1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所王辰王辰名词与定义名词与定义 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）流行病学情况流行
2、病学情况 发病率发病率 美国：美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病，年发病60万人万人 法国：年发病数法国：年发病数 10万万 英国：住院英国：住院PTE 6.5万万/年年 阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位流行病学情况流行病学情况 临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况 漏诊率漏诊率67 假阳性率假阳性率63 正确诊断率正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道
3、本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，80年代以年代以后又主要为过诊。后又主要为过诊。流行病学情况流行病学情况 临床治疗情况分析临床治疗情况分析 不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92%16%92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42%55
4、%42%55%凝血机制凝血机制 经典瀑布学说：经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子一个凝血因子以另一个凝血因子 为底物的连锁反应。为底物的连锁反应。内源性凝血途径：内源性凝血途径：从从 F到到 Fa形成过程形成过程 外源性凝血途径：外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血组织因子接触血液启动凝血 共同通路：共同通路：Fa到纤维蛋白形成到纤维蛋白形成 修正的瀑布学说修正的瀑布学说 启动阶段：启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动强调组织因子途径负责凝血过程启动 放大阶段：放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与少量凝血酶反馈激活血小板与 F,F 和和 F接触因子途径激肽酶激肽酶原aaaHK
5、HKaCa+抗凝血酶Ca+a组织因子途径组织损害组织因子aaTFPI aPLCa+a纤维蛋白原纤维蛋白单体C1抑制物肝素辅因子蛋白CAPCaPLCa+a蛋白C抑制物蛋白SaTMaa激活抑制凝血机理凝血机理凝血因子凝血因子 接触活化凝血蛋白接触活化凝血蛋白 因子、因子、因子，前激肽释放酶，高分子量因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原激肽原 组织因子组织因子 维生素维生素K依赖性凝血因子依赖性凝血因子 因子因子（凝血酶原）、（凝血酶原）、凝血辅因子凝血辅因子 因子因子和和抗凝系统与血栓形成抗凝系统与血栓形成 细胞抗凝机制：细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因
6、子、凝血酶原复合物及可溶凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。性纤维蛋白单体的吞噬作用。体液抗凝机制体液抗凝机制 丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白蛋白C/蛋白蛋白S抗凝系统抗凝系统 表面结合抑制物表面结合抑制物 组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶抗凝血酶（AT）C1抑制物抑制物 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 2抗纤溶酶抗纤溶酶 2巨球蛋白巨球蛋白 肝素辅因子肝素辅因子AT 产生部位：肝细胞与血管内皮细胞产生部位：肝细胞与血管内皮细胞 作用：灭活因子作用：灭活因子a与凝血酶、与凝血酶、a、a、a、激肽释
7、放酶、纤溶酶、激肽释放酶、纤溶酶 作用部位：血管内皮细胞表面作用部位：血管内皮细胞表面 作用机制：与被结合到血管内皮表面的作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活激活的凝血因子结合而使之灭活肝素（肝素（1）结构与生理效应结构与生理效应 肥大细胞合成，分子量肥大细胞合成，分子量250033000之间之间 抗凝作用抗凝作用 直接抗凝机制直接抗凝机制 间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT、肝素辅因子、肝素辅因子）结合）结合 肝素抗凝作用机制肝素抗凝作用机制 增强血浆中抗凝蛋白活性增强血浆中抗凝蛋白活性 增强血管内皮抗凝功能增强血
8、管内皮抗凝功能 促进纤溶促进纤溶肝素（肝素（2）肝素的分子量与抗凝活性肝素的分子量与抗凝活性 是大小不等的多组分复合物是大小不等的多组分复合物 分子量分子量30mmHg MRVP开始升高开始升高 阻塞阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高升高 阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压 阻塞阻塞 85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响 反射机制反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止呼吸停
9、止 肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭功衰竭神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响 体液因素体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液由
10、于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。动力学改变。对心脏的影响对心脏的影响 右心右心 左心左心 冠脉冠脉 心肌供氧心肌供氧 瓣膜功能瓣膜功能 卵圆孔卵圆孔对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响 肺通气肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或降，又促使肺泡
11、上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除影响氧合与二氧化碳排除临床表现临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异。症状症状 非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕 呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气促劳力性
12、气促 胸胸 痛痛 咯咯 血血 晕晕 厥厥 休休 克克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 其其 他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等体征体征呼吸呼吸/肺部体征肺部体征 呼吸频率增加呼吸频率增加 紫绀紫绀 细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音 胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音肺野血管杂音 肺实变肺实变/肺不张征肺不张征心血管体征心血管体征 心动过速心动过速 右心扩大征右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收
13、缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律右心室奔马律 颈静脉颈静脉怒张和肝颈返流征怒张和肝颈返流征/肝大肝大/下肢下肢水肿水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征临床表现临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群低心排症候群 深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群肺栓塞分型肺栓塞分型 轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。等。急性肺心病型。急性肺心病型。急性心源型休克型。急性心源
14、型休克型。猝死型。猝死型。慢性肺动脉高压型。慢性肺动脉高压型。肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题要善于从临床征候群中发现问题 脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊肺栓塞的转归肺栓塞的转归 肺梗塞区出血、水肿、坏死，肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化芽增生，坏死吸收继而纤维化 肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份在一份17年随诊（年随诊（10例尸检，例尸检，33例肺例肺扫描），完全吸收占扫描），完全吸收占65%，部分吸收，部分吸收（少量残余）（少
15、量残余）23%，持续未吸收，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而出现再发，而18%为致死性再发。为致死性再发。肺栓塞的吸收时间肺栓塞的吸收时间作者作者吸吸 收收 时时 间间 1周内 2周 34周 Murphy 078%3080%55100%Dalen 56%74%（3月内）动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg 注意注意检查血气的时机对结果的影响检查血气的时机对结果的影响 肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520%PaO2可可50%5
16、0mmHg 一组一组CPA确诊肺栓塞确诊肺栓塞 PaO2 80mmHg 13%一组一组43例例CPA证实者证实者14%PaO285mmHg 尚有尚有10%大块肺栓塞大块肺栓塞,PaO280mmHg 结论：结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞发现肺栓塞76%有低氧血症，有低氧血症，93%低低碳酸血症，碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。者正常是诊断肺栓塞的反指征。心电图心电图 SQ QT T征征 V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常 肺型肺型P波波 完
17、全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化胸部胸部X线平片线平片 异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大超声心动图超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。层主动脉、心包填塞等。对中
18、央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。系统的血栓。超声心动图超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快三尖
19、瓣反流速度增快 下腔静脉扩张下腔静脉扩张血浆血浆D-二聚体二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物降解产物 敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标 陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行二聚体正常，还应进行其它检查，对临
20、床低度怀疑者，如血浆二聚体其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果判读灌注扫描结果判读 Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。低度可能。高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查需要进行进一步检查通气通气/灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义结果
21、结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断V/Q失调失调 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失调失调 QV QV 低度可能低度可能 10%10%肺扫描和肺栓塞的发生率肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞肺扫描结果Hull RD,et al PIOPED正常 2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%1633%Ann Int Med 1991;174:142 JAMA 1990;203:2753肺扫描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描
22、分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数 确诊确诊PE（阳性率）（阳性率）高度可能高度可能 117 102117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%）正常或接近正常正常或接近正常 57 5 57 5（9%9%）合计合计 755 251755 251是否必需都做通气扫描？是否必需都做通气扫描？V/QV/Q扫描复查问题扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等
23、可免，特别是对临床低度怀疑者。史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。处。螺旋螺旋CT、电子束、电子束CT 敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子 对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：直接征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈附壁充盈缺损；缺损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈即中心充盈缺损；缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀肺动脉纤细，腔内灌注减
24、低，不均匀（纵隔窗）。（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全SCT 90（70100%）92（76100%）Hansell,段以上段以上SCT 87%95%MayoEBCT 79%97%Teigen核素显像核素显像 65%94%MayoV/Q 20%52%Teigen方法方法 敏感性敏感性 特异性特异性 附注附注 肺动脉造影肺动脉造影 敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%主要征象主要征象 血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征血管树修剪征 造影剂排空延迟造
25、影剂排空延迟 间接征象间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟247247例肺动脉造影结果例肺动脉造影结果诊断诊断 病人数病人数%肯定肺栓塞肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞可能肺栓塞 22 9模棱模棱 两可两可 42 17阴阴 性性 94 38专家对造影解释不一致的占专家对造影解释不一致的占9%严重并发症严重并发症12%，死亡率，死亡率0.25%DVT的影像学诊断的影像学诊断 下肢静脉超声：对于有症状的近端下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感，敏感性性95%，特异性，特异性98%肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国）
26、：北美普遍应用，国内较少使用内较少使用 下肢静脉造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。创检查不能确定诊断时。MRI 核素静脉造影核素静脉造影肺栓塞的临床分型肺栓塞的临床分型 大面积大面积PTE：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低血压 标准：标准：ABPS90mmHg或下降幅度或下降幅度40mmHg，持续，持续15min以上。除外其它引起以上。除外其它引起血压下降的因素。血压下降的因素。非大面积非大面积PTE 次大面积次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱心动图表现有右心室运动功能
27、减弱急性急性PET的治疗的治疗 一般处理一般处理 严密监测严密监测 绝对卧床绝对卧床 镇静镇静 对症处理对症处理 呼吸循环支持呼吸循环支持 吸氧吸氧 扩容问题扩容问题 正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用溶栓治疗溶栓治疗 优点：优点：（1 1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善；改善；（2 2）清除静脉血栓，减少复发；）清除静脉血栓，减少复发；（3 3）可防止肺动脉高压的发生；）可防止肺动脉高压的发生；（4 4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积适应证：
28、大面积PTEPTE及次大面积及次大面积PTEPTE；无肺动脉；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。溶栓时机掌握：溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在过去认为溶栓必须在5天天内开始，理由是内开始，理由是5天后纤溶作用完全无效，天后纤溶作用完全无效，后有作者应用后有作者应用rt-PA起病起病3-5天与天与0-2天的天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到到14天，观察到天，观察到6-14天与天与0-5天的溶栓效天的溶栓效果一样，但果一样，但PE溶栓在诊断成立后应尽早溶栓在诊断成立后应尽早进行。进行。溶栓并发症：出血溶栓并发
29、症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血性颅内出血溶栓治疗溶栓治疗 药物：尿激酶药物：尿激酶(UK）链激酶链激酶(SK）rtPA 溶栓方案：溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推，静推10min,2200IU/kg静静滴滴12小时；小时；2万万IU/kg静滴静滴2小时小时 SK：25万万IU静注静注30min,10万万IU/h静滴静滴24h rtPA：50100mg静滴静滴2h 监测：监测：24h监测监测PT或或APTT，2倍正常值时，倍正常值时，使用肝素。使用肝素。常用三种溶栓药物（常用三种溶栓药物（SKSK、UKUK、rtrt-PA-PA）
30、的效果与安全性问题的效果与安全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。抗凝治疗抗凝治疗 目的：防止血栓再形成和复发目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用时开始使用 禁忌症禁忌症 活动性出血活
31、动性出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 血小板减少血小板减少 未控制的严重高血压未控制的严重高血压肝素的应用方法肝素的应用方法 负荷量：负荷量：20005000IU或或80IU/kg静注静注 维持量：维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据剂量调整：根据APTT进行进行 目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.52.5倍正常值倍正常值 副作用：血小板减少症，副作用：血小板减少症，注意复查血小板注意复查血小板以以APTT结果调整肝素剂量的方法结果调整肝素剂量的方法APTT 初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量下次下次APTT监测监测 时间（时间（h）治疗前基础治疗前基础APTT 80IU/kg
32、静推，静推，18 IU/kg/h静滴静滴46APTT90s 停药停药1h，减，减3 IU/kg/h静滴静滴 6肝素的配制方法肝素的配制方法速度（毫升速度（毫升/小时）小时）单位（单位（/小时）小时）单位（单位（/24小时）小时）21 840 20 160251 000 24 00028 1 120 26 880301 200 28 800321 280 30 720341 360 32 640361 440 34 560381 520 36 480401 600 38 400每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。20000U
33、肝素溶于肝素溶于5%的葡萄糖液中。如果患者没有心脏疾病，可稀释的葡萄糖液中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于于0.9%的盐水中。的盐水中。1毫升等于毫升等于40U。低分子肝素低分子肝素UFH与与LMWHs比较比较 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素化学结构化学结构 多糖链混合物多糖链混合物 短多糖链短多糖链分子量分子量 500030000D 40006500D半衰期半衰期 0.51小时小时 24小时小时结合率结合率 与血浆蛋白，内皮细胞与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物结合率低，生物 结合，减弱抗凝活性结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效利用率高，剂量效 应预测性佳应预测性佳干扰血小板干扰
34、血小板 较为明显较为明显 较不明显较不明显毛细血管功能毛细血管功能出血倾向出血倾向 较大较大 较小较小APTT监测监测 需要需要 不需要不需要使用方法剂量使用方法剂量 静脉、调节剂量静脉、调节剂量 皮下，固定剂量皮下，固定剂量 UFH与与LMWHs作用与并发出血比较作用与并发出血比较 例数例数 DVT复发或复发或PE发生发生 出血出血UFH 219 6.9%5%LMWHs 213 2.8%0.5%常用低分子肝素常用低分子肝素 商品名商品名 平均分子量（平均分子量（D）抗抗Xa：a 半衰期（半衰期（h）肝素肝素 15000 1：1 0.51达肝素钠达肝素钠 Fragmin 5000 2：1 23
35、那屈肝素钠那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2：1 2.53依诺肝素钠依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7：1 34.5舍托肝素钠舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23亨扎肝素钠亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素钠瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1 华法林华法林 使用时机：使用时机：肝素应用后第肝素应用后第13天内开始口服天内开始口服 初始剂量：初始剂量：35mg/d 治疗目标：治疗目标：INR达达2.0-3.0 监测方法：监测方法：达治疗水平前，每日测达治疗水平前，每日测INR；后；后2周每周测周每周测23次
36、，以后每周测次，以后每周测1次；长期治疗次；长期治疗者，每者，每4周测周测1次次INR。抗凝时间：抗凝时间：36个月个月 副作用：出血副作用：出血介入治疗介入治疗 导管吸栓碎栓术（1 1）抽吸式取栓导管；）抽吸式取栓导管；（2 2）手动搅拌式碎栓导管；）手动搅拌式碎栓导管；（3 3）机械旋转式碎栓导管；）机械旋转式碎栓导管；（4 4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。床）。指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。肺动脉内支架安置术 腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血
37、栓上行，防止目的：阻止脱落的血栓上行，防止PEPE发生。发生。指征：（指征：（1 1）抗凝治疗禁忌或复发者；）抗凝治疗禁忌或复发者；（2 2）复发）复发PEPE可能致命者。可能致命者。注意：放置滤器预防注意：放置滤器预防PEPE的初期好处，被复发的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVTDVT倾向，不是放置滤网的适应症。倾向，不是放置滤网的适应症。放置滤器与否的并发症放置滤器与否的并发症 有无腔静脉滤器有无腔静脉滤器 有（有（n=200）无（无（n=200）肺栓塞（肺栓塞（12天）天）1.1%4.8%复发性复发性DVT（2年）年）20.8%
38、11.6%Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征病死率，放滤器必需要有严格指征6969例安置滤器的并发症例安置滤器的并发症 并发症并发症%立即，与技术有关立即，与技术有关 位置不当位置不当 7.2 血肿血肿 7.2 感染感染 4.3 空气栓塞空气栓塞 1.4 与技术无关与技术无关 下肢水肿下肢水肿 13.0 静脉坏死静脉坏死 4.3 致死性肺栓塞致死性肺栓塞 4.3晚期晚期 IVC血栓形成血栓形成 9.0 移位移位 3.4 静脉淤积后遗症静脉淤积后遗症 27.0
