1、甲状腺疾病的外科治疗甲状腺手术范围的定义n全甲状腺切除术（total thyroidectomy)n近全甲状腺切除术（near-total thyroidectomy)保留靠近甲状旁腺和喉返神经入喉部的极小部分n腺叶切除术（lobectomy)n腺叶次全切除术(subtotal lobectomy)在一叶甲状腺包膜内保留小部分腺叶组织n甲状腺次全切除术（subtotal thyroidectomy)一侧腺叶切除加对侧腺叶次全切除术良性甲状腺疾病手术切除范围n应尽可能保留器官n对滤泡性腺瘤、原发性甲亢和多结节性甲状腺肿应施行更为彻底的手术良性甲状腺疾病手术切除范围n有人主张对原发性甲亢行全甲状腺
2、切除术，理由：无复发 对突眼有缓解作用 免除恶性肿瘤发生的危险 二次手术增加并发症发生的几率良性甲状腺疾病的外科手术范围n多结节性甲状腺肿 严格掌握手术指征 手术方式 以前：甲状腺叶次全切除为主要方式 近年：全甲状腺切除术（尤其在流行区）n滤泡性腺瘤：有人主张全甲状腺切除术n我们的主张：局限于一叶腺叶切除 两叶病灶：全切或次全切分化良好的甲状腺癌手术切除范围n包括乳头状癌、滤泡状癌、Hurthle 细胞癌n由组织病理学决定手术方式和范围 依靠分期决定治疗方案n重视临床分期 I 期：腺体内肿块 II 期：腺体内肿块，伴颈部LN大，活动 III期：腺体内肿块固定或颈部转移灶固定 IV期：远处转移I
3、、II期分化型甲状腺癌的手术切除范围n有争论：全或近全甲状腺切除术观点和甲状腺叶全切除术观点 一侧全切加峡部及对侧次全切20年生存率85%全或近全甲状腺切除术20年生存率92%，甲状腺叶全切除术20年生存率69-72%n推荐一侧全切加峡部及对侧次全切除术n特殊问题 隐灶癌：多发灶可达18%，颈淋巴结转移率1/3，应与非隐灶 癌处理相同 术后诊断为分化型甲状腺癌：手术范围小于一侧腺叶切除术：补充手术 手术范围为一侧腺叶切除术，病理为滤泡状腺癌：补充手术I、II期分化型甲状腺癌的手术切除范围n颈部淋巴结清扫问题 颈部有淋巴结转移：全颈部淋巴结清扫 未发现颈部淋巴结转移：-预防性清扫：隐性转移率高，
4、46%(纽约纪念医院），65%（Meissner)-不做预防性清扫：虽隐性转移率高，但多数处于 亚临床状态，死亡率未增加n颈部淋巴结清扫术式：改良式（保留胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉）系统性（连同周围脂肪组织一并整块切除，不能单个淋巴结摘除）III、IV期分化型甲状腺癌的手术切除范围n行一期尽量广泛切除，避免致残n远处转移 -全甲状腺切除术加可切除转移灶的切除术 -多发转移：全甲状腺切除术后加放射性碘辅助治疗髓样癌的手术切除范围n来自于滤泡旁细胞n有家族遗传性，是MEN2的部分表现n95%可发现RET原癌基因突变n家族遗传性者行全甲状腺切除术加颈部淋巴结清扫（单侧或双侧）微创甲状腺手术n电视辅
5、助下腔镜手术n意大利Miccoli 首先开展n目前仅用于良性甲状腺疾病的手术n入路：锁骨下、腋窝或乳头下方n颈部切口小，美观甲状旁腺功能亢进的外科治疗甲状旁腺功能亢进的外科治疗Surgical Treatment of Hyperparathyroidism 历史回顾n1850：发现甲状旁腺（印地安犀牛尸解）：发现甲状旁腺（印地安犀牛尸解）n1879：甲旁腺解剖和组织学描述（：甲旁腺解剖和组织学描述（Sandstrom，瑞典）瑞典）n1959：电泳法测定甲状旁腺素（：电泳法测定甲状旁腺素（Rasmussen H）n1959：苯酚萃取法测定甲状旁腺素（苯酚萃取法测定甲状旁腺素（Aurbach G
6、D)n1963：放射免疫分析法测定甲状旁腺素（放射免疫分析法测定甲状旁腺素（Benson SA）甲状旁腺胚胎发育与位置n上甲状旁腺源于第4对咽囊（甲状腺）n下甲状旁腺源于第3对咽囊（胸腺）n胚胎期下降：上甲状旁腺与甲状腺胚基降至颈部 下甲状旁腺与胸腺胚基降至甲状腺下极水平 下甲状旁腺胚基停留，胸腺胚基继续下降n位置变异：甲状旁腺胚基下降中途停止或随胸腺继续下降甲状旁腺激素（PTH）功能及调节n促进近侧肾小管重吸收钙，尿钙减少，血钙增加n抑制近侧肾小管吸收磷，尿磷增加，血磷减少n促进破骨细胞脱钙，使骨基质磷酸钙释放，提高血钙和血磷n维生素D羟化作用，生成活性1，25二羟D3nPTH合成和释放调节
7、：血清钙离子浓度负反馈调节。n血钙与血磷间呈相反关系，乘积衡定（3540）原发性甲旁亢的外科治疗原发性甲旁亢的外科治疗原发性甲旁亢发病率原发性甲旁亢发病率n白种人高 英国：16000人/年手术 美国：0.25-1/1000,尤其是绝经后妇女n黄种人低 北京协和 160例（2000年报道）上海中山 56例（1970-2007年12月）原发性甲旁亢分型原发性甲旁亢分型nI 型：骨型，占型：骨型，占80%，以骨病为主，以骨病为主 特点：骨膜下骨皮质吸收，病理性骨折，特点：骨膜下骨皮质吸收，病理性骨折，骨囊肿等骨囊肿等nII型：肾型，以肾结石病为特点，多发性，型：肾型，以肾结石病为特点，多发性，双侧性
8、。双侧尿路结石中有双侧性。双侧尿路结石中有3%为甲状旁为甲状旁腺腺瘤腺腺瘤n混合型：既有骨质改变，又有尿路结石混合型：既有骨质改变，又有尿路结石原发性甲旁亢的诊断原发性甲旁亢的诊断n临床表现临床表现n实验室检查：实验室检查：血钙浓度血钙浓度3mmol/L,血磷浓度血磷浓度0.8mmol/L PTH升高（正常值：升高（正常值：15-65pg/ml）n定位诊断定位诊断:B超超(术中术中B超超)、核素扫描、核素扫描、CT，MRI，原发性甲旁亢的治疗原发性甲旁亢的治疗n腺瘤：切除腺瘤：切除n增生：切除增生：切除4枚旁腺枚旁腺+甲状旁腺自体移植甲状旁腺自体移植 切除切除3.5枚旁腺，保证残余甲状旁枚旁腺
9、，保证残余甲状旁 腺血供腺血供n腺癌：整块切除肿瘤及其周围的正常组织腺癌：整块切除肿瘤及其周围的正常组织典型病例典型病例 男，男，50岁，四肢关节岁，四肢关节疼痛伴渐进性行走困疼痛伴渐进性行走困难难2年，年，PTH、血钙血钙升高，血磷降低。升高，血磷降低。B超和超和CT提示左甲状提示左甲状旁腺增大达旁腺增大达2cm，半半年前发现肾结石。不年前发现肾结石。不能独立行走，需借助能独立行走，需借助双拐才能行走。双拐才能行走。下肢肌肉萎缩，膝关节局限性膨大，双下肢不等长手指变短，关节膨大变形继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗外科治疗继发性甲状旁腺功能亢进病因继发性甲状旁腺功能亢进病因
10、n各种原因引起的低血钙，刺激甲状旁腺，致代偿性肥大和功能亢进。n常见病因：严重肾功能不全，最常见 维生素D缺乏 骨病变 胃肠道吸收不良等慢性肾衰与甲旁亢的关系慢性肾衰与甲旁亢的关系n低钙血症，高磷血症：是导致低钙血症，高磷血症：是导致PTH增加以及骨病发生的重要增加以及骨病发生的重要生化基础生化基础n高磷：磷从肾滤过、排除减少，血磷高磷：磷从肾滤过、排除减少，血磷n低钙：低钙：1，25-（OH）2-D3减少，钙从肠道吸收减少减少，钙从肠道吸收减少 高磷抑制高磷抑制1a羟化酶活性，羟化酶活性，1，25-（OH）2-D3合成减少合成减少 肾小管对钙的再吸收减少肾小管对钙的再吸收减少 骨对骨对PTH
11、抵抗，骨钙释放减少抵抗，骨钙释放减少 饮食中钙摄入不足饮食中钙摄入不足 透析液含钙量低透析液含钙量低慢性肾衰与甲旁亢的关系慢性肾衰与甲旁亢的关系n继发性甲旁亢：甲状旁腺增生，可大于正常的继发性甲旁亢：甲状旁腺增生，可大于正常的10-50倍倍nPTH增高的原因：增高的原因：低钙、高磷，直接刺激甲状旁腺增生、低钙、高磷，直接刺激甲状旁腺增生、PTH分泌增加分泌增加 1a羟化酶活性降低，羟化酶活性降低，1，25-（OH）2-D3合成减少，钙从肠道吸合成减少，钙从肠道吸收减少，收减少，PTH分泌增加分泌增加 骨对骨对PTH抵抗，骨钙释放减少，低钙难以纠正抵抗，骨钙释放减少，低钙难以纠正 PTH排除和降
12、解减少，正常肾排泄排除和降解减少，正常肾排泄C-端和全段端和全段PTH PTH分泌调节异常，其受分泌调节异常，其受1，25-（OH）2-D3的影响的影响 钙调定点异常：能抑制钙调定点异常：能抑制PTH分泌的浓度为分泌的浓度为1.0mmol/L,慢性肾衰慢性肾衰时上升至时上升至1.2-1.4mmol/L 外科治疗理论基础外科治疗理论基础n目前致病因素无法消除n增生腺体分泌过多PTH致骨病，严重影响生活质量n切除甲状旁腺，消除PTH升高因素 传统术式：切除三个半腺体n缺点：复发率高，缺少定量概念 推荐术式：甲状旁腺全切+自体移植n优越性：复发率低 复发处理容易Subtotal parathyroi
13、dectomy and autotransplantation in secondary hyperparathyroidism:a randomized trial SPTX TX+AT P值病人数 20 20随访（月）40 43旁腺有功能 17 17需再次手术 2 0血钙和ALP 异常 正常 P0.03X线征象好转 P0.005瘙痒和肌无力好转 P/=1.5Yoon JH,Surg today,2006手术指征手术指征n典型甲旁亢症状n骨型：骨关节酸痛，畸形，反复骨折 X线骨质疏松 骨囊肿n肾型：多发尿路结石，肾实质钙化n混合型：MEA MEAn高血钙表现：口渴多饮，多尿，乏力，高血压，心
14、瓣膜、角膜钙化，钙化性肌膜炎n生化指标nPTH正常值5倍n血钙3次均值2.6mmol/Ln低血磷0.8mmol/LnALP明显升高n定位指标nB超nMRI手术关键一手术关键一n全面探查，彻底切除甲状旁腺正常位置：腺叶背面内侧包膜内位置常有变异：高至颈动脉鞘内 低至纵隔内 包裹在甲状腺实质内 下甲状旁腺位置容易变异甲状旁腺数目变异n503例尸体解剖甲状旁腺数目 例数 百分比 4 421 84%4 64 13%kerstrmG,Surgery,1984 甲状旁腺的位置分布上甲状旁腺下甲状旁腺kerstrm G,Surgery 95:1421,1984.手术关键二手术关键二n提高识别病理性甲状旁腺的
15、能力n正常：5-73-40.5-2 mm3,扁平，椭圆，红棕色-黄色，柔软,总重90-200mgn异常：平均2+cm，椭圆形，淡红、黄褐色，质地中，触诊能鉴别手术关键三手术关键三n移植组织切取部位及大小选择 病理：弥漫性多细胞增生-适合 结节性增生-中心部适合移植大小：据报道最少100-200mg 颗粒状比片状种植成活率高存在问题存在问题n移植腺体再度增生，甲旁亢复发n肾衰不可逆 血透低钙 旁腺再增生 复发n处理：再次手术典型病例介绍典型病例介绍n2例慢性肾功能衰竭，血透例慢性肾功能衰竭，血透10年以上的年以上的女性，出现严重甲旁亢症状女性，出现严重甲旁亢症状n甲旁腺全切甲旁腺全切+自体移植自
16、体移植例例1 n女性，女性，42yn慢性肾功能衰竭，血透慢性肾功能衰竭，血透12年；年；1997、2000年肾移植失败年肾移植失败n症状：乏力，关节酸痛，牙槽、颧骨、症状：乏力，关节酸痛，牙槽、颧骨、上颌骨肿胀，张口困难上颌骨肿胀，张口困难2年年nX线摄片示颅骨皮质薄伴小囊肿，右肋、线摄片示颅骨皮质薄伴小囊肿，右肋、右小指陈旧性骨折右小指陈旧性骨折,颧骨、牙槽畸形颧骨、牙槽畸形n术前术前B超：左甲状腺背部超：左甲状腺背部2017mm占占位，右侧上极位，右侧上极157mm占位；右侧下占位；右侧下极极229mm占位。左侧另一枚甲状旁占位。左侧另一枚甲状旁腺未显示腺未显示影像学定位治疗经过n2001
17、-7手术切除右侧手术切除右侧2枚及左侧枚及左侧1枚甲状枚甲状旁腺旁腺n术后一月血术后一月血PTH曾降至曾降至770pg/ml，以后以后症状逐步复发症状逐步复发n复查复查B超：左甲状腺背部下极超：左甲状腺背部下极221316mm占位占位nMRI证实左甲状腺后下方证实左甲状腺后下方2414mm占位占位治疗经过治疗经过n2001-12行左下甲状旁腺切除行左下甲状旁腺切除+自体左自体左前臂移植术前臂移植术n移植旁腺重量移植旁腺重量280mgn术后术后PTH均值均值333.3pg/L移植侧PTH/非移植侧PTH1.57治疗经过n两年后两年后PTH增高增高,并出现骨症状并出现骨症状n2004-2行左前臂移
18、植旁腺部分切除术行左前臂移植旁腺部分切除术n现在现在:PTH正常水平正常水平,血钙仍偏高血钙仍偏高,无甲旁无甲旁亢症状亢症状例例2n女性，51yn肾功能衰竭，血透10年n症状：全身骨痛，行走摇摆2年，鸭步态。n心超示二尖瓣、主动脉瓣明显钙化，中度肺动脉高压；骨密度测定示严重骨质疏松n生化指标：PTH：2824pg/L；Ca：3mmol/L；P：1.6mmol/L；ALP：1068IU/LnB超：左甲状腺背部上极168mm占位，左侧下极：1412mm占位；右侧上极2611mm占位；右侧下极1812mm占位。手术步骤一手术步骤一n颈部常规切口，探查甲状旁腺。部位左下左上右下右上大小（mm）1616
19、11 1898 181211 15146重量（mg）14376651034927手术步骤二手术步骤二n术中冰冻切片证实为甲状旁腺增生n取200mg，备移植n切块：约111mm3，置入冰盐水中n缝合颈部切口。手术步骤三手术步骤三n左上肢外展90n左前臂桡侧显示肱桡肌n甲状旁腺组织颗粒分3排多处肌肉内植入，丝线缝合n缝合皮肤，绷带包扎，制动3天n超低温冰箱保存剩余甲状旁腺组织结果结果n临床症状改善临床症状改善n生化指标生化指标 PTH(pg/ml)Ca(mmol/L)P(mmol/L)AL P(IU/L)术前 2824 3.0 1.6 1068 术后 10-123.2 1.0-2.0 0.7-1.0 628-981结果结果nMIBI:左前臂同位素浓聚n移植侧PTH/非移植侧PTH1.69结语结语 肾性甲旁亢行甲旁腺全切除+自体前臂移植，手术操作安全可行，近期效果满意，在国外成为标准化治疗方式。
