1、OPOP性椎体骨折性椎体骨折PKPPKP手术及术后管理手术及术后管理浙江中医药大学附属第二医院浙江中医药大学附属第二医院史晓林史晓林目录目录骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的危害骨质疏松症的危害椎体骨折手术（椎体骨折手术（PKPPKP）选择）选择椎体骨折手术（椎体骨折手术（PKPPKP）并发症）并发症椎体骨折手术（椎体骨折手术（PKPPKP）操作及注入量？）操作及注入量？应用骨水泥应用骨水泥+可吸收人工骨的前景？可吸收人工骨的前景？邻椎病及邻椎病及MaterMater分析分析最新专家共识认为最新专家共识认为骨质疏松性椎体骨折的治疗原则骨质疏松性椎体骨折的治疗原则治疗药物的分析
2、治疗药物的分析骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学亿亿中国占世界老人人口的四分之一中国占世界老人人口的四分之一总人口总人口12.69 亿亿2000 2000 年国家人口普查年国家人口普查第六次人口普查主要数据公报第六次人口普查主要数据公报 大陆大陆31个省、自治区、直辖市和现役军人的人口中，个省、自治区、直辖市和现役军人的人口中，0-14岁人口为岁人口为222459737人，占人，占16.60%；15-59岁岁人口为人口为939616410人，占人，占70.14%；60岁及以上人岁及以上人口为口为177648705人，占人，占13.26%，其中，其中65岁及以上岁及以上人口为人口为1188
3、31709人，占人，占8.87%。同同2000年第五次全国人口普查相比，年第五次全国人口普查相比，0-14岁人口的岁人口的比重下降比重下降6.29个百分点，个百分点，15-59岁人口的比重上升岁人口的比重上升3.36个百分点，个百分点，60岁及以上人口的比重上升岁及以上人口的比重上升2.93个个百分点百分点，65岁及以上人口的比重上升岁及以上人口的比重上升1.91个百分点个百分点。人的寿命正在延长人的寿命正在延长解放初妇女平均寿命解放初妇女平均寿命4747岁，现为岁，现为80.280.2岁岁,我们正在遇到大量的、解放初很少遇到我们正在遇到大量的、解放初很少遇到的疾病（的疾病（糖尿病糖尿病、高血
4、压高血压、冠心病、冠心病、癌癌症症、骨质疏松症骨质疏松症等老年病）等老年病）但妇女的但妇女的绝经绝经年龄自古至今始终是年龄自古至今始终是49495555岁岁每个人都应懂得些自己未来的情况每个人都应懂得些自己未来的情况,并正并正确对待确对待,否则到将来否则到将来将会非常被动将会非常被动高龄带来的新问题高龄带来的新问题在高等哺乳动物，在高等哺乳动物，绝经绝经即为死亡即为死亡人类有史以来人类有史以来绝经期绝经期始终是始终是49.549.5岁岁目前妇女将面临绝经后还要存活目前妇女将面临绝经后还要存活3030年年的的问题问题20302030年年将有将有33.3%33.3%的妇女进入的妇女进入老年期老年期
5、不懂得这一规律人类将会很被动不懂得这一规律人类将会很被动到到20502050年，全球每年髋部骨折数量预计超过年，全球每年髋部骨折数量预计超过600600万，其中亚洲要占一半以上万，其中亚洲要占一半以上在美国，在美国，4545岁以上妇女，髋部骨折占用床位岁以上妇女，髋部骨折占用床位数超过心梗，慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病数超过心梗，慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病之类的严重慢性疾病之类的严重慢性疾病国际骨质疏松基金会调查结果，国际骨质疏松基金会调查结果，75%75%患骨质疏患骨质疏松的绝经后妇女没有得到治疗松的绝经后妇女没有得到治疗骨质疏松现状骨质疏松现状 无症状无症状骨质疏松症骨质疏松症驼背驼背胸
6、廓畸形胸廓畸形和骨折和骨折大多数骨质疏松症患者无症状大多数骨质疏松症患者无症状0 010010020020030030040040050050060060070070080080090090010001000北美洲北美洲欧洲欧洲大洋洲大洋洲苏联苏联中东中东亚洲亚洲拉丁美洲拉丁美洲非洲非洲1990年1990年2025年2025年2050年2050年人口数，以百万为单位人口数，以百万为单位1990 1990 2050 2050年年世界人口中世界人口中6565岁以上妇女的区域变化岁以上妇女的区域变化骨质疏松症的危害骨质疏松症的危害-Kanis JA.-Kanis JA.OsteoporosisOst
7、eoporosis.Blackwell Healthcare Communications Ltd;1997.Blackwell Healthcare Communications Ltd;1997.Siris et al.2002 JAMA submittedSiris et al.2002 JAMA submitted世界各地区世界各地区6565岁以上妇女髋骨骨折发生率岁以上妇女髋骨骨折发生率北美洲北美洲 20.9%20.9%苏苏 联联 8.8%8.8%拉丁美洲拉丁美洲 7.1%7.1%中中 东东 2.3%2.3%大洋州大洋州 0.8%0.8%欧欧 洲洲 28.6%28.6%亚亚 洲洲 3
8、1.2%31.2%非非 洲洲 0.2%0.2%19901990年年世界各地区世界各地区6565岁以上妇女髋骨骨折发生率岁以上妇女髋骨骨折发生率拉丁美洲拉丁美洲12.5%12.5%北美洲北美洲 11.9%11.9%中中 东东 5.7%5.7%苏苏 联联 4.4%4.4%大洋州大洋州 0.7%0.7%欧欧 洲洲 13%13%亚亚 洲洲 51.1%51.1%非非 洲洲 0.6%0.6%20502050年年骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折指南所称的骨质疏松骨折指南所称的骨质疏松骨折(脆性骨折脆性骨折)指原发性骨质疏松症导致骨密度和指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常骨质量下降，骨强
9、度减低，在日常活动中受到活动中受到轻微暴力轻微暴力即可发生的骨即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端骨远端和肱骨近端。脆脆 性性 骨骨 折折 骨强度评估的临床指标骨强度评估的临床指标 脆性骨折的判断脆性骨折的判断1.指在无外伤指在无外伤 或轻微外伤情况下或轻微外伤情况下 引起的骨折引起的骨折2.从站立位或从站立位或 低于站立位的高度低于站立位的高度 跌倒在地或相似程度的跌倒在地或相似程度的 外伤骨折外伤骨折为何要选择此高度为何要选择此高度?骨质疏松脆性骨折的诊断骨质疏松脆性骨折的诊断病
10、史：多见于老年、女性人群，轻微外伤病史：多见于老年、女性人群，轻微外伤（平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤）（平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤）或没有明显外伤史。日常活动也可发生。或没有明显外伤史。日常活动也可发生。临床表现：骨折的临床表现，骨质疏松的表临床表现：骨折的临床表现，骨质疏松的表现（身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等）现（身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等）影像学检查：影像学检查：X-X-线、线、CTCT、磁共振、磁共振骨密度检查：常用检查部位骨密度检查：常用检查部位L1-4L1-4及髋部。及髋部。T T-2.5 SD-2.5 SD提示严重骨质疏松。提示严重骨质疏松。骨质疏松骨折诊疗指南
11、，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志2008年10月第28卷第10期骨质疏松诊断流程骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查鉴别诊断：需要排除各种引起继发性骨鉴别诊断：需要排除各种引起继发性骨质疏松的骨代谢疾病、恶性肿瘤等质疏松的骨代谢疾病、恶性肿瘤等。常见的引起继发性骨质疏松和骨折的疾病及药物常见的引起继发性骨质疏松和骨折的疾病及药物内分泌代谢疾病甲状旁腺功能亢进、性腺功能减低、Cushing综合征、糖尿病、甲状腺功能亢进风湿免疫性疾病类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性
12、脊柱炎恶性肿瘤多发性骨髓瘤、骨转移瘤影响骨代谢药物糖皮质激素、抗癫痫药物、细胞毒性或免疫抑制剂、肿瘤内分泌治疗药物骨质疏松骨折诊疗指南，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志2008年10月第28卷第10期原发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查常规检查项目：常规检查项目：血尿常规、生化、血钙、血磷等项目。血尿常规、生化、血钙、血磷等项目。酌情选择检查项目酌情选择检查项目（根据鉴别诊断的需要）：（根据鉴别诊断的需要）：血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、2
13、5(OH)D25(OH)D、1,25(OH)1,25(OH)2 2D D、甲状、甲状旁腺激素、尿钙尿磷、甲状腺功能、皮质醇、血旁腺激素、尿钙尿磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、骨扫描、骨髓气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、骨扫描、骨髓穿刺、骨活检等。穿刺、骨活检等。骨转化标志物骨转化标志物(有条件单位的可选择有条件单位的可选择)：有助判断骨转化类型、骨丢失速率、骨折风险有助判断骨转化类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、药物疗效监测等等。评估、了解病情进展、药物疗效监测等等。常用指标：常用指标：NTXNTX、CTXCTX、PINPPINP、BSAPBSAP、OCOC原
14、发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期Osteoporos Int 2005 骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折 骨骨(强度或结构强度或结构)衰竭的表型衰竭的表型 ”Bone failure”骨强度难以承担生存基本活动的负荷骨强度难以承担生存基本活动的负荷脆性骨折脆性骨折 一个功能衰竭的骨组织是一个功能衰竭的骨组织是 难以维持其形态的难以维持其形态的骨质疏松骨折的特点骨质疏松骨折的特点(1)卧床制动后卧床制动后快速骨丢失快速骨丢失加重骨质疏松症；加重骨质疏松症；(2)局位骨量低，质量差，粉碎多，复位困难，效果差；
15、局位骨量低，质量差，粉碎多，复位困难，效果差；(3)内固定治疗稳定性差，易松动、脱出，植骨易吸收；内固定治疗稳定性差，易松动、脱出，植骨易吸收；(4)愈合缓慢，恢复长，易致延迟愈合甚至不愈合；愈合缓慢，恢复长，易致延迟愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；(6)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；风险性；(7)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健致残率、致死率较高
16、，严重威胁老年人的身心健康、康、生活质量和寿命。生活质量和寿命。中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会误区：没有外伤史，就不会发生骨折误区：没有外伤史，就不会发生骨折患有骨质疏松的骨骼是非常脆弱的，有患有骨质疏松的骨骼是非常脆弱的，有些轻微动作常常不被感知，但可以引起些轻微动作常常不被感知，但可以引起骨折：如骨折：如咳嗽咳嗽、打喷嚏打喷嚏、用力提重物或用力提重物或抱小孩抱小孩、甚至、甚至用力呼吸用力呼吸等。等。常见的骨折部位：脊椎骨、肋骨、桡骨常见的骨折部位：脊椎骨、肋骨、桡骨、股骨上端，这些轻微的骨折可以给病、股骨上端，这些轻微的骨折可以给病人带来严重的后果，因此应注意检查及人带来严重的后
17、果，因此应注意检查及早明确诊断并及时治疗。早明确诊断并及时治疗。案例一案例一一位72岁的老先生，早上下床时右髋部扭伤，感觉到有些疼痛但还可以走路。在儿子的催促下，老人到医院就诊，拍片后没有发现明显骨折。老人认为没发现骨折就没事，自己走着就回家了。第二天老人开始疼痛加重，不能站立，于是再次到医院检查。拍片发现，老人的右股骨颈骨折并有明显移位。医生告诉他只能做人工关节置换手术了。案例二案例二93岁高龄的陈老先生，前不久不慎扭了腰，疼痛难忍，站立困难，不能翻身。核磁共振显示腰椎新鲜压缩骨折。2011-05-242011-05-24 来源：健康报来源：健康报案例三案例三余婆婆现年80岁，因高血压、心肌
18、梗塞、心衰、慢性阻塞性肺等病长期卧床，起床翻身都由儿女细心辅助，唯恐老人摔倒，跌伤。最近天气多变，老人偶尔咳嗽几声，家人也不在意，但近两天余婆婆老说胸口疼，咳嗽咳痰，呼吸困难，待赶往医院就诊，病根竟然是三根肋骨骨折。骨质疏松骨折的治疗难点骨质疏松骨折的治疗难点骨质疏松骨折的治疗有别于一般的骨质疏松骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。治疗，也要积极治疗骨质疏松症。中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会椎体骨折手术（椎体骨折手术（PKPPKP）选择）选择骨质疏松性椎体骨折手术治疗骨质疏松性椎体骨折手术治疗包括两大类包括两
19、大类:第一，微创手术第一，微创手术 （PVPPVP、PKPPKP、KPKP等）等）第二，开放性手术第二，开放性手术 （后路减压、椎弓（后路减压、椎弓 根内固定）根内固定）微创手术微创手术 （PVPPVP、PKPPKP、KPKP等）等）经皮椎体成形术经皮椎体成形术 经皮椎体成形术经皮椎体成形术(PercutaneousVerteproplasty.PVP)(PercutaneousVerteproplasty.PVP)是一种微创放射介入疗法是一种微创放射介入疗法,由法国由法国DeramondDeramond首先应用于首先应用于椎体血管瘤的治疗椎体血管瘤的治疗,PVP,PVP是在是在CTCT或或X
20、 X线的引导下线的引导下,将骨水泥将骨水泥聚甲基丙烯酸甲脂聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA),(PMMA),用专用注射器注入椎体用专用注射器注入椎体,以增以增强椎体强度强椎体强度,减轻患者疼痛减轻患者疼痛,预防椎体再塌陷。预防椎体再塌陷。PVPPVP、PKPPKP、KPKP等手术特点等手术特点微创微创-创伤小；创伤小；止痛效果好；止痛效果好；恢复快；恢复快；提供可靠前柱支撑；提供可靠前柱支撑；PVPPVP、PKPPKP、KPKP等手术适应症等手术适应症1.1.亚急性期（亚急性期（3 3个月）的疼痛性椎体压个月）的疼痛性椎体压缩骨折（缩骨折（VCFVCF）；）；2.2.椎体转移瘤不伴后壁皮质缺损者；椎
21、体转移瘤不伴后壁皮质缺损者；3.3.亚急性期的疼痛性亚急性期的疼痛性VCFVCF后凸畸形进展明后凸畸形进展明显，显，COBBCOBB角角2020者；者；4.4.慢性（慢性（3030个月）疼痛性个月）疼痛性VCFVCF伴骨折不伴骨折不愈合。愈合。PVPPVP、PKPPKP、KPKP等手术禁忌症等手术禁忌症1.1.凝血机制障碍且不能纠正者；凝血机制障碍且不能纠正者；2.2.保守治疗有效者；保守治疗有效者；3.3.手术部位或脊柱感染者；手术部位或脊柱感染者；4.4.对骨水泥过敏者；对骨水泥过敏者；5.5.椎体骨髓炎等椎体骨髓炎等6.6.有严重心血管疾病或全身衰者有严重心血管疾病或全身衰者；PVPPV
22、P、PKPPKP、KPKP等手术相对禁忌症等手术相对禁忌症1.1.椎体高度压缩超过椎体高度压缩超过7070 或椎体塌陷或椎体塌陷90%90%2.2.椎体骨折块椎管内移位椎体骨折块椎管内移位3.3.疼痛时间疼痛时间1212月月 4.4.椎管受压椎管受压20%20%或压迫神经根或压迫神经根 PVPPVP术的并发症或潜在的并发症术的并发症或潜在的并发症PVPPVP术的并发症或潜在的并发症术的并发症或潜在的并发症1 1、穿刺过程中引起的损伤：局部出血、穿刺过程中引起的损伤：局部出血 、神、神经受损、气胸、经受损、气胸、肋骨骨折等肋骨骨折等 2 2、与灌注剂外渗及引流入椎旁静脉有关的、与灌注剂外渗及引流
23、入椎旁静脉有关的并发症（如相应的压迫症状、肺栓塞等）并发症（如相应的压迫症状、肺栓塞等）3 3、灌注剂单体的毒性作用、灌注剂单体的毒性作用4 4、PVPPVP术后经治椎体再发或相邻椎体发生新术后经治椎体再发或相邻椎体发生新的骨折等。的骨折等。5 5、感染、感染椎体压缩骨折椎体压缩骨折MRIMRI椎体成形术后椎体成形术后x x线线PVPPVP、PKPPKP、KPKP等等成形成形手术手术是目前建议采用的是目前建议采用的微创手术治疗措施微创手术治疗措施，可，可达到减轻达到减轻疼痛疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动等目的。手术应在影像学曲度和早期活动等目的。手术应在影像
24、学(X(X线、线、CTCT和导航等和导航等)辅助下进行。手术医生辅助下进行。手术医生必须经过正规培训，必须经过正规培训，手术技术应规范手术技术应规范，避，避免发生骨水泥渗漏等并发症。椎体爆裂性免发生骨水泥渗漏等并发症。椎体爆裂性骨折多为垂直压缩或垂直屈曲压缩暴力所骨折多为垂直压缩或垂直屈曲压缩暴力所致，椎体前、中柱崩裂，以椎体后壁骨折致，椎体前、中柱崩裂，以椎体后壁骨折为特征，常破坏脊柱稳定性。为特征，常破坏脊柱稳定性。PVPPVP的治疗机理的治疗机理 目前仍未完全明了目前仍未完全明了与其有关的因素可能为：与其有关的因素可能为：（1 1）机械性）机械性（2 2）热效应）热效应（3 3）血管性）
25、血管性 （4 4）化学性）化学性 注入骨水泥后，由于其细胞毒性，注入骨水泥后，由于其细胞毒性，肿瘤组织坏死，周围组织中神经未稍敏感肿瘤组织坏死，周围组织中神经未稍敏感性性，对理化、机械刺激反应性，对理化、机械刺激反应性是椎体是椎体肿瘤患者疼痛缓解的主要原因肿瘤患者疼痛缓解的主要原因 骨折固定后，脊柱稳定性骨折固定后，脊柱稳定性以及物以及物理刺激理刺激可能是骨质疏松患者疼痛缓解的可能是骨质疏松患者疼痛缓解的主要因素主要因素骨水泥止痛机理骨水泥止痛机理并发症并发症-骨水泥渗漏骨水泥渗漏 一、经穿刺通道渗漏一、经穿刺通道渗漏 二、漏入小静脉二、漏入小静脉三、漏入硬膜外三、漏入硬膜外四、漏入四、漏入椎
26、间盘椎间盘五、肺栓塞五、肺栓塞 如何避免严重的并发症如何避免严重的并发症 病例选择合适病例选择合适 使用高质量透视设备使用高质量透视设备 骨水泥调配恰当骨水泥调配恰当 注射时严密监视注射时严密监视椎体成形术与椎体后凸成形术特点椎体成形术与椎体后凸成形术特点 优点优点 缺点缺点椎体成形术与椎体成形术后邻椎再骨折 临床报道临床报道 有将手术与保守治疗相比，结果显示椎体成形术会增加患者术后 再发OVCFs的风险1。Buch binder等2发现，与假手术组相比，椎体成形术并没有获得更多的益处。Zou等meta分析结果显示，椎体成形术相对于保守治疗并没有增加邻椎骨折的风险。而Papanastassio
27、u等通过meta分析发现，PVP和PKP术后再骨折的发生率没有显著差异，但均显著低于非手术治疗；1.Mudano AS,Bian J,Cope JU,et al.Vertebroplasty and kyphoplas-ty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures:a population based cohort studyJ.Osteo poros Int,2009,20(5):819 826.2.Buchbinder R,Osborne RH,Ebeling PR
28、,et al.A randomized tri al of vertebroplasty for painful steoporotic vertebral fracturesJ.N Engl J Med,2009,361(6):557 568.生物力学研究 生物力学研究是通过三维有限元模拟骨质疏松性椎体压缩骨折，再模拟椎体成形术，设置轴向载荷进行的。有专家1对T12做过生物力学分析：T12上下椎板在注入骨水泥侧应力减小，邻近椎间盘及椎体应力分布无明显变化。综上，椎体成形术对邻近椎体骨折的影响在临床报道及生物力学中都未有统一的结论；椎体成形术对邻近椎体骨折的影响尚无定论，需要进一步验证。1.费
29、琦,王炳强,杨雍,唐海,李锦军,王以朋,李东.计算机模拟椎体成形对邻近节段力学影响的有限元分析J.中国组织工程研究与临床康复,2011,26:4757-4762.椎间盘应力无明显变化邻近椎体应力无明显变化另有学者2对L1椎体做生物力学分析：T12下位终板及L2的上位终板应力值在各种状态均较正常椎体增加，导致终板骨折可能性增加，进而导致相邻椎体骨折风险增加。可见，生物力学研究中也出现两种相反的结论。椎板应力增加2 韩紫音,路青林,张敬涛,张文强.椎体后凸成形后相邻椎体生物力学的有限元分析J.中国组织工程研究与临床康复,2010,04:598-602.手术方式的选择与邻椎再骨折PVP 和 PKP
30、PVP 和 PKP是手术治疗OVCFs的常用方法，二者对患者疼痛，功能活动无明显差异；对于邻近椎体骨折风险，大多数文献123表明无明显差异；而Robinson Y4认为PKP纠正了脊柱后凸畸形，邻近椎体继发骨折发生率较低。不过大多数学者支持前者观点。单侧和双侧 单侧和双侧各有其优缺点；传统双侧注射，可以使骨水泥分布更加均匀，但会增加手术时间、手术费用、射线暴漏时间，最主要的是也可以增加骨水泥渗漏的概率5。骨水泥渗漏的重要性要远远大于弥散性、均匀性。单双侧选择主要考虑的并发症因素是骨水泥渗漏和邻椎再骨折。学者Li6经meta分析后发现，单侧骨水泥渗漏6%，双侧渗漏8%，无显著差异；邻椎再骨折亦无
31、显著差异。综合考虑，众专家推荐单侧注射。1.DePalma MJ,Ketchum JM,Frankel BM,et al.Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic vertebral compression fractures in the nonage-narians:a prospective study evaluating pain reduction and new symp-tomatic fracture rate.Spine(Phila Pa 1976),2011,36(4):277-282.2Frankel BM,Monroe
32、 T,Wang C.Percutaneous vertebral augmenta-tion:an elevation in adjacent-level racture risk in kyphoplasty as com-pared with vertebroplasty.Spine J,2007,7(5):575-582.5.顾冬云,戴尅戎,张鹏.椎体成形术的生物力学研究J.中华骨科杂志,2006,26(6):421 423.骨水泥与邻近椎体再骨折骨水泥渗漏骨水泥渗漏 Komemushi1随访83例患者后发现，骨水泥渗漏患者邻近椎体继发骨折风险性比无渗漏者高4.633倍。Zhang2研究
33、后认为骨水泥渗漏是相邻椎体再发骨折的危险因素，而非远隔椎体。Kim3将之解释为骨水泥渗漏至椎间盘，使终板偏向邻椎，使邻椎的重力负荷增加，增加邻椎骨折风险。持反对意见者，Pitton4对191例患者385块发生继发骨折的邻近椎体进行研究，发现仅33.3%的椎体与骨水泥渗漏有关。他同时认为骨水泥渗漏至椎体周围软组织或椎体静脉对邻近继发骨折发生率无明显影响。但多数学者认同骨水泥渗漏影响邻椎再骨折。1Komemushi A,Tanigawa N,Kariya S,et al.Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic compression fractu
34、re:multivariate study of predictors of new vertebral body fracture.Cardiovasc Intervent Radiol,2006,29(4):580-585.2.Zhang Z,Fan J,Ding Q,et al.Risk factors for new osteoporotic vertebral compression fractures after vertebroplasty:a systematic review and meta analysisJ.J Spinal Disord Tech,2013,26(4)
35、:E150 157.3.Kim MH,Lee AS,Min SH,et al.Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty J.Asian Spine J,2011,5(3):180 187.4Pitton MB,Herber S,Bletz C,et al.CT-guided vertebroplasty in osteo-protic vertebral fractures:incidence of secondary fractures a
36、nd impact of intradiscal cement leakages during follow-up.Eur Radiol,2008,18(1):43-50.骨水泥材料骨水泥材料 有学者在临床对照分析中得出，不同材料的骨水泥椎体再骨折发生率不同，而这些材料在材质、机械性能上有不同表现，推测可能是影响椎体再骨折的因素；有学者对508例患者分析中得出，骨水泥增强后发生的椎体强度差异可引起邻近椎体继发骨折；有学者对159例患者随访观察，发现邻近椎体继发骨折可能与周围椎体强度不同有关。骨水泥材料不同可能会在椎体间强度差异影响到邻近椎体再骨折发生。1.徐磊,杨惠林,姜为民,钱明,曹成,胡海
37、.单侧经皮聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎体成形治疗中骨水泥注入位置、注入量与疗效的相关性J.中国组织工程研究,2012,21:3833-3837.2.Al-Al i F,Barrow T,Luke K.Vertebroplasty:what is important and what is not.AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(10):1835-1839.3.Belkoff SM,Mathis JM,Jasper LE,et al.The biomechanics of verte-broplasty.The effect of cement volume on mec
38、hanical behavior.Spine(Phila Pa 1976),2001,26(14):1537-1541.骨水泥注射量骨水泥注射量 骨水泥注射量并非越多越好；注射量与缓解疼痛程度无相关性12；学者Baroud在一个骨水泥渗漏模型实验中证实骨水泥的渗漏几率与注射剂量成正相关；注射量过多会增加骨水泥的渗漏，并使相邻椎体弹性模量差异变大，且增加病椎高度，增加邻椎的应力，最终增加邻椎骨折风险。对于骨水泥注射量的控制，学者Belkoff3认为PMMA注射2ml即可恢复椎体强度，注射6ml可恢复椎体刚度。在 PKP中，若骨水泥的注射剂量超过了球囊膨胀形成的空腔所能容纳的最大剂量，椎体内的压力
39、则会骤然增加，增大了骨水泥的渗漏几率。因此，注射时不应过分强调将整个椎体充满骨水泥，剂量需与球囊扩张所形成空腔的体积相适应，这样既能达到较好的临床效果，又能减少骨水泥的渗漏。骨水泥粘度骨水泥粘度 在学者 Baroud1建立骨水泥渗漏实验中，通过注入不同粘度的骨水泥可观测骨水泥渗漏与骨水泥粘度的关系。结果：注入调制后5-7min的骨水泥，粘度低，50%以上的模型出现渗漏；调制后7-10min的骨水泥粘度为中间瞬变状态，注入后10min的骨水泥呈生面团状，粘度高，注入未发生渗漏。骨水泥的粘度还是通过注入时是否渗漏影响邻近椎体再骨折发生的。1.Baroud G,Crookshank M,Bohner
40、 M.High-viscosity cement signifi-cantly enhances uniformity of cement fill ing in vertebroplasty:an experimental model and study on cement leakage.Spine(Phila Pa 1976),2006,31(22):2562-2568.时间时间粘滞度粘滞度渗漏比例渗漏比例5-7min低50%7-10min瞬变10min高未发生椎体恢复高度与邻近椎体再骨折理论上，我们需要将压缩椎体恢复到正常生理高度。椎体成形术可以通过恢复塌陷椎体高度缓解脊柱后凸畸形，从
41、而减轻后凸畸形引发的并发症。但是，恢复椎体正常高度会增加其他椎体周围软组织的张力，增加邻椎的负荷，最终导致新发骨折。学者Zhang等和Ma等的研究也支持这一结论。而Yoo等认为椎体高度纠正过度通过动态锤效应增加远隔椎体骨折的风险。Lin等研究认为，椎体高度的过度纠正意味着脊柱后凸畸形也纠正过度，那么后凸畸形纠正过度也可能是术后非手术椎体再骨折的危险因素。但是更多的研究却没有发现两者之间的相关性。1 Lin WC,Cheng TT,Lee YC,et al.New vertebral osteoporotic compression fractures after percutaneous ve
42、rtebroplasty:etro spective analysis of risk factorsJ.J Vasc Interv Radiol,2008,19(2 Pt 1):225 231.手术技巧、宣教、康复锻炼椎体的再骨折与椎体成形术的手术技巧有一定的关系，因此如何提高椎体成形术的手术技巧也是降低椎体再骨折的重要措施之一。万双林等建议采用闭合复位辅助下的经皮椎体成形术治疗骨质疏松性骨折，以增加骨水泥在病椎骨小梁内的渗透，提高骨水泥与骨质的咬合力，减少手术椎体的再骨折。采用“一线影”透视技术、“不黏”始注技术、“骨水泥分次调制”技术、控制骨水泥注入量等方法减少骨水泥向椎间盘的渗漏、避免
43、术中椎体高度及脊柱后凸畸形的过度纠正等均能在防止椎体再骨折中起到一定作用。术后的宣教和康复功能锻炼对预防椎体再骨折同样重要。医护人员应重视对患者进行防跌倒宣教与训练，要求患者戒除不良嗜好、坚持平衡饮食、多晒太阳、多做户外活动和家庭自我训练，特别是静力性体位训练和步行锻炼。严重骨质疏松患者，术后早期建议腰围保护下进行功能锻炼。椎体成形术后是否增加再骨折风险椎体成形术后是否增加再骨折风险严世贵带领通过文献检索与严世贵带领通过文献检索与meta分析：分析：经皮椎体成形术与保守治疗对比：经皮椎体成形术与保守治疗对比：1、经皮椎体成形术能显著缓解疼痛；、经皮椎体成形术能显著缓解疼痛；2、在生活质量评估上
44、，经皮椎体成形术、在生活质量评估上，经皮椎体成形术RDQ评分（随访评分（随访30天）及天）及QUALFFO评评分上较对照组提高；分上较对照组提高；3、经皮椎体成形术不会提高新发骨折风、经皮椎体成形术不会提高新发骨折风险险专家共识专家共识20122012年底值年底值20132013年年8 8月，在北京、上海、月，在北京、上海、广州、长沙、重庆等城市召开了多广州、长沙、重庆等城市召开了多场以场以“骨质疏松干预的疗效监测与骨质疏松干预的疗效监测与评估评估”为主题的骨质疏松专家谈论为主题的骨质疏松专家谈论会，形成广泛的专家意见；在此基会，形成广泛的专家意见；在此基础上又召开了全国专家研讨会，对础上又召
45、开了全国专家研讨会，对其进行审阅并产生最终的专家意见。其进行审阅并产生最终的专家意见。专家共识专家共识提高依存性及其重要意义提高依存性及其重要意义疗效监测与评估疗效监测与评估新发骨折新发骨折疗效监测与评估疗效监测与评估BMDBMD疗效监测与评估疗效监测与评估BTMBTM疗效监测与评估疗效监测与评估长期疗效监测长期疗效监测疗效监测与评估疗效监测与评估其它其它疗效监测与评估疗效监测与评估提高依存性提高依存性依存性不足依存性不足 患者对疾病的病理生理及治疗目的认识患者对疾病的病理生理及治疗目的认识不足，自己又没有特异性症状，不依存不足，自己又没有特异性症状，不依存治疗的情况非常普遍。据统计，美国治疗
46、的情况非常普遍。据统计，美国1 1年年内骨质疏松症患者终止治疗率达内骨质疏松症患者终止治疗率达45.2%45.2%。上海，患者累计停药率高达上海，患者累计停药率高达35%35%；广东惠；广东惠州市州市06-0806-08药物依存性差比例高达药物依存性差比例高达68.6%68.6%。疗效监测与评估疗效监测与评估提高依存性提高依存性专家推荐专家推荐-随访随访 设置专职的联络人员，了解和指导患者用设置专职的联络人员，了解和指导患者用药过程中遇到的各种问题，鼓励患者定期药过程中遇到的各种问题，鼓励患者定期随访，改善患者依存性；对生活方式管理随访，改善患者依存性；对生活方式管理、营养管理、运动管理及防颠
47、倒措施说教、营养管理、运动管理及防颠倒措施说教，并进行生活质量评价。，并进行生活质量评价。疗效监测与评估疗效监测与评估新发骨折新发骨折 骨折风险降低是抗骨质疏松治疗的最骨折风险降低是抗骨质疏松治疗的最终目标，也是骨质疏松药物终目标，也是骨质疏松药物 III III 期临期临床研究的主要疗效评价终点。床研究的主要疗效评价终点。疗效监测与评估疗效监测与评估新发骨折新发骨折 骨折风险不能消除而只能降低骨折风险不能消除而只能降低 较长时间降低较长时间降低 40%40%70%70%目前的抗骨质疏松药物治疗目前的抗骨质疏松药物治疗 如何看待新发骨折如何看待新发骨折 治疗失败？治疗失败？骨量低下骨量低下减少
48、骨量丢失减少骨量丢失 新发骨折新发骨折避免更早发生或多发避免更早发生或多发疗效监测与评估疗效监测与评估新发骨折新发骨折 随访新发骨折的评估：随访新发骨折的评估：关注患者颠倒史、临床骨折及影像学骨折（关注患者颠倒史、临床骨折及影像学骨折（椎椎体骨折可无临床症状，极易漏诊体骨折可无临床症状，极易漏诊）。）。脆性骨折脆性骨折 诊断骨质疏松症，可无诊断骨质疏松症，可无BMDBMD报告报告 提示骨质量及强度下降，改变骨折风险，改变提示骨质量及强度下降，改变骨折风险，改变治疗策略。治疗策略。疗效监测与评估疗效监测与评估新发骨折新发骨折疗效监测与评估疗效监测与评估BMDBMD诊断金标准诊断金标准应用最广泛疗
49、效监测和评估方法应用最广泛疗效监测和评估方法一定程度上反映治疗后骨折风险降一定程度上反映治疗后骨折风险降低情况低情况BMDBMD上升与骨折风险降低显著相关上升与骨折风险降低显著相关疗效监测与评估疗效监测与评估BMDBMDBMDBMD检测方法检测方法 DXADXA检测最常用，检测最常用，QCTQCT测量体积测量体积BMDBMD，可选，可选择性测量椎体松质骨择性测量椎体松质骨BMDBMD，较敏感；，较敏感；DXADXA与与QCTQCT测量的骨密度与骨骼的生物力学强测量的骨密度与骨骼的生物力学强度有显著正相关性。中轴骨度有显著正相关性。中轴骨DXADXA或腰椎松或腰椎松质骨质骨QCTQCT可用于骨质
50、疏松疗效监测。目前可用于骨质疏松疗效监测。目前尚无足够证据支持外周尚无足够证据支持外周 BMD BMD 测量方法用测量方法用于疗效监测于疗效监测。疗效监测与评估疗效监测与评估BMDBMDBMDBMD检测时间间隔检测时间间隔 治疗开始后可每年检测治疗开始后可每年检测1 1次次 BMDBMD，在，在BMD BMD 达达到稳定后可以适当延长间隔，例如到稳定后可以适当延长间隔，例如 2 2年监年监测测1 1次。对于特殊病例，如糖皮质激素引起次。对于特殊病例，如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每的骨质疏松等可以每6 6个月监测个月监测1 1次。次。最好使用同一台机器进行疗效监测的最好使用同一台机器进行疗效
