1、综合磷管理，掌控“磷”风险高磷血症透析患者死亡的独立危险因素，综合磷管理即刻开始高磷血症的特性可控性高发性高危性P什么是高磷血症的高发性？高高发发性性哪些因素决定了CKD患者是高磷血症的高危人群？真实世界中高磷血症的控制情况如何？CKD患者早期已经出现磷代谢紊乱1.Craver L,Marco MP,Martinez I,et al.Nephrol Dial Transplant.2007;22(4):1171-1176.2.Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group,Kidney Int,2009.一项横
2、断面研究获取了1836例非透析CKD患者的临床数据和实验室数据，包括年龄、性别、血磷、血钙等。结果发现，尽管CKD患者3期开血磷水平才显著上升，但是CKD2期患者的尿磷排泄量已经显著低于CKD1期，提示，磷代谢紊乱从CKD早期就已出现。众多因素决定了CKD患者是高磷血症的高危人群P高蛋白饮食含有较多的磷元素1肾功能衰退导致对PTH不敏感2磷结合剂使用不充分1维生素D的使用1骨化三醇的使用1肾脏对磷的清除能力下降1透析不充分3高达 80%的透析患者有可能出现高磷血症51.National Kidney Foundation.A Pocket Guide to Nutrition Assessme
3、nt of the Patient with Chronic Kidney Disease.4th ed.2009.2.National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease.Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201.3.National Kidney Foundation.KDOQI.Clinical Practice Recommendations for Pe
4、ritoneal Dialysis Adequacy.2006.4.Mitch,W.Handbook of Nutrition and the Kidney.4th ed.Philadelphia PA:Lippincott Wiliams&Wilkins;2002.5.潘明明,苗华。国际移植与血液净化杂志2006年11月第4卷第6期，P12-14。我国高磷血症的患病率明显高于发达国家1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study1.Kong X,Zhang L,Zhang L,et al.BMC Nephrol.2012;13:116.2.DO
5、PPS annual report.2010.http:/www.dopps.org/annualreport/3.Data on file35.10%22.80%28.70%28.00%43.00%30.60%38.50%20.70%37.70%29.50%32.90%55.60%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%新西兰/澳大利亚比利时加拿大法国德国意大利日本西班牙瑞典 英国美国中国高高磷磷血血症症的的发发生生率率（%）研究发现，我国超过半数的透析患者血磷浓度超过5.5mg/dL，远高于多数发达国家；同时，根据最新的DOPPS研究结果，我国约7
6、3%的血透患者血磷水平4.5mg/dL中国血磷控制亟需改善2012年由北京大学第一医院王海燕教授等人发起的一项横断面研究，纳入中国28家医院的2074例透析患者，旨在研究透析患者中骨矿物质代谢紊乱的比例。该研究发现，尽管73%的中国透析患者已给予磷结合剂，但是患者平均血磷浓度仍达到6.2mg/dL，同时，透析患者血磷达标率不足40%。Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study1.Kong X,Zhang L,Zhang L,et al.BMC Nephrol.2012;13:116.KDOQI什么是高磷血症的高危性？高危性高危性高磷血症是否导致更
7、高的死亡风险？高磷血症如何恶化透析患者预后？透析患者中骨矿物质代谢紊乱导致的死亡风险是贫血的1.5倍，透析不充分的3倍！一项回顾性研究纳入1998年前40538例血透三次/周的患者，随访12-18个月透析患者。通过计算人群归因危险度百分比，作者发现矿物质代谢紊乱引起的死亡比例高达17.5%，是透析不充分的患者的3倍，是透析充分的患者因贫血引起死亡的1.5倍Block GA,Klassen PS,Lazarus JM,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15(8):2208-2218.高磷血症恶化CKD患者预后加速加速肾肾功能功能恶恶化化诱发诱发心血管心血管钙钙化化增加患者死
8、亡增加患者死亡风险风险增加骨折增加骨折风险风险高磷血症血磷升高显著加速肾病进展达2倍时间（月）进展至ESRD的风险Antonio等人利用PIRP*数据库，纳入其中2004-2007年中进行GFR和血磷水平检测的1716例CKD患者，研究了高血磷（4.3mg/dL）对CKD患者肾功能退化或全因死亡的影响。该研究发现血磷4.3mg/dL的CKD患者进展至ESRD的风险显著增加1.88倍（HR=2.88，P0.001）.Bellasi A,Mandreoli M,Baldrati L,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2011;6(4):883-891.血磷升高增加CKD患者心
9、血管钙化风险高达61%一项以社区为基础的队列研究分析了439例无心血管疾病临床表现的CKD患者，旨在探究血磷浓度与心血管钙化的相关性。结果发现，血磷每升高1mg/dL，CKD患者冠脉、胸降主动脉和二尖瓣的钙化风险风别显著上升22%、33%和61%（P均5.5mg/dL高于高于KDOQI的推荐范的推荐范围围12个月平均血磷水平血磷在正常范围内小幅上升同样显著增加CKD患者死亡风险血磷（mg/dL）多因素校正后的死亡HR正常范围内的较高血磷人群一项大型研究分析了1999-2002年中美国西北退伍军人整合服务网络内的6730例CKD患者，中位随访时间2.1年。其中3490例患者在进入研究前18个月内
10、接受了至少一次的血磷检测，根据这些患者的血磷数据和随访期间死亡事件发生情况，作者发现，与血磷浓度2.5-2.99mg/dL相比，血磷每上升0.5mg/dL，患者死亡风险近乎线性的增长，血磷浓度3.5mg/dL开始，患者出现显著增高的死亡风险。同时，该该研究研究进进行了行了严严格的多因素校格的多因素校正后正后发现发现，非透析，非透析CKD患者血磷患者血磷浓浓度每上升度每上升1mg/dL，死亡，死亡风险显风险显著升高著升高33%。*，与对照相比，出现显著差异对照*Kestenbaum B,Sampson JN,Rudser KD,et al.J Am Soc Nephrol.2005;16(2):
11、520-8.如何对高磷血症进行综合管理？可控性可控性权威指南如何推荐血磷管理？合理使用磷结合剂是否能提高患者生存率？KDOQI和KDIGO指南均推荐积极管理患者血磷水平*血磷实验室指标正常范围（2.5-4.5mg/dL）*血钙实验室指标正常范围（8.5-10.5mg/dL）1.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201.2.Kidney Disease:Improving Global Outcomes CKDMBDWG.Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.综合血磷
12、管理包括饮食、透析和磷结合剂1.Kidney Disease:Improving Global Outcomes CKDMBDWG.Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.2.National Kidney F.Am J Kidney Dis.Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利Shinaberger CS,Greenland S,Kopple JD,et al.Am J Clin Nutr.2008;88(6):1511-8.蛋白质摄入，血磷水平（参考值）蛋白质摄入，血磷水平 蛋白质摄入，血磷水平 蛋白
13、质摄入，血磷水平 最小程度校正病例混合校正 死亡风险比研究纳入30075例维持性血透患者，随访3年，通过氮表现率蛋白相当量（PNA）确定患者实际吸收的摄入蛋白质量，结果发现，蛋白摄入较多而血磷水平较低的透析患者死亡风险最低；同时研究发现，无论血磷升高或是降低，降低饮食中蛋白摄入均会增加透析患者死亡风险低磷高蛋白饮食可以减少患者死亡风险多因素多因素Cox比例回比例回归归分析分析磷磷/蛋白比蛋白比值值（mg/g）Noori N,Kalantar-Zadeh K,Kovesdy CP,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2010;5(4):683-92.研究纳入224例维持透析患
14、者，跟踪随访长达5年。该研究进行病例混合校正+对营养不良-炎症复合体综合征的校正，发现磷含量高的蛋白磷含量高的蛋白质质的的摄摄入入显显著增加透著增加透析患者死亡析患者死亡风险风险。多因素校正后的死亡HR透析结束后患者体内血磷水平出现反跳*P0.05 vs.T0（透析（透析结结束束时时刻）刻）#P0.05 HDF vs HD血液透析血液透析HD血液透析血液透析过滤过滤HDFMinutolo R,Bellizzi V,Cioffi M,et al.J Am Soc Nephrol.2002 Apr;13(4):1046-54。常规透析无法有效保证透析患者体内磷平衡除夜间透析，其他透析方式均无法保持
15、磷平衡1.Pennick M,Poole L,Dennis K,et al.Ren Fail.2012;34(3):263-70.2.Kuhlmann MK.Blood Purif.2010;29(2):137-44.根据KDOQI推荐的透析患者蛋白摄入量(1.2g/kg)计算：正常蛋白正常蛋白质摄质摄入体重入体重70kg的透析患者每周可的透析患者每周可经肠经肠道吸收道吸收4200mg的磷酸的磷酸盐盐1KDIGO建议使用磷结合剂控制血磷KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,Prevention,and Tr
16、eatment of Chronic Kidney DiseaseMineral and Bone Disorder(CKDMBD)CKD3-5期和期和5D期患者建期患者建议议使用磷使用磷结结合合剂剂来来治治疗疗高磷血症高磷血症Kidney Disease:Improving Global Outcomes CKDMBDWG.Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.临床研究证实越早使用磷结合剂透析患者收益越高一项前瞻性研究纳入10044例新入血液透析患者，利用Cox比例风险分析对比使用磷结合剂或不使用对1年死亡率的影响。通过倾向性校正，将患者分为透析后90天内服用磷
17、结合剂组和未服用磷结合剂组（两组N=3186），结果发现，90天内服用磷结合剂组的患者1年死亡风险显著低于90天内未服药的患者（HR=0.75，P3.7mg/dL的新入透析患者的生存率。优效的磷结合剂的特征Cozzolino M,Bruschetta E,Cusi D,et al.Expert Opin Pharmacother.2012;13(16):2337-53.透析患者中普遍存在钙化一项研究对129例新入透析患者进行电子束CT扫描确定动脉钙化情况，结果发现，64%新入透析患者无论是否伴随高血钙均出现了血管钙化；而另一项研究纳入维持透析患者，发现这一比例在维持透析患者中更是高达83%。S
18、piegel DM,Raggi P,Mehta R,et al.Hemodialysis Int.2004;8:265-272.Block GA,et al.Kidney Int.2005;68:1815-1824Chertow GM,Burke SK,Raggi P;For Treat to Goal Working Group.Kidney Int.2002;62:245-252.KDIGO指南建议出现钙化的患者应限制钙摄入1.Kidney Disease:Improving Global Outcomes CKDMBDWG.Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.总结中国透析患者血磷达标率低，控制情况不理想高磷血症是透析患者死亡的独立危险因素重视综合磷管理，尽早使用优效降磷药物是关键
