1、SCI患者的泌尿系并发症 防治策略目录SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题 膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害SCI患者神经源性膀胱发病率高88.397.3%神经源性膀胱发生率(%)97.3%88.3%91.6%120.0%100.0%80.0%60.0%40.0%20.0%0.0%美国研究N=21723国际研究N=2431巴西研究N=6021.Weld K J.Urology,2000,55(4):490-4942.Blanes L.Arquivos de Neuro-Psiquiatria,2009,67(2b):388-390 3
2、.Sawin K J.J of Pediatrics,2015,166(2):444-450SCI患者膀胱功能正常比例不足10%*Jeong S J,Cho S Y,Oh S J.Spinal cord/brain injury and the neurogenic bladder.J.Urol Clin North Am,2010,37(4):537-546不同损伤节段尿动力学检查结果(%)80%60%40%20%0%100%颈椎(n=259)逼尿肌过度活动胸椎(n=215)逼尿肌括约肌协同失调腰椎(n=137)逼尿肌无反射骶椎(n=46)膀胱功能正常神经源性膀胱1年易发生多种并发症*Man
3、ack A，et al.Neurourol Urodyn.2011 Mar;30(3):395-4011年观察期后泌尿系并发症发生率(%)31.3%1.7%3.7%14.0%10.7%2.1%4.6%7.9%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%文献报道：尿路并发症转归为肾病后死亡率极高*1.Gormley EA.Urol Clin North Am.2010 Nov;37(4):601-7.2赵丽丽，李唐棣，马洪颖，等中国康复理论与实践，2014，20（10）：975-978.膀胱输尿管反流易引起肾功能恶化，患者死亡率高达60%60%40%存在持续反流的患者不合并持续反流的患者中国
4、研究：神经源性膀胱的首要致死原因是肾衰33.5%24.5%17.5%1002030401988年2003年2013年存在持续反流肾功能恶化死亡率(%)尿毒症占死亡原因比例(%)目录SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害储尿期膀胱压力升高和未能及时排空膀胱是导 致泌尿系并发症发生、发展至肾衰的主要原因1.Gormley EA.Urol Clin North Am.2010 Nov;37(4):601-7.2.Kim BR,et al.Ann Rehabil Med.2012 Apr;36(2):248-53
5、.3.Sauerwein D.Int J Antimicrob Agents.2002 Jun;19(6):592-7.逼尿肌压力(40 cm H2O)膀胱输尿管反流68%肾盂积水81%死于肾病（肾衰等）60%上尿路结石10-20%膀胱结石36%泌尿系感染风险4.87倍2未能及时排空(残余尿100ml)并发症 相互影响 互为因果1正确评估和处理膀胱问题系统问诊、体格检查、实验室检查系统问诊病史遗传性及先天性病史、神经病史、外伤史、代谢病史等。症状泌尿生殖系统症状、肠道症状、神经系统症状等。体格检查感觉系统运动系统实验室检查尿常规肾功能检查尿细菌学检查尿动力学检查尿动力学检查尿流率测定记录一次
6、完记录一次完整的排尿时间Quraml/s尿流率(Qmax)最大尿流率尿流时间排尿时间 (Vv)排尿容量排尿容量(Qave)平均尿流率100毫升时间尿动力学检查压力流率测定分别记录膀胱压、腹压 及排尿期的压力和流率充盈膀胱Pves测压管PumpPabd压力传感器PabdPves Vinfus尿动力学检查（含肌电图）尿动力学检查尿道测压图Puller 牵引器1 mm/s压力LengthCatheter括约肌膀胱前列腺阴茎尿动力学检查影像尿动力一个25岁高位脊髓损伤男性患者的尿动力学报告.注意到伴随膀胱逼尿肌不稳定性收缩有漏尿 发生。此时从肌电图的表现来看，括约肌的活动性是增加的，表明患者有逼尿肌-
7、外括约肌协 同失调。可以观察到整个逼尿肌不稳定收缩期间（DO），括约肌的肌电活动持续存在，且发 生DO时逼尿肌压很高，以对抗括约肌收缩带来的阻力。尿 动 力 学 检 查高位脊髓损伤的神经源性膀胱的影像尿动力学表现。表现为 逼尿肌过度活动，逼尿肌外括约肌协调失调，右侧输尿管返 流。神经源性膀胱的治疗目标和要求治疗目标保护上尿路功能(保护肾脏功能)保证膀胱压力处于安全范围内重建下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿，预防泌尿系感染，提高生活质量治疗要求储尿期无逼尿肌过度活动或逼尿肌过度活动被抑制逼尿肌漏尿点压(DLPP)20 ml/cmH2O排尿期无逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)、无膀胱输尿管返流
8、等病理生理改变膀胱残余尿量一般控制在100 ml以下脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南中国康复理论与实践2013年4月第19卷第4期治疗方法药物治疗药物分类主要药物治疗逼尿肌过度活动的药物 M受体阻断剂是治疗神经源性DO的一线药物，托特罗定与索利那新最为常用。常见的副作用，口干、便秘以及视物模糊。治疗逼尿肌收缩无力的药物 尚无有效的药物 IC仍是治疗逼尿肌无反射的首选治疗降低膀胱出口阻力的药物 受体阻滞剂可改善排尿困难等排尿期症状，也可部分改善尿频、尿急、夜尿等储尿期症状增加膀胱出口阻力的药物 盐酸米多君治疗方法腔内药物灌注药物分类主要药物抗胆碱能药物托特罗定奥昔布宁C纤维阻滞剂辣椒辣素类似
9、物RTX（resiniferatoxin）治疗方法手术治疗术式分类特点A 型肉毒毒素膀 胱壁注射术保守治疗无效但膀胱壁尚未纤维化自体膀胱扩大术主要包括逼尿肌切除肠道膀胱扩大术也是常见术式治疗方法神经调控盆神经 S1-4，阴部神经S1-4，胫 神经L4-S3相同的水平进入腰骶段脊髓在腰骶部脊髓中相互影响可以通过骶神经、阴部神经、胫 神经电刺激调控膀胱功能目录SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害4种膀胱管理方式女性男性间歇导尿留置导尿膀胱造瘘手法辅助排尿治疗方法手法辅助排尿扳机点排尿、Crede手法排尿、V
10、alsalva排尿特殊情况下对于部分病情稳定患者适用应用期间必须长期严密随访必须通过影像尿动力学检查明确上尿路功能状态，除外膀胱输尿管 反流，以确保其安全性禁忌证主要包括存在膀胱输尿管返流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并 疝气等 通过诱发骶髓反射使膀胱收缩排尿是非生理性的，膀胱收缩是不 随意、间断的，90%以上的患者同时出现尿道括约肌的收缩，后 者阻止了尿的排出或使尿流中断。可出现膀胱形态改变、功能减退、肾盂积水和肾功能破坏。扳机点排尿 大部分不能排空 盆底肌完全弛缓性瘫痪的患者，这些手法可诱发机械性梗阻 后尿道的压力增高，尿液向前列腺和精囊
11、的流入诱发前列腺炎或 附睾炎 上尿路的返流Crede手法排尿、Valsalva排尿留置导尿43天菌尿感染达100%*Ducel G,et al.WHO Prevention of hospital-acquired Infections A PRACTICAL GUIDE 2nd edition.不同排尿方式的菌尿发生率100%44%80%100806040200留置导尿（n=83）膀胱造瘘（n=50）反射性排尿（n=5）清洁间歇导尿（CIC）维持膀胱顺应性*Weld KJ1,Graney MJ,Dmochowski RR.Differences in bladder compliance w
12、ith time and associations of bladder management with compliance in spinal cord injured patients.J Urol.2000 Apr;163(4):1228-33.不同膀胱管理方式的 膀胱顺应性的下降情况不同膀胱管理方式的 正常顺应性膀胱比例0%20%40%60%80%20年清洁间歇性导尿自主排尿留置导尿67%49%38%0%20%40%60%80%间歇性导尿自主排尿留置导尿*Weld KJ1,Graney MJ,Dmochowski RR.Differences in bladder complianc
13、e with time and associations of bladder management with compliance in spinal cord injured patients.J Urol.2000 Apr;163(4):1228-33.不同膀胱顺应性患者的上尿路并 发症发生率5%12%2%27%26%39%6%42%50%40%30%20%10%0%输尿管返流（P0.01)上尿路结石（P0.01)上尿路异常（P0.01)膀胱正常顺应性肾盂肾炎（P=0.04)膀胱低顺应性清洁间歇导尿降低上尿路并发症风险*Weld KJ1,Graney MJ,Dmochowski RR.D
14、ifferences in bladder compliance with time and associations of bladder management with compliance in spinal cord injured patients.J Urol.2000 Apr;163(4):1228-33.CIC尿道狭窄、脓肿、尿道炎、血尿等并发症 的发生率低于留置导尿*Singh R,Rohilla R K,Sangwan K,et al.Bladder management methods and urological complications in spinal cord
15、 injury patients.J.Indian Journal of Orthopaedics,45,2(2011-02-26),2011,45(2):141-147.尿道狭 窄尿道周 围脓肿附睾炎假道尿道炎尿道瘘结石血尿肾盂肾 炎尿失禁留置导尿n=22440%*26%*25%*9%43%*7%9%27%*1%3%CICn=18018%*9%*9%*9%20%*3%4%7%*1%15%尿套n=452%5%4%2%8%-2%4%1%17%反射性排尿n=322%2%2%1%3%-5%2%2%16%耻骨上膀 胱造瘘 n=241%2%2%1%2%1%2%2%1%4%自我间歇性导尿（ISC）的特点特
16、点ISC是由患者或看护者在家里完成。一般而言，ISC不需要使用无菌手套、采用普通的清洗技术下尿路感染（LUTI）发生率因不同ISC方法及判断LUTI的标准等因素的不同而有较大的差异文献报道ISC菌尿的发生率在12%88%，约11%的LUTI患者无临床症状ISC抗感染机制机制膀胱本身有抵抗细菌的能力定时导尿缓解膀胱过度充盈和降低膀胱压力，膀胱壁的血运得以恢复，提高抗感染能力防止/降低细菌繁殖到侵害膀胱壁的程度间歇导尿患者下尿路感染的危险因素危险因素原因未能及时排空膀胱过长时间的导尿间隔时间导致膀胱过度充盈导尿时未充分排空膀胱膀胱内的残余尿有助于提供一个细菌生长的环境；液体摄入量不当液体量摄入不足
17、可以导致导尿次数减少液体量摄入过度将增加导尿造成的感染机会导尿造成损伤破坏尿路上皮及防护层的完整性，增加尿路感染风险清洁间歇导尿延长SCI患者寿命*Svihra J,Krhut J,Zachoval R,et al.Impact of clean intermittent catheterization on quality adjusted life years(QALYs)in spinal cord injury patients with neurogenic urinary incontinenceJ.Neurourology&Urodynamics,2017:S309-S309.质
18、量调整生命年改善情况尿失禁问卷评分变化14.839.1205101520基线值终点值9.0217.4505101520基线值终点值P0.05P0.052017 Meta分析：选择亲水涂层导尿管降低UTI发生率*Christison K,Walter M,Jjm W,et al.Intermittent catheterization:The devil is in the detailsJ.Journal of Neurotrauma,2017.纳入研究研究组对照组UTI例数 总例数 UTI例数 总例数风险比权重M-H，95%置信区间风险比M-H，95%置信区间UTI例数5367异质性:I2=
19、0%,2=0,H=1.00,Q=0.3,df=3,p=0.959合并效应量检验:Z=-2.02;P=0.043更偏爱亲水涂层更偏爱非亲水涂层2017 Meta分析：选择亲水涂层导尿管降低UTI发生率*Rognoni C,Tarricone R.Intermittent catheterisation with hydrophilic and non-hydrophilic urinary catheters:systematic literature review and meta-analysesJ.Bmc Urology,2017,17(1):4.纳入研究研究组UTI例数 总例数对照组UT
20、I例数 总例数风险比权重M-H，95%置信区间风险比M-H，95%置信区间更偏爱亲水涂层更偏爱非亲水涂层156UTI例数123异质性:I2=0%,2=0,df=5,p=0.82合并效应量检验:Z=-3.02;P=0.003指南推荐：神经源性膀胱患者采用间歇导尿排空膀胱*Ducel G,et al.WHO Prevention of hospital-acquired Infections A PRACTICAL GUIDE 2nd edition.WHO推荐神经源性膀胱患者泌尿系感染预 防措施 尽可能避免留置导尿 采用清洁间歇导尿排空膀胱目录SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱
21、问题 膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI*帮助降低SCI患者肾脏损害*CAUTI：Catheter-associated urinary tract infection导尿管相关泌尿道感染降低留置导尿的策略与时机*Meddings J,Rogers M A M,Krein S L,et al.Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent catheter-associated urinary tract infection:an integrative reviewJ.Bmj Qu
22、ality&Safety,2014,23(4):277.降低留置导尿的策略主要包括2个方面：（1）降低非必要的留置导尿操作。（2）尽早拔除留置导尿管，减少导尿时间。左图为留置导尿管的生命周期（Lifecycle），留置导尿包括4个阶段：1、开始阶段：插入导尿管 2、维持阶段：导尿管留置 3、拔除阶段 4、再次准备插管阶段从导尿操作层面降低CAUTI的策略Lamin E,Newman D K.Clean intermittent catheterization revisitedJ.International Urology&Nephrology,2016,48(6):931-939.策略保持卫
23、生，彻底清洗双手和阴部在排便前进行插管，性交后不宜立即导尿正确定位尿道，减少穿过尿道弯曲部分时的创伤提醒患者避免接触尖端使用HCIC可降低出血及插管困难每天46次导尿保持适量的液体摄入不应作为 CAUTI 常规预防策略的方法方法证据级别不要常规使用抗微生物/抗菌制剂浸渍的导尿管I级不要在留置导尿管的患者中筛查无症状性菌尿II级避免行导尿管冲洗：不要将抗菌剂持续冲洗膀胱作为常规的感染预防措施。如果持续冲洗是用来防止导尿管阻塞，则应维持封闭系统。I级不要将全身性使用抗生素作为常规的预防方法III级不要常规更换导尿管III级CAUTI发生机制（留置导尿）*Nol J,Wong L M,Thiruch
24、elvam N.Urology as a specialty-are we becoming a catheter service?J.Bju International,2013,111(4):534-536.奇异变形杆菌脲酶尿素二氧化 碳和氨pH升高结晶体形成生物膜中性粒细胞组织破 坏导尿管甘露糖抗性/变形 杆菌样菌毛尿路上皮定植炎症细胞凋亡 表皮脱落组织破坏细菌溶血素毒素A铁离子清除表皮脱落渗透 压渗漏肌动蛋白解聚穿透凝集素丝状形成UTI发生、累及肾脏过程尿道及尿周区域被病原体污染菌落侵入尿道及膀胱细菌通过纤毛和黏附完 成定植膀胱炎症反应 纤维蛋白原附着于导尿管中性粒细胞浸润细菌繁殖、免
25、疫系统失衡形成生物膜细菌毒素和蛋白酶破坏上皮上行至肾脏，定植宿主脏器损害菌血症肾脏输尿管膀胱尿道嗜中性粒细胞生物膜肾静脉肾动脉腹主动脉上腔静脉院内泌尿系感染（HAUTI）导致住院 天数延长及死亡风险增加患者中位住院日(天)患者死亡率(%)5302520151050P0.001215.7%2.6%10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%HAUTI组非HAUTI组HAUTI组非HAUTI组*Mitchell B G,Ferguson J K,Anderson M,et al.Length of stay and mortality associated with healthcare-a
26、ssociated urinary tract infections:a multi-state modelJ.Journal of Hospital Infection,2016,93(1):92-99.P0.001CAUTI 增加医疗费用负担高达7790美元SCI 患者住院费用比较15276200003000023066100000UTI患者组未合并UTI患者组*White B,Dea N,Street J,et al.The Economic Burden of Urinary Tract Infection and Pressure Ulceration in Acute Trauma
27、tic Spinal Cord Injury Admissions:Evidence for Comparative Economics and Decision Analytics from a Matched Case-control Study.J.Journal of Neurotrauma,2017,34(20):2892.CAUTI增加住院患者7天内死亡风险*Melzer M,Welch C.Outcomes in UK patients with hospital-acquired bacteraemia and the risk of catheter-associated u
28、rinary tract infectionsJ.Postgraduate Medical Journal,2013,89(1052):329.7天死亡风险多变量logistic回归分析123456708CAUTINon-CAUTI胆道其它OR=2.90,P=0.019OR=2.12,P=0.119OR=0.44,P=0.462OR=2.11,P=0.051严格把控置管指征是降低CAUTI的有效措施*程莉莉,张秀月,杨洪艳.不同类型ICU导尿管相关尿路感染发病率多中心研究J.中国感染控制杂志,2015(8):548-552.不同控制指标的CAUTI发病率(%)3.0%2.9%留置时间310天 11天2.9%3.1%每日评估合格不合格P=0.787P=0.674减少不必要的留置导尿可以有效降低CAUTI纳入研究（年份）RR（95%CI）研究权重提醒方式干预中止方式干预上述两种方式干预Meddings J,et al.Bmj Quality&Safety,2014,23(4):277.
