1、 普通肺结核患者的治疗管理普通肺结核患者的治疗管理 跨区域肺结核患者的治疗管理跨区域肺结核患者的治疗管理 MDR-TBMDR-TB患者的治疗管理患者的治疗管理 TB/HIVTB/HIV患者的治疗管理患者的治疗管理一、普通肺结核患者的治疗管理一、普通肺结核患者的治疗管理结核病是一种慢性传染病，至少需结核病是一种慢性传染病，至少需6-86-8个月个月的规律服药的规律服药由于治疗时间长，患者在治疗过程中容易忘由于治疗时间长，患者在治疗过程中容易忘记服药，尤其是在症状改善后或者在出现一记服药，尤其是在症状改善后或者在出现一些不良反应后，患者更有可能会自行停药，些不良反应后，患者更有可能会自行停药，这可
2、能产生耐药或难治性肺结核病人，甚至这可能产生耐药或难治性肺结核病人，甚至死亡死亡实行科学的患者治疗管理措施，可以在不住实行科学的患者治疗管理措施，可以在不住院的情况下保持病人服药的规则性，院的情况下保持病人服药的规则性，9090以以上病人都可以治好上病人都可以治好有效的化疗管理是治疗成败的关键有效的化疗管理是治疗成败的关键有效的化疗管理是控制疫情的关键有效的化疗管理是控制疫情的关键有效的化疗管理是提高有效的化疗管理是提高DOTSDOTS质量的质量的主要工作主要工作有效的化疗管理是预防控制耐多药有效的化疗管理是预防控制耐多药结核病的根本措施结核病的根本措施有效的化疗管理是体现有效的化疗管理是体现
3、“以病人为以病人为本本”的根本目的的根本目的（一）治疗管理的对象与原则（一）治疗管理的对象与原则活动性肺结核患者均为治疗管理对象活动性肺结核患者均为治疗管理对象涂阳肺结核患者是重点管理对象，实行在涂阳肺结核患者是重点管理对象，实行在医护人员面视下服药为主的全程督导医护人员面视下服药为主的全程督导涂阴病人实行强化期督导涂阴病人实行强化期督导,继续期管理继续期管理实行县（包括疾控、定点医院）、乡、村实行县（包括疾控、定点医院）、乡、村分级管理分级管理乡镇乡镇/社区中心社区中心级级1设专职或兼职防痨医师，负责指导村医生对病人设专职或兼职防痨医师，负责指导村医生对病人的治疗、管理的治疗、管理2接到县疾
4、控中心结核病防治科确诊肺结核病人的接到县疾控中心结核病防治科确诊肺结核病人的治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。治疗管理。同时要同时要在在“乡镇肺结核患者管理登记本乡镇肺结核患者管理登记本”登记登记3每个病人全疗程至少访视每个病人全疗程至少访视4次，了解病人治疗情次，了解病人治疗情况，督导村医生对病人实施全程督导（况，督导村医生对病人实施全程督导（DOT）村村/社区社区站站级级1 1、督导患者服药、督导患者服药，填写填写“患者治疗记录卡患者治疗记录卡”；2 2、患者未按时服药，及时补、患者未按时服药，及时补服服；3 3、患者出现不良
5、反应或中断用药，通知上级医生采取措、患者出现不良反应或中断用药，通知上级医生采取措施施4 4、督促患者定期复查，协助收集痰标本、督促患者定期复查，协助收集痰标本5 5、督促患者完成治疗后，、督促患者完成治疗后，将将“治疗记录卡治疗记录卡”送县结防送县结防机构归档保存机构归档保存6 6、选选择志愿者进行培训择志愿者进行培训 （四）治疗管理方式及督导员的选择（四）治疗管理方式及督导员的选择1 1、全程督导化疗、全程督导化疗:治疗的全过程均实行面试下服药治疗的全过程均实行面试下服药涂阳患者涂阳患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者2 2、强化期督导：强化期督导，继续期管理、强化期督
6、导：强化期督导，继续期管理非粟粒空洞的新涂阴肺结核非粟粒空洞的新涂阴肺结核结核性胸膜炎患者结核性胸膜炎患者3 3、全程管理：综合措施、全程管理：综合措施患者加强宣教患者加强宣教定期门诊取药定期门诊取药家庭访视家庭访视复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）误期（未复诊或未取药）追回误期（未复诊或未取药）追回督导治疗管理员的选择督导治疗管理员的选择1 1、原则上由医务人员进行督导，特殊情况下家庭成员、原则上由医务人员进行督导，特殊情况下家庭成员、志愿者也可志愿者也可（患者居住地距离超过（患者居住地距离超过1.51.5公里，村级医公里，村级医生无法承
7、担督导员）生无法承担督导员）。2 2、人员的选择：、人员的选择：家庭成员：结核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活家庭成员：结核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人员，年龄在的其他家庭人员，年龄在1515岁以上，具备小学及以上文化岁以上，具备小学及以上文化程度；程度；志愿者：教师、学生、结核病治愈者及社会上的其他人员等。志愿者：教师、学生、结核病治愈者及社会上的其他人员等。年龄在年龄在1818岁以上，具备初中及以上文化程度岁以上，具备初中及以上文化程度3 3、家庭成员和志愿者经过村级医生培训后，应能够督、家庭成员和志愿者经过村级医生培训后，应能够督促管理患者服药、复查和填写相关
8、记录。促管理患者服药、复查和填写相关记录。（五）治疗管理步骤（五）治疗管理步骤1.1.化疗前宣传教育化疗前宣传教育2.2.发放联系卡发放联系卡3.3.签定治疗协议签定治疗协议4.4.落实督导治疗落实督导治疗 5.5.督导服药人员培训督导服药人员培训6 6.药品保管药品保管7.7.督导服药的实施督导服药的实施8.8.随访查痰随访查痰9.9.督导与访视督导与访视1化疗前宣传教育：化疗前宣传教育：1)宣教人员：由县级门诊医生或各镇防痨医生负责。宣教人员：由县级门诊医生或各镇防痨医生负责。2)宣教内容：宣教内容：解释病情，介绍治疗方案，药物剂量、用法解释病情，介绍治疗方案，药物剂量、用法，不良反应不良
9、反应，坚持规则用药坚持规则用药和随访复查和随访复查的重要性的重要性，以及核，以及核心信息的内容心信息的内容3)宣传方式：口头宣传、实物示教、复述宣传方式：口头宣传、实物示教、复述4)宣教要求宣教要求 每个病人宣教时限不少于每个病人宣教时限不少于10分钟；分钟；宣传内容至少包括以上列举内容，语言简明扼要，以宣传内容至少包括以上列举内容，语言简明扼要，以便病人能记住易操作。便病人能记住易操作。2.发放联系卡发放联系卡目的：方便患者与医生保持联系。目的：方便患者与医生保持联系。健康教育时强调：健康教育时强调：尽量尽量不要离开不要离开居住地，如必须离开，居住地，如必须离开，提前通知提前通知负责治负责治
10、疗的医生，以便离开后在异地获得继续的治疗及管理。疗的医生，以便离开后在异地获得继续的治疗及管理。“联系卡联系卡”（封面）（封面）“联系卡联系卡”（内页（内页1 1）患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地址：联系人：电 话：户籍所在地结防机构地址：电话：“联系卡联系卡”（内页（内页2 2）登记单位（结防机构）：指首诊县级结防机构的名称。如县疾病预防控制中心结防科。登记单位地址：指首诊县级结防机构的具体地址，包括邮政编码。联系人：指首诊县级结防机构中可以联系到的人员。同时还要填写首诊县级结防机构的电话号码户籍所在地结防机构地址：指肺结核患者户口所在地结防机构的地址。本地户
11、口的患者，登记单位地址与户籍所在地结防机构地址相同。外地户籍的结核患者与户籍所在地结防机构地址不相同。同时也要填写户籍所在地县级结防机构的电话号码（包括区号）。“联系卡联系卡”（封底）（封底）患者须知患者须知只要坚持正规治疗，结核病是可以治好的。如果不只要坚持正规治疗，结核病是可以治好的。如果不坚持服药不但难治好，而且容易形成难治耐药结核坚持服药不但难治好，而且容易形成难治耐药结核病。病。在治疗期间的第在治疗期间的第2 2、5 5、6 6或或8 8月进行查痰，定期取药。月进行查痰，定期取药。治疗过程中，尽量不要离开居住地。如必须离开，治疗过程中，尽量不要离开居住地。如必须离开，提前通知负责您治
12、疗的医生，以便帮助您联系继续提前通知负责您治疗的医生，以便帮助您联系继续治疗事宜。到达目的地后请尽快与您前往地区的结治疗事宜。到达目的地后请尽快与您前往地区的结防机构联系，以便及时安排治疗。防机构联系，以便及时安排治疗。不要对着别人咳嗽、打喷嚏或大声谈笑，不要随地不要对着别人咳嗽、打喷嚏或大声谈笑，不要随地吐痰等，避免传播给他人。吐痰等，避免传播给他人。联系卡发放的要求（1 1）要向病人交待清楚联系卡的作用：）要向病人交待清楚联系卡的作用：在本地治疗时，方便与当地结防机构的联系；在本地治疗时，方便与当地结防机构的联系；当外地治疗时，方便与外地结防机构与本地结防机构当外地治疗时，方便与外地结防机
13、构与本地结防机构联系。联系。及时了解应复查痰时间和取药时间；及时了解应复查痰时间和取药时间；及时了解结核病治疗的注意事项。及时了解结核病治疗的注意事项。（2 2）要交待患者每次到结防机构复查时，都要带上联）要交待患者每次到结防机构复查时，都要带上联系卡。系卡。（3 3）要交待患者保管好联系卡，以防丢失造成不便。）要交待患者保管好联系卡，以防丢失造成不便。4.落实督导治疗县级结防医生确定患者化疗方案后，填写县级结防医生确定患者化疗方案后，填写“肺结核患者治肺结核患者治疗管理通知单疗管理通知单”，并由患者带回，交给村医生保存。，并由患者带回，交给村医生保存。村医接到村医接到该该通知单后，马上落实督
14、导治疗通知单后，马上落实督导治疗，确定病人督导，确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。服药时间由村医与病人商定。如确实无法执行村医督导服药，则根据要求选定如确实无法执行村医督导服药，则根据要求选定家庭成员家庭成员或志愿者或志愿者进行培训，进行培训，督导督导患者服药。患者服药。县（区）结防机构县（区）结防机构可通过电话、信件或传真可通过电话、信件或传真将肺结核患者将肺结核患者通知和落实治疗管理的
15、通知和落实治疗管理的情况情况告知乡镇告知乡镇防痨防痨医生医生，乡，乡结防医结防医生须在生须在3天内访视村卫生室（社区卫生服务站）医生和患天内访视村卫生室（社区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况。者，了解患者治疗管理落实情况。县级结防机构门诊医生填写“患者治疗管理通知单”由患者带回给村医采用书面、网络或电话方式，通知乡防痨医生村医落实督导化疗管理5.督导服药人员培训督导服药人员培训培训师资：培训师资：村医生（社区卫生村医生（社区卫生服务服务站医生）站医生）培训对象：被选择担任督导员的家庭成员或志愿者培训对象：被选择担任督导员的家庭成员或志愿者培训方法：培训方法：1 1、向督导员讲向
16、督导员讲授授培训内容培训内容，随时提问和请督导员复述，随时提问和请督导员复述，以明确督导员是否已经理解讲授的内容；以明确督导员是否已经理解讲授的内容；2 2、培训结束后，培训结束后，请请督导员回答培训的主要内容督导员回答培训的主要内容或进行练或进行练习；习；3 3、对不能正确回答的相关内容对不能正确回答的相关内容应应重重新新培训。培训。督导督导服药人服药人 员培训内容员培训内容1 1、结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。疗疗程等知识。2 2、患者所用药物的名称、每次用药量和方法。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。3
17、3、做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在隔日服药者请在2424小时内补上。小时内补上。4 4、了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。医生处理。5 5、在患者服药期间，原则上在治疗满在患者服药期间，原则上在治疗满2 2个月、个月、5 5个月、个月、6 6个个月（复治月（复治8 8个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机
18、构复查，具体时间详见治疗记录卡。构复查，具体时间详见治疗记录卡。6 6、做好患者每次服药记录。做好患者每次服药记录。6.患者药品保管患者药品保管 患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生服务站医生）保存。服务站医生）保存。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）每区卫生服务站医生）每两周两周向负责督导治疗管理的人向负责督导治疗管理的人员发放一次药品员发放一次药品7.督导服药的实施督导服药的实施 每位患者填写一份每位患者填写一份“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡，该，该卡卡由督导员保
19、存由督导员保存 按照预定的时间和地点，由村医或督导员按照预定的时间和地点，由村医或督导员面视病面视病人每次的服药，做到送药到手，看服到口。服药后人每次的服药，做到送药到手，看服到口。服药后由由督导员督导员填写病人治疗记录卡填写病人治疗记录卡 患者取药时携带治疗记录卡。患者取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，由患者带到县结防机构，交给责任治疗结束时，由患者带到县结防机构，交给责任医生，与病案一并保存。医生，与病案一并保存。填写填写“肺结核病人治疗记录卡肺结核病人治疗记录卡”“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”的基本情况由县级结防的基本情况由县级结防机构门诊医生填写。包括姓名、性别、住址、登
20、机构门诊医生填写。包括姓名、性别、住址、登记号、诊断、始治方案、始治日期等。记号、诊断、始治方案、始治日期等。每次领取药品后，由县级每次领取药品后，由县级医生在确定治疗日期的医生在确定治疗日期的格内划格内划“”，领多少板药物，画多少个，领多少板药物，画多少个“”如如2月月5日领取药品，方案规定为隔日服药，领取日领取药品，方案规定为隔日服药，领取了了15板的药，则在第板的药，则在第1月序的月序的6日起，逢双日划日起，逢双日划“”，直至第，直至第2月序的第月序的第4日。日。每次服药后由督导员在每次服药后由督导员在的外面加圈，即的外面加圈，即。漏服药的处理漏服药的处理隔日方案：若隔日方案：若2月月1
21、8日未服药，而在日未服药，而在2月月19日补服日补服了一次，则应在了一次，则应在19日的空格内只划上，日的空格内只划上，20日又日又按原规定服药，连续的记载为：按原规定服药，连续的记载为：18日为日为、19日日为、为、20日为日为，一目了然，提示，一目了然，提示18日病人漏服日病人漏服药药1次，次，19日弥补上，日弥补上，20日起照常服药。日起照常服药。每日服药方案：如果漏服药，无法补服，因此第每日服药方案：如果漏服药，无法补服，因此第2天不用补服，整个疗程向后顺延，如整个疗程漏天不用补服，整个疗程向后顺延，如整个疗程漏服服4天，则往后顺延天，则往后顺延4天结束疗程天结束疗程治疗记录卡背面有：
22、治疗记录卡背面有：用药延误记录用药延误记录由村医生填写由村医生填写日 期漏治次数及原因补治次数断药次数 4月月6日日-6月月4日日 1次（外出）次（外出）1次次 0 8.随访查痰村医应根据患者的实际情况提前提醒村医应根据患者的实际情况提前提醒患者复诊及查痰患者复诊及查痰留痰注意事项：从家里带夜间痰和清留痰注意事项：从家里带夜间痰和清晨痰来检查，痰液应为从肺深部咳出晨痰来检查，痰液应为从肺深部咳出的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰,不要留口水痰，痰量应为不要留口水痰，痰量应为3-53-5毫升毫升运送痰液的注意事项：密闭痰盒并应运送痰液的注意事项：密闭痰盒并应塑料袋多
23、层包裹，运时尽量避免颠簸塑料袋多层包裹，运时尽量避免颠簸结核患者最好能每月到县疾控中心结核患者最好能每月到县疾控中心/结防所结防所进行复诊并领药，对于少数交通不便的患者进行复诊并领药，对于少数交通不便的患者，至少应结合规定的查痰时间进行复诊。复，至少应结合规定的查痰时间进行复诊。复诊时患者应携带治疗记录卡和剩余药物诊时患者应携带治疗记录卡和剩余药物初治涂阳初治涂阳和和涂阴病人在治疗满涂阴病人在治疗满2、5和和6月时月时，复治涂阳病人在治疗满复治涂阳病人在治疗满2、5和和8个月时督个月时督促病人送痰复查促病人送痰复查涂阳病人若第涂阳病人若第2个月末痰检仍为阳性时，个月末痰检仍为阳性时，3月月末增
24、加末增加1次痰检次痰检。治疗记录卡的背面有：治疗记录卡的背面有：预约查痰纪录预约查痰纪录本表由结防科填写本表由结防科填写预约日期送检时间延迟、提前（天）痰检结果 4月月2日日 9.督导与访视督导与访视l加强在治结核患者的访视是及时发现和解决存在加强在治结核患者的访视是及时发现和解决存在问题、提高病人系统管理率和治愈率的重要措施问题、提高病人系统管理率和治愈率的重要措施l县级医生对患者的访视应结合对乡、村的督导一县级医生对患者的访视应结合对乡、村的督导一起进行，每次督导时随机抽取几个患者进行访视起进行，每次督导时随机抽取几个患者进行访视l乡（镇）级防痨医生对每例涂阳肺结核患者全程乡（镇）级防痨医
25、生对每例涂阳肺结核患者全程至少访视至少访视4 4次，其中强化期次，其中强化期2 2次，同时对村卫生室次，同时对村卫生室和村医生进行督导和村医生进行督导l对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）区卫生服务站医生）至少至少每每两周两周访视一次患者访视一次患者访视的内容询问确诊前患者出现症状、就诊等情况询问确诊前患者出现症状、就诊等情况询问复治患者既往诊治情况询问复治患者既往诊治情况询问目前治疗情况、病情变化和不良反应等情况询问目前治疗情况、病情变化和不良反应等情况了解患者对结核病的认识和对坚持规律抗结核治了解患者对结核病的认识和对坚持规
26、律抗结核治疗的认识疗的认识了解患者获得免费诊断和免费治疗情况了解患者获得免费诊断和免费治疗情况了解县、乡级医生来家访视情况了解县、乡级医生来家访视情况了解村医生执行面视服药情况等了解村医生执行面视服药情况等治疗记录卡背面有：治疗记录卡背面有：访视及副反应记录访视及副反应记录由乡及县（区）医生在督导时填写由乡及县（区）医生在督导时填写（主要记录是否规律用药，有无不良反应，是否督导服药）（主要记录是否规律用药，有无不良反应，是否督导服药）日 期督导访视内容及改进意见访视人（单位）未作到全督，请立即未作到全督，请立即改进改进 县结防所县结防所 xxxxxx 肺结核患者中断治疗的追踪方法肺结核患者中断
27、治疗的追踪方法1、追踪对象：超过规定时间1周未到县结防机构取药的患者2、追踪方式：1）电话乡村医生，了解中断原因 2）通知1周后未到，县结防医生家访 3）患者离开，联系患者居住地结防机构（六）患者管理激励政策（六）患者管理激励政策1、发放对象：对实施督导化疗的人员发放治疗管理补助费2、发放原则：（1）督导管理患者完成规定的疗程并定期查痰，按规定的标准发放；（2）因特殊情况（死亡、药物不良反应）可以按照管理时间的比例发放。中央转移支付地方结核病防治项目经费中央转移支付地方结核病防治项目经费标准标准（七）对肺结核患者治疗管理工作的督导督导要点督导要点结核病患者是否都落实了治疗：一般要求治疗覆结核病
28、患者是否都落实了治疗：一般要求治疗覆盖率达到盖率达到95%以上以上治疗方案是否规范：各种标准治疗方案在登记的治疗方案是否规范：各种标准治疗方案在登记的各类结核病患者治疗中的应用情况各类结核病患者治疗中的应用情况肺结核患者是否进行系统管理：包括面试下服药、肺结核患者是否进行系统管理：包括面试下服药、规则治疗和按时随访查痰等规则治疗和按时随访查痰等肺结核患者的治疗效果如何：新涂阳患者治愈率肺结核患者的治疗效果如何：新涂阳患者治愈率要求达到要求达到85%以上以上 1.患者治疗落实情况的督导通过核查通过核查结核病人登记本结核病人登记本、病案或专报可以、病案或专报可以了解该地区登记结核患者的治疗落实情况
29、了解该地区登记结核患者的治疗落实情况治疗覆盖率一般要求至少达到治疗覆盖率一般要求至少达到95%95%以上以上如果明显偏低，则要进一步分析原因，提出改进如果明显偏低，则要进一步分析原因，提出改进意见意见3.患者系统管理情况的督导患者系统管理情况的督导督导（面试下）服药督导（面试下）服药规则治疗规则治疗按时随访查痰按时随访查痰4.4.新涂阳患者治愈情况督导新涂阳患者治愈情况督导治愈率偏低的可能原因：治疗覆盖率低督导治疗不到位系统管理率低登记分类中将复治患者误登记为新涂阳病例丢失率高在治愈率偏低的几个可能原因中，每种原因还可以进一步进行分析，例如丢失率高与以下因素有关：流动人口未实施免费、激励政策不合理过度检查、辅助用药，收费过高未落实治疗管理未作好化疗前的健康教育没有丢失病人追踪制度没有妥善处理药物不良反应n所以治愈率低的原因应一步一步调查了解。所以治愈率低的原因应一步一步调查了解。
