV PPVSVV PPVGEDV ITBVGEDV ITBVCO CICO CISV SVISV SVISVOSVO2 2 ScVO ScVO2 2如何利用如何利用CO CICO CISV SVISV SVISVOSVO2 2 ScVOScVO2 2谢谢！谢谢！
