1、诊断学 陶霖 副教授定义定义 正常参考值正常参考值STB：3.417.1umol/L latent jaundice 17.134.2 umol/L clinical jaundice 34.2 umol/L是由于血清中胆红素是由于血清中胆红素增高而引起皮肤、粘增高而引起皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状膜和巩膜发黄的症状和体征。和体征。l定义定义80%85%15%20%间接胆红素间接胆红素与与Y，Z载脂蛋白结合载脂蛋白结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合直接胆红素直接胆红素粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原 胆红素是红细胞代谢的尾产物。胆红素是红细胞代谢的尾产物。正常胆红素正常胆红素80%-85%来自正常血循
2、环中的衰来自正常血循环中的衰老红细胞。老红细胞。总胆红素中总胆红素中15%-20%来源于骨髓幼稚红细胞来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（多数是一些酶多数是一些酶-脱氧化氢酶，单胺氧化酶等）脱氧化氢酶，单胺氧化酶等）胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环-约约10%-20%尿胆原在肠道尿胆原在肠道吸收，通过门静脉血回到肝内再转化为结合胆吸收，通过门静脉血回到肝内再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠内。红素，又随胆汁排入肠内。病因病因溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸以以UCB增高为主增高为主的黄疸的黄
3、疸1以以CB增高为主增高为主的黄疸的黄疸212 三种黄疸的胆色素代谢检查结果三种黄疸的胆色素代谢检查结果(umol/L)TB CB UCB SDB/STB 尿胆原尿胆原 尿胆红素尿胆红素 正常正常 1.717.1 06.8 1.7 10.2 20%-+-溶血性溶血性 85 mild significant 35%+胆汁淤积性胆汁淤积性 200500 significant mild 60%-+溶血性黄疸溶血性黄疸 病因学病因学 1.先天性溶血性贫血先天性溶血性贫血 2.后天性获得性溶血性贫血后天性获得性溶血性贫血临床表现临床表现 1.发热，寒战，头痛，呕吐，腰痛发热，寒战，头痛，呕吐，腰痛(溶
4、血溶血)2.贫血贫血,血红蛋白尿血红蛋白尿(酱油色或茶色酱油色或茶色)3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)4.脾大脾大 5.皮肤、黏膜和巩膜黄染皮肤、黏膜和巩膜黄染实验室检查实验室检查 1.TB,UCB,CB is normal or.2.Urine:Urobilinogen,stercobilin is Negative stool:Urobilinogen,stercobilin 3.急性溶血性黄疸急性溶血性黄疸:血红蛋白尿血红蛋白尿,OCT(occult blood test)is positive.4.RBC 计数下降计数下降,外周血网织红细胞计数外周血网织红细胞计数,骨骨髓红细
5、胞系列增生旺盛。髓红细胞系列增生旺盛。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 病因学病因学 病毒性肝炎，肝硬化，中毒性肝炎，钩病毒性肝炎，肝硬化，中毒性肝炎，钩端螺旋体病，败血症等。端螺旋体病，败血症等。临床表现临床表现 1.皮肤、黏膜黄染和瘙痒皮肤、黏膜黄染和瘙痒 2.疲乏、食欲减退疲乏、食欲减退 3.出血倾向，腹水出血倾向，腹水 4.脾大，肝掌，侧枝循环开放脾大，肝掌，侧枝循环开放实验室检查实验室检查 1.CB and UCB 2.Urobilirubin is positive,urobilinogen .3.肝功能异常肝功能异常(ALT AST )4.免疫学实验免疫学实验(肝炎病毒检测肝炎病毒检测,
6、-FP)5.影像学：影像学：B超超,CT 6.肝穿刺活检肝穿刺活检(liver biopsy)胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 病因学病因学 1.肝外胆汁淤积肝外胆汁淤积 2.肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 3.肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积 临床表现临床表现 1.上腹痛，寒战，发热。上腹痛，寒战，发热。2.皮肤暗黄色皮肤暗黄色 3.皮肤瘙痒明显皮肤瘙痒明显 4.白陶土大便白陶土大便实验室检查 1.尿胆红素阳性，尿胆原缺如。尿胆红素阳性，尿胆原缺如。2.血清总胆固醇、血清总胆固醇、ALP and r-GT 增加，血清转氨酶增加，血清转氨酶也可能增高也可能增高,白蛋白降低。白蛋白降低。3.Vitam
7、in K 依赖性依赖性PT延长。延长。4.影像学影像学-B 超超,CT,ERCP and PTC。5.CEA,CA-199等。等。黄疸黄疸溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性TBCBnormal TB/CB15%20%30%40%50%60%Urobilirubin-+urobilinogenALT,ASTnormal ALPnormal GGTnormal PTnormalextendingextending albuminnormalnormalReaction to Vit K-+cholesterolnormal or 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 Gilbert
8、syndrome (constitutional jaundice)Dubin-Johnson syndrome Rotor syndrome Crigler-Najjar syndrome发热发热贫血和脾大贫血和脾大腹痛腹痛腹水腹水肝和胆囊区肿大肝和胆囊区肿大夏克科氏三联征夏克科氏三联征 B超超 X-ray ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)PTC(percutaneous transhepatic cholangiography)CT/MRI 放射性核素检查放射性核素检查LB(liver biopsy)腹腔镜腹腔镜病因病
9、因伴随症状伴随症状黄疸的变化黄疸的变化黄疸对身体的影响黄疸对身体的影响确定是否为黄疸确定是否为黄疸 HyperbilirubinemiaConjugatedUnconjugatedCholestasis(Alk Phos,GGT)Hepatocellular(AST,ALT)HemolysisGilberts syndromeNormal ductsDilated ductsAcuteChronicFunctional obstructionAnatomical obstruction问诊主要问题问诊主要问题定义定义脏器的扭转或梗阻脏器的扭转或梗阻 中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍炎症后粘连炎症后
10、粘连 胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱胃和十二胃和十二指肠指肠食管食管胰腺和胆道疾病胰腺和胆道疾病全身性疾病全身性疾病相邻器官疾病相邻器官疾病Esophageal varices Acute hemorrhage gastritisGastric ulcerAcute hemorrhage gastritisDieulafoy syndromeGastric cancer循环血量减少循环血量减少其它其它黄疸黄疸黏膜出血黏膜出血腹痛腹痛 肝脾肿大肝脾肿大伴随症状伴随症状呕血或呕血或/和黑便和黑便循环衰竭循环衰竭外周血液改变外周血液改变其它其它诱因诱因呕血颜色呕血颜色出血量出血量伴随症状伴随症状确
11、诊是呕血确诊是呕血生命体征生命体征问诊主要问题问诊主要问题定义定义指消化道出血，血液由肛门指消化道出血，血液由肛门排出。排出。可呈鲜红、暗红、黑色、隐可呈鲜红、暗红、黑色、隐血。血。柏油样大便柏油样大便-常见于上消化道大量出血，常见于上消化道大量出血，肠道停留时间较长。肠道停留时间较长。黑便黑便-出血量大于出血量大于50ml。隐血便隐血便-出血量在出血量在510ml，大便无肉眼可，大便无肉眼可见的粪便颜色改变，需见的粪便颜色改变，需OCT检查确定。检查确定。鲜血便鲜血便-多见于下消化道出血。多见于下消化道出血。上消化道疾病上消化道疾病全身性疾病全身性疾病下消化道疾病下消化道疾病血管发育异血管发
12、育异常常直肠肛管疾病直肠肛管疾病黑便或柏油便黑便或柏油便大便潜血试验大便潜血试验大便是否带有粘液脓血大便是否带有粘液脓血休克休克其它其它腹部包块腹部包块皮肤改变皮肤改变里急后重里急后重发热发热腹痛腹痛 出血倾向出血倾向伴随症状伴随症状便血的量便血的量伴随症状伴随症状身体一般情况身体一般情况既往史既往史病因和诱因病因和诱因Chief reference 诊断学第八版，万学红诊断学第八版，万学红 卢雪峰主编，卢雪峰主编，人民卫生出版社，人民卫生出版社，2013 2013年年 德高文诊断性检查第七版，德高文诊断性检查第七版，RICHARD RICHARD L.DE Gowen L.DE Gowen 主编，主编，科学出版社，科学出版社，2001 2001年年 内科学第八葛均波内科学第八葛均波 徐永健版，徐永健版，全国规全国规划教材，陆再英划教材，陆再英 主编，主编，人民卫生出版社，人民卫生出版社，20132013年年.
