1、脑卒中患者的运动疗法康复治疗PT治疗师：潘玮佳木斯大学附属第三医院一、基本概念 脑卒中又称脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。缺血性脑血栓形成脑栓塞出血性脑出血蛛网下腔出血脑动脉硬化症、血管性痴呆血管壁病变血管壁病变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其他病因心脑血管病*是全球导致死亡的主要原因心脑血管病心脑血管病*05101520253028.728.717.812.69.165.1艾滋病艾滋病肺疾病肺疾病暴力死亡暴力死亡肿瘤肿瘤感染性疾病感染性疾病*心血
2、管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.中国前5位死亡原因（1/100000)Zhu Chen,The Third National Survey on the cause of death.Ministry of Health,Peoples Republic of China.Peking Union Medical University Press 2008脑卒中脑卒中心血管疾病最主要死因心血管疾病最主要死因日本日
3、本Hisayama 研究研究(福冈县九山町福冈县九山町)7006005004003002001000男性女性1961731974861988200019617319748619882000脑卒中冠心病Kubo M,et al.Stroke 2003;34:2349546348723292138111286661625110239心血管病死亡率（每十万人每年)脑卒中人数(1000)0100020003000400050006000700080001990200020102020（年）中国中国亚洲亚洲全球全球世界卫生组织估计数字脑卒中脑卒中不断增加的人群不断增加的人群 随着人口老龄化的加剧，我国心
4、脑血管疾病的发病率较20世纪50年代上升4倍且呈现年轻化趋势。每每6个人，就有个人，就有1人可能在一生中患卒人可能在一生中患卒中中 每每6秒钟，就有秒钟，就有1人死于卒中人死于卒中 每每6秒钟，就有秒钟，就有1人因卒中而永久致残人因卒中而永久致残什么是运动疗法？它是一种徒手的或借助器械，让患者进行各种运动，以缓解症状，改善运动功能以达到治疗目的的一种方法，如纠正异常的运动模式，诱发正常的运动模式，增强肌力，改善平衡，步态训练等。运动疗法包括哪些？（一）传统的运动疗法（二）神经生理学方法（三）其他传统的运动疗法传统运动疗法包括维持关节活动度，增强肌力和肌肉耐力，增强肌肉协调能力，平衡功能训练，步
5、行能力训练，增强心肺功能训练等。神经生理学方法神经生理学方法又称神经发育疗法（NDT），它是依据神经正常生理及发育过程，运用诱导或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式来完成日常生活动作。NDT 是主要针对中枢神经损伤引起的功能障碍的治疗方法，包括 Bobath 疗法、Brunnstrom 疗法、本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF）、Rood 疗法等。其他包括近年发展的神经康复新技术，如运动再学习方法（MRP）、强制性运动疗法（CIMT）、音乐疗法、运动想象（MI）等。实际上在临床康复的运用过程中，以上各种康复治疗的方法不能截然分开，它们之间是相互渗透的。应当根据个体的差异，即个体功能障
6、碍特点的不同进行有针对性的、优化组合的康复训练。外科疾病 骨折，肌肉韧带劳损或撕裂，腰椎间盘突出症或其摘除术后，颈椎病、肩关节周围炎、人工关节术后，膝关节半月板或游离体摘除术后，截肢术后、断肢再植术后，胸腔腹腔大手术后，外翻足、内翻足、扁平足，脑震荡、脑挫伤，烧伤、冻伤，静脉曲张及其术后等。内科疾病 冠心病，心脏瓣膜病，心力衰竭代偿期，高血压病；慢性气管炎，支气管炎，肺炎，支气管哮喘，肺气肿，肺结核，肺不张；胃和十二指肠溃疡病，内脏下垂，胃肠功能紊乱，慢性胃炎，慢性胆囊炎，慢性肝炎；肥胖病，糖尿病；风湿性关节炎，类风湿性关节炎等。神经科疾病 脑血管疾病后遗症，周围神经损伤，腰神经根炎，多发性周
7、围神经炎，神经官能症，面神经麻痹，进行性肌萎缩，脊髓空洞症等。妇产科疾病 子宫脱垂，慢性盆腔炎，产后等。运动的益处是肯定的，但运动疗法潜在的副作用也应引起重视。由于运动加重心脏负担，因此可能使缺血性心脏病或高血压(常无症状)加重，引起心脏功能不全或心律紊乱。也可能诱发心绞痛甚至心肌梗死。本身血压过高，而运动后可能会发生体位性低血压。视网膜病变者，运动后视网膜出血的可能性增加，增殖性视网膜病变进展。糖尿病肾病的患者，运动会减少肾血流 量，使尿蛋白排出增加，加重肾脏病变。部分糖尿病患者，尤其是i型糖尿病患者，在未很好控制血糖的情况下，运动会使血糖上升，出现尿酮体，甚至酮症酸中毒。采用胰岛素或磺脲类
8、药物治疗的患者，在运动中易发生低血糖。鉴于上述潜在的副作用，专业人员在指导糖尿病人运动时应按不同病情选择适当的运动量和运动方式，尤其对于老年糖尿病患者，更要严格掌握适应证。脑卒中的全面康复脑卒中的全面康复言语言语障碍障碍认知认知障碍障碍吞咽吞咽障碍障碍运动运动障碍障碍感觉感觉障碍障碍心理心理障碍障碍ADLADL障碍障碍常见康复问题常见康复问题确定康复目标确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标康复目标如独立生活、部分如独立生活、部分独立部分介助、回独立部分介助、回归社会、回归家庭归社会、回归家庭等等。等等。康复目标必须根据病人情况作修
9、正，对康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。因，变更目标，修正训练内容。康复治疗原则康复治疗原则尽早进行早期康复尽早进行早期康复主动参与积极训练主动参与积极训练促进患者全面康复促进患者全面康复持之以恒坚持不懈持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体神智清楚，生命体征平稳，病情不再征平稳，病情不再发展，发展，48小时后即小时后即可进行康复治疗。可进行康复治疗。康复实质是康复实质是
10、“学学习、锻炼、再锻习、锻炼、再锻炼、再学习炼、再学习”。调动剩余脑组织调动剩余脑组织的重组和再建功的重组和再建功能。要求病人理能。要求病人理解并积极投入，解并积极投入，才能取得康复成才能取得康复成效。效。康复与治疗并进，康复与治疗并进，综合应用各种治疗综合应用各种治疗方法，注重运动、方法，注重运动、感觉、言语、认知、感觉、言语、认知、心理、职业与社会心理、职业与社会康复等的全面康复。康复等的全面康复。康复是一个持康复是一个持续的过程，需续的过程，需要长期坚持不要长期坚持不懈的训练康复懈的训练康复早期康复早期康复 早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合
11、性康复医疗方案。早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除短暂性脑缺血发作(TIA)外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在格拉斯哥昏迷记分（GCS）8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。肌力分级肌力分级 徒手肌力检查分级徒手肌力检查分级 关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向着关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向着或离开近端运动所能达到的新的位置，与开始的位置或离开近端运动所能达到的新的位置，与开始的位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评定的重点
12、就是测量关节活动的范围，是康复评定的重定的重点就是测量关节活动的范围，是康复评定的重要内容之一。关节活动度评定通常包括关节活动的终要内容之一。关节活动度评定通常包括关节活动的终端感觉和关节活动范围。端感觉和关节活动范围。关节活动的终端感觉是指被动活动关节至终末时稍加压关节活动的终端感觉是指被动活动关节至终末时稍加压力所获得的感觉，异常的终端感觉主要由（力所获得的感觉，异常的终端感觉主要由（1 1）松弛：）松弛：关节活动时无任何阻力，活动范围明显超过正常。关节活动时无任何阻力，活动范围明显超过正常。（2 2）痉挛：关节活动时产生一种回弹感觉。）痉挛：关节活动时产生一种回弹感觉。1 1 测量工具测
13、量工具 量角器量角器 2 2 测量方法及主要关节的正常活动范围测量方法及主要关节的正常活动范围改良改良Ashworth痉挛量表痉挛量表等级标 准0肌张力不增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻微增高，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力。1+肌张力轻度增高，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感，后1/2ROM中有轻微阻力。2肌张力中度增高，被动活动患侧肢体时在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。3肌张力重度增高，被动活动患侧肢体时在整个ROM内均有阻力，活动困难。4肌张力重度增高，患肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分的困难。Burnnstrom脑卒中运动功能评
14、定及恢复六阶段阶段阶段 特点特点 上肢上肢 手手 下肢下肢 无随意运动 无任何运动 无任何运动 无任何运动 引出联合反 仅出现协同运动模式 仅有极细微的屈曲 仅有极少的随意运动 应、共同运动 随意出现的 可随意发起协同运动 可有勾状抓握，但 在坐和站立位上，有 共同运动 不能伸指 髋、膝、踝协同性屈曲 共同运动模式 出现脱离协同运动的 能侧捏及松开拇指，在坐位上，可屈膝900 打破，开始出 活动：肩00，肘屈 手指有半随意的小 以上，足可向后滑 现分离运动 900的条件下，前臂 范围伸展 动。在足根不离地 可旋前、旋后；肘伸 的情况下踝能背屈 直的情况下，肩可前屈900；手臂可触及腰骶部 肌张
15、力逐渐恢 出现相对独立于协同 作球状和圆柱状 健腿站，病腿可先复，有分离精 运动的活动：肘伸直 抓握，手指同时伸 屈膝，后伸髋；细运动 时肩可外展900；展，但不能单独伸 伸膝下，踝可背屈 肘伸直，肩前屈30 展 900时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头 运动接近 运动协调近于正常，所有抓握均能完成，在站立位可使髋外展 正常水平 手指指鼻无明显辨距 速度和准确性比 到抬起该侧骨盆所能 不良，但速度比健侧 健侧差 达到的范围；坐位下 慢（5s）伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻 说明：说明：简式简式Fugl-Meyer运动功能评分法运动功能评分法 各项最高分2分，上肢33项，共6
16、6分；下肢17项，共34分，总分100分。评出分值后，再根据FMA运动积分评定运动障碍的严重程度。FMA运动积分的临床意义运动积分的临床意义 运动评分运动评分 分级分级 临床意义临床意义 50分 I 严重运动障碍 5084分 II 明显运动障碍 8595分 III 中度运动障碍 9699分 IV 轻度运动障碍1、防治并发症：常见的并发症有：压疮、肩一手综合证、关节挛缩、废用性肌肉萎缩、肩关节半脱位等。2、抑制异常运动模式3、促进正常运动模式，促进功能恢复4、充分发挥残余功能5、提高ADL能力6、回归家庭或回归社会（1）治疗前评估（2）选择治疗方法（3）向患者解释治疗目的和步骤（4）治疗技术参数
17、（5）治疗反应（一）维持关节活动度的训练1.保持肢体良好的体位，即良肢位的摆放。2.体位转换：偏瘫患者急性期的体位转换非常重要，无论处于何种体位，如果长时间不进行体位转换，就会在该姿势下出现软组织挛缩。3.适当的被动运动：可保持肌肉的生理长度和张力，保持关节的活动度。（二）改善关节活动度的训练早期康复是非常重要的，它可以防止康复进程的合并症的发生，可以尽早促进功能恢复，可以预防异常的身体姿势，预防关节活动的受限、疼痛和挛缩，预防压创，坠积性肺炎、深静脉血栓等。1.改善组织挛缩：可进行关节伸张训练和摆动训练等。2.缓解肌痉挛：可进行收缩-松弛训练和维持-松弛训练等良肢位摆放（1）保持床上卧位正确
18、姿势的意义急性期患者大部分时间在床上度过，因此这时的床上卧位姿势格外重要。不良姿势会加重痉挛程度，甚至会造成关节挛缩的严重后果，可以说，保持急性期床上的正确卧位关系到 康复的成败，必须给予重视。（2）偏瘫的异常运动模式右图是脑卒中偏瘫患者异常的运动模式。可以看到：患者的上肢常表现为肩关节的内收、内旋；肘关节的屈曲；前臂的旋前；腕关节的屈曲，以及掌指关节的屈曲。下肢，髋关节主要表现为一个外展、外旋；膝关节是伸展的姿势；踝关节则是下垂、内翻。良肢位的根本目的在于“预防”，也就是在早期痉挛没有出现的时候，把患者摆成一种“抗痉挛”体位。良肢位的摆放原则就是对抗偏瘫的异常运动模式。如果患者要进行患侧卧位
19、，也就是患侧位于下方的侧卧位。则患者头部应该保持在自然的舒适位。患侧的上肢应该充分前伸，前臂取旋后位，腕关节自然背伸，患侧下肢应该取屈曲位，健侧上肢自然放置于体侧。健侧的髋关节、膝关节屈曲，下方垫一较长的软垫。健侧卧位，也就是健侧位于下方的侧卧位。首先应该在患者的躯干前方及后方各置一软枕，以保持躯干完全侧卧而不是半俯卧位。患侧的上肢应充分前伸，肩关节应该是屈曲 100 左右，腕关节背伸，手指伸直。患侧上肢的下方应该垫一高枕。患侧的下肢，髋、膝关节屈曲，下方要垫一软枕。健侧上肢取自然舒适位。健侧下肢髋、膝关节略微屈曲，自然放置。在仰卧位的情况下，应该在患侧肩关节以及上臂下方垫一长枕，以保持肩关节充分前伸、肘关节伸展和腕关节背伸。用一长枕垫在患侧臀以及大腿的下方，目的在于防止髋关节屈曲、外旋。腘窝处垫一小软枕或毛巾团，使膝关节略屈曲。床上坐位，要保持患侧下肢自然屈曲，上肢肘关节要有适当的支撑，以防止肩关节半脱位的发生。被动活动ICF在临床中的应用运动控制核心稳定性ICB矫正鞋垫肌能系贴布
