1、宣城市中医院骨科宣城市中医院骨科裴四才裴四才 骨质疏松症诊断和治疗骨质疏松症诊断和治疗 骨概述骨概述 骨质疏松症基本概念骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治骨质疏松症的防治主要内容主要内容骨代谢疾病骨代谢疾病 骨是一种特殊的结缔组织，是坚硬而骨是一种特殊的结缔组织，是坚硬而有生命、始终进行着代谢活动的组织。有生命、始终进行着代谢活动的组织。所有能导致全身骨质代谢及钙磷代谢所有能导致全身骨质代谢及钙磷代谢紊乱的因素，均可造成全身性弥漫性的骨紊乱的因素，均可造成全身性弥漫性的骨骼损害骼损害即代谢性骨病。
2、即代谢性骨病。骨的构造骨的构造密质骨（皮质骨）密质骨（皮质骨）松质骨（小梁骨）松质骨（小梁骨）骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde 骨概述骨概述 骨质疏松症基本概念骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治骨质疏松症的防治主要内容主要内容19941994年年 WHO WHO 定定 义义：骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，以以骨量减少骨量减少、骨的微结构破坏骨的微结构破坏为特征，导为特征，导致骨的脆性增加，容易发生骨折。致
3、骨的脆性增加，容易发生骨折。正常骨正常骨 骨质疏松骨骨质疏松骨以以骨强度骨强度受损受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量骨密度和骨质量两个方面两个方面的综合特征。的综合特征。骨质疏松症目前的定义骨质疏松症目前的定义NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-95骨密度骨密度(70%)骨质量骨质量(30%)+1.几何学和微结构几何学和微结构2.骨转换率骨转换率3.矿化程度矿化程度4.损伤累积损伤累积5.基质基质/胶原质量胶
4、原质量aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3骨强度骨强度Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 2001结构的影响结构的影响质量和质量和数量减少数量减少数量减少数量减少结构均正常结构均正常结构丧失结构丧失 正常正常Courtesy of M.A.Dambacher,University Clinic Balgrist,Zurich,Switzerland.Normal异常异常骨强度取决于骨微细结构的完整性骨强度取决于骨微细结构的完整性 骨概述骨概述 骨质疏松症基本概念骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临
5、床表现骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治骨质疏松症的防治主要内容主要内容骨质疏松症发病率骨质疏松症发病率 中国中国6060岁以上老年人口岁以上老年人口1.31.3亿亿 骨质疏松患病率骨质疏松患病率12.4%12.4%（男（男8.5%8.5%，女，女15.7%15.7%）全球约有骨质疏松患者全球约有骨质疏松患者2 2亿。占常见病第亿。占常见病第6 6位位骨质疏松症的特点1.“1.“无声无息无声无息”：患者往往等到骨折才知道：患者往往等到骨折才知道2.2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的
6、流失加速骨质的流失3.3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升升中国人口老龄化中国人口老龄化 20002000年年 12.674312.6743亿亿 20052005年底年底 13.075613.0756亿亿6060岁以上岁以上1.441.44亿亿 11%11%6565岁以上岁以上1.000551.00055亿亿 7.7%7.7%预计：预计：20142014年：年：老龄人口突破老龄人口突破2 2亿亿 20262026年：年：过过3 3亿亿 20412041年：年：过过4 4亿亿8080岁以人口超过岁以人口超过18001800万万神经肌肉功能神经肌肉功能
7、环境不良环境不良时间时间骨量骨量骨的几何结构骨的几何结构骨质量骨质量跌倒跌倒跌倒类型跌倒类型防卫反射防卫反射能量消耗能量消耗外力冲击外力冲击骨折危险骨折危险骨强度骨强度骨折危险性的因素骨折危险性的因素 临床表现临床表现骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，较轻时常无症状。较轻时常无症状。直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋部及腕部的骨折才被明确。部及腕部的骨折才被明确。骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现寂静的杀手寂静的杀手骨痛骨痛体形的改变体形的改变骨折骨折 骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现身身高高缩缩短短驼驼背背75岁以
8、上 驼背髋骨骨折危险性高55岁以上 绝经后期脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折健康的脊柱健康的脊柱脊柱后凸（脊柱后凸（驼背）驼背）50岁 更年期出现血管舒缩症状Reproduced with permission from MarketForce骨骨 折折Every 30 seconds someone in the European Union suffers a hip fracture as a result of osteoporosisIt is never too late!A call to action!髋部骨折与发病率的关系Cooper,1997髋部骨折发生一年后：髋部骨折发
9、生一年后：30%40%80%不能不能独立行走独立行走永久残疾永久残疾20%死亡死亡 不能完成不能完成至少一项日常活动至少一项日常活动患者患者(%)骨概述骨概述 骨质疏松症基本概念骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治骨质疏松症的防治主要内容主要内容为主要病因为主要病因为主要病因为主要病因 由各种疾病、药物或其它因素引起由各种疾病、药物或其它因素引起 骨吸收 1.25(OH)2D3 钙吸收 PTH活性 骨形成 骨量和骨密度 肌力平衡功能 保护机制 跌倒危险骨折发生骨质疏松症防治指南骨质疏松症防治指南(2
10、006)(2006)诊断诊断 有过脆性骨折史有过脆性骨折史 BMDBMD值符合骨质疏松症诊断标准值符合骨质疏松症诊断标准 正常正常骨量减少骨量减少骨质疏松骨质疏松WHOWHO骨质疏松诊断指南骨质疏松诊断指南峰值骨量峰值骨量-2.5-2.0-1 0T-score严重骨质疏松严重骨质疏松=2.5+骨折骨折Word Health Organization.Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis,19981.发生在骨成长的大小和骨矿盐累积已稳定时（坚固期）发生在骨成长的大小和骨矿盐累积已稳定时（
11、坚固期）2.不同骨骼部位在不同的时期达到成熟不同骨骼部位在不同的时期达到成熟3.脊椎脊椎2127岁岁4.髋部髋部1924岁岁 骨峰值的决定因素骨峰值的决定因素1.遗传因素（遗传因素（70）：性别和种族、家族史）：性别和种族、家族史2.生活方式因素（生活方式因素（30）：钙、维生素）：钙、维生素D、运动、烟酒、运动、烟酒骨质疏松症的鉴别诊断骨质疏松症的鉴别诊断诊断原发性及特发性骨质疏松症诊断原发性及特发性骨质疏松症之前必须除外之前必须除外继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症根根 据据询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查 继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 内分泌病：
12、甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、垂体或性腺机能减退垂体或性腺机能减退 肿瘤肿瘤 ：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤 药物药物 ：类固醇类药物类固醇类药物、甲状腺片、肝素、抗惊厥、甲状腺片、肝素、抗惊厥药药 慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、风湿免疫疾病风湿免疫疾病 先天性先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿：成骨不全、高胱氨酸尿 废用性废用性 ：长期卧床、肢体瘫痪；：长期卧床、肢体瘫痪；骨概述骨概述 骨质疏松症基本概念骨质疏松症基本概念 骨质疏松症的临床表现骨质疏松
13、症的临床表现 骨质疏松症的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治骨质疏松症的防治主要内容主要内容预防和治疗预防和治疗迄今为止的各种防治措施可使迄今为止的各种防治措施可使变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，但不能使已断裂的骨小梁再连接，但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！对本病的预防比治疗更为现实和重要对本病的预防比治疗更为现实和重要非药物干预非药物干预 -健康生活方式健康生活方式为获得理想的骨峰值和降低骨丢失速率为获得理想的骨峰值和降低骨丢失速率各个阶段都应重视的预防措施为各个
14、阶段都应重视的预防措施为1.1.合理饮食合理饮食:富含富含钙钙膳食、低盐、适量蛋白质膳食、低盐、适量蛋白质 足量维生素足量维生素C C和维生素和维生素K K等等2.2.适当运动适当运动3.3.适当光照，促进皮肤合成适当光照，促进皮肤合成维生素维生素D D4.4.消除危险因素，治疗引起继发性骨质疏松症的病因消除危险因素，治疗引起继发性骨质疏松症的病因非药物干预非药物干预 -防止跌倒防止跌倒 钙钙 剂剂1 1、骨质疏松症、骨质疏松症预防预防的重要措施的重要措施2 2、骨质疏松症、骨质疏松症治疗治疗的基本辅助用药的基本辅助用药非药物干预非药物干预基础防治措施基础防治措施 钙钙+维生素维生素D D 钙
15、钙 成人体内约有钙成人体内约有钙70070015001500克克 99%99%的钙存在于骨和牙齿中的钙存在于骨和牙齿中 吸收部位：吸收部位：十二指肠及小肠上段十二指肠及小肠上段 钙含量能显著影响小肠对钙的吸收钙含量能显著影响小肠对钙的吸收 吸收率随钙量增加而显著下降吸收率随钙量增加而显著下降 一般吸收率一般吸收率202030%30%国人钙摄入量的部分调查结果国人钙摄入量的部分调查结果 赵赵熙和熙和 19931994 北北 京京 5090 320 397 胡胡迎芬迎芬 19921994 北北 京京 4059 368 250 葛葛可佑可佑 19921994 30个省市个省市 全部全部 405 99
16、749 作作 者者 调查时间调查时间 地地 区区 年年 龄龄 钙量钙量mg/日日 人人 数数 2002年年中国居民膳食营养与健康状况中国居民膳食营养与健康状况调查调查翟凤英,等.营养学报.2005;27(3):181-4.388.8438.6369.602004006008001000总体城市农村平均膳食钙摄入量（平均膳食钙摄入量（mg/d）成人钙适宜成人钙适宜摄入量摄入量 近期钙摄入量调查近期钙摄入量调查 赵熙和：赵熙和：6060岁以上老年人岁以上老年人平均平均 505mg505mg20052005年年 男男 544mg544mg 女女 479mg479mg 我国营养学会推荐量为我国营养学会
17、推荐量为800mg/800mg/日日 规定钙摄入限度与规定钙摄入限度与NIHNIH相同，但在临床实践中仍需相同，但在临床实践中仍需注意结石病的危险性注意结石病的危险性 临床目标临床目标 缓解疼痛缓解疼痛 增加骨密度增加骨密度 降低骨折发生率降低骨折发生率骨质疏松治疗目标骨质疏松治疗目标根本目标根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成骨形成 骨吸收骨吸收防治药物防治药物骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂 骨形成促进剂骨形成促进剂维生素维生素D D和衍生物和衍生物 甲状旁腺素甲状旁腺素双膦酸盐双膦酸盐 维生素维生素D D和衍生物和衍生物降钙素降钙素 锶盐锶盐雌激素雌激素 其
18、他其他选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂VDVD被列为骨质疏松防治的基本药物和重要营养素被列为骨质疏松防治的基本药物和重要营养素活性维生素活性维生素D D1，25（OH）2D3 的产生的产生外源性外源性 蔬菜、菌类蔬菜、菌类VitDVitD2 2（麦角骨化醇）（麦角骨化醇）鱼肝、蛋黄、乳类鱼肝、蛋黄、乳类少量少量VitDVitD3 3 （胆骨化醇）（胆骨化醇）英国对名前年内发生过骨折的老人英国对名前年内发生过骨折的老人进行研究后发现，补充维生素和钙对防止骨折进行研究后发现，补充维生素和钙对防止骨折意义不大。意义不大。結果发表在結果发表在柳叶刀柳叶刀上，研究由英国家医院协作完成上，研究
19、由英国家医院协作完成 20052005年年3 3月月RichyRichy等报道了维生素等报道了维生素D D和活性维和活性维生素生素D D在预防骨量丢失和骨质疏松相关性骨折中在预防骨量丢失和骨质疏松相关性骨折中作用的比较性荟萃分析：作用的比较性荟萃分析：活性维生素活性维生素D D在预防骨量丢失与椎体和（或）非椎体在预防骨量丢失与椎体和（或）非椎体骨折更具优越性。骨折更具优越性。老年人活性维生素老年人活性维生素DD 血血1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3值下降值下降50%50%或更多或更多 因光照少，皮肤合成维生素因光照少，皮肤合成维生素D D的能力的能力 下降，维生素下降，维生素
20、D D的进量和吸收都减少。的进量和吸收都减少。肾功能减退，肾脏肾功能减退，肾脏11羟化酶活性降低。羟化酶活性降低。活性维生素活性维生素D D代谢物和骨的质量代谢物和骨的质量骨质量骨质量PTHPTH和细胞因子致骨吸收和细胞因子致骨吸收抗骨折能力抗骨折能力皮质骨形成皮质骨形成皮质多孔性皮质多孔性活性维生素活性维生素D D对神经肌肉的作用对神经肌肉的作用 肌肉强度肌肉强度神经肌肉协调神经肌肉协调 跌倒倾向跌倒倾向血血25(OH)D25(OH)D浓度和下肢骨骼肌功能浓度和下肢骨骼肌功能共共41004100人，人，71.471.47.97.9岁岁与血与血2525（OHOH）D D 水平水平404094
21、nmol94 nmol/L/L（16-37.6ng/ml16-37.6ng/ml）相比，相比，低于低于40nmol/L6565岁荷兰人，随访岁荷兰人，随访3 3年年 测试握力测试握力10081008名名 测肢体骨骼肌量测肢体骨骼肌量331331名（名（pDXApDXA)结果：结果：肌量减少（肌量减少（SarcopeniaSarcopenia)为同性别的为同性别的1515百分位以下百分位以下握力丢失握力丢失4040肢体骨骼肌量丢失肢体骨骼肌量丢失3%3%（appendicularappendicular skeletal muscle mass ASMM)skeletal muscle mass
22、 ASMM)-Visser,et al.JCEM 2003,88:5766 骨化三醇有上调双羟维生素骨化三醇有上调双羟维生素D D受体的作受体的作用，增加肌肉和脑神经内双羟维生素用，增加肌肉和脑神经内双羟维生素D D受受体的活性，增强肌力和改善平衡功能体的活性，增强肌力和改善平衡功能Gallagher JC JSB&MB.2004,89:447 LibermanLiberman等报告多中心、双盲、等报告多中心、双盲、安慰剂对照研究：阿伦膦酸钠安慰剂对照研究：阿伦膦酸钠10mg10mg，晨空腹服，晨空腹服，持续三年，可使绝经后骨质疏松病人持续三年，可使绝经后骨质疏松病人 椎体骨密度椎体骨密度增加
23、增加8.8%8.8%，股骨颈、大转子和全身骨密度股骨颈、大转子和全身骨密度分别增加分别增加5.9%5.9%、7.8%7.8%和和2.5%2.5%。骨折发生率骨折发生率降低降低48%48%。常见副反应包括上消化道功能紊乱。不良事件有常见副反应包括上消化道功能紊乱。不良事件有食管炎、食管溃疡食管炎、食管溃疡 、食道糜烂、食道糜烂 、肌肉痉挛、视、肌肉痉挛、视力改变力改变二膦酸盐二膦酸盐服药需空腹（禁食服药需空腹（禁食8-128-12小时），大量饮水且保持直立体位小时），大量饮水且保持直立体位至少至少3030分钟分钟 抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性降钙素降钙素抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制增殖、
24、减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，降低骨转换。抑制骨吸收，降低骨转换。降钙素短时作用降钙素短时作用降钙素降钙素CTCT v骨痛（尤其骨折急性期）骨痛（尤其骨折急性期）v骨质疏松者增加骨密度骨质疏松者增加骨密度,降低骨折危险性降低骨折危险性v高钙血症高钙血症v肿瘤骨转移肿瘤骨转移降钙素临床应用适应症降钙素临床应用适应症降钙素作用机理：1.抑制骨吸收作用：密盖息直接作用于破骨细胞，(其内有CT受体)，主要通过蛋白激酶A（PKA）系统的信息传递，增加CAMP的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性，同时抑制甲状旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用。2.发挥镇痛效果
25、及相关作用：密盖息具有中枢性镇痛作用，增强肌肉收缩功能3.减低血清钙作用：密盖息降血钙作用与血钙值相关，血钙值越高，下降能力越强。副作用：1.过敏症：有时出现浮肿、搔痒感、发热、寒战、全身乏力、哮喘炎，出现皮疹、寻麻疹 时应停药。偶可引起休克。2.消化系统：有时出现恶心、呕吐、腹泻、胃灼热，有时出现GOT、GPT上升3.循环系统：有时出现颜面潮红、胸部压迫感、心悸。4.神经系统：有时出现头痛。眩晕，步态不稳，出现手足搐搦、耳鸣。5.其它：有时出现低钠血症，注射部位有时疼痛。注意事项：1.密盖息是多肽制剂，有引起休克症状的可能性，故对有过敏史及药物过敏症过敏体质者慎用。2.动物试验：长期用密盖息
26、有增加垂体肿瘤发生率的报告。雌激素雌激素：抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丢失和骨折的发生抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丢失和骨折的发生率。率。绝经后最初绝经后最初3 3年，骨量丢失速度最快，平均每年丢失率为年，骨量丢失速度最快，平均每年丢失率为2 23 3甚至甚至更多，持续更多，持续5 51010年。因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者，应争取年。因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者，应争取早用，即绝经后立即使用，至少持续早用，即绝经后立即使用，至少持续5 51010年以上，甚至更长。年以上，甚至更长。适应症：适应症：1.1.绝经后绝经后OPOP2.2.围绝经期骨量减少
27、围绝经期骨量减少3.3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经4.4.老年妇女老年妇女NIH 建议建议National Institutes of Health（美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院）.National Heart,Lung,and Blood Institute.New Facts About:Estrogen/Progestin Hormone Therapy.July 9,2002.Available at:http:/www.nhlbi.nih.gov/whi/hrtupd/ep_fact
28、s.htm对于骨质疏松症的预防，妇女应向医生咨询，权衡对于骨质疏松症的预防，妇女应向医生咨询，权衡激素替代疗法激素替代疗法(HRT)(HRT)的益处，及其对心脏事件、中风、的益处，及其对心脏事件、中风、血液粘度、乳腺癌和结肠癌的风险；对于预防骨质血液粘度、乳腺癌和结肠癌的风险；对于预防骨质疏松症和骨折可以采取选择性治疗。疏松症和骨折可以采取选择性治疗。激素替代疗法激素替代疗法(HRT)(HRT)不能继续或开始用于预防心脏病不能继续或开始用于预防心脏病.选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂SERMSERM的概念的概念改善骨骼及心脏改善骨骼及心脏健康情况健康情况骨骼骨骼心脏心脏乳房乳房子宫
29、子宫不会影响乳房及不会影响乳房及子宫子宫于已停经妇女于已停经妇女针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g.Raloxifene雷洛昔芬64-Year-Old Woman Reproduced from J Bone Miner Res.2001;16:1846-1853 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.治疗前治疗前治疗后治疗后小剂量
30、、间歇使用甲状旁腺激素（小剂量、间歇使用甲状旁腺激素（PTH）治疗）治疗骨质疏松症的一级和二级预防骨质疏松症的一级和二级预防 对对 象象 目目 的的 方方 法法一级预防一级预防未发生骨折但有未发生骨折但有骨质疏松症危险骨质疏松症危险因素因素已经有骨量减少已经有骨量减少（-2.5T-1-2.5T-1）防止发生骨质防止发生骨质疏松症，最终疏松症，最终目的是避免发目的是避免发生第生第1 1次骨折次骨折生活方式的调整生活方式的调整补充适量钙和维生素补充适量钙和维生素D D二级预防二级预防已有骨质疏松症已有骨质疏松症（T-2.5T-2.5）已经发生过骨折已经发生过骨折避免初次或再避免初次或再次骨折次骨折
31、生活方式调整生活方式调整补充适量的钙和维生素补充适量的钙和维生素D D抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.May 18-20.2006 目前存在的问题目前存在的问题 对骨质疏松的认识不足对骨质疏松的认识不足 对骨质疏松的干预不够对骨质疏松的干预不够 骨质疏松的防治存在误区骨质疏松的防治存在误区预防骨质疏松预防骨质疏松 何时开始都不算早！何时开始都不算早！何时开始都不算晚！何时开始都不算晚！謝謝您的謝謝您的掌聲與鼓勵掌聲與鼓勵 本幻灯片资料来自本幻灯片资料来自 安徽省立医院内分泌科安徽省立医院内分泌科 邢学农邢学农 教授教授 同济医科大学附院同济医科大学附院 周周 筠筠 教授教授 2010.5.52010.5.5
