1、中山大学附属第一医院肾内科许元文lCRRT的发展史的发展史lCRRT原理原理lCRRT技术技术lCRRT在肾脏疾病的应用在肾脏疾病的应用lCRRT对炎症介质的清除对炎症介质的清除lCRRT在非肾脏疾病的应用在非肾脏疾病的应用lCRRT新技术新技术l结语结语CRRT的发展史的发展史1960年年 Scribner提出提出CRRT的概念的概念1977年年 Kramer开始将开始将CAVH应用于临床应用于临床1979年年Bischoff和和Doehr将将CVVH应用于临床应用于临床1983年年 Lauer 系统论述系统论述CRRT理论理论1984年年Geronemus临床应用临床应用CAVHD1988
2、年年Tam、Ronco临床应用临床应用CVVHD、CVVHDF1995年第一届国际年第一届国际CRRT学术会议统一命名为学术会议统一命名为CRRT目前统称为连续性血液净化目前统称为连续性血液净化(CBP)CRRT技术发展史技术发展史无辅助循环泵的无辅助循环泵的CRRT：尿素氮清除率：尿素氮清除率20L/d，GFR100ml/kg/h,75L/dHVHF 高通量 100300 50100 无SCUF 高通量 50200 无 无CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量l动力泵动力泵l无辅助循环泵的无辅助循环泵的CRRTl单一血泵辅助的单一血泵辅助的C
3、RRTlCRRT专用机器专用机器l治疗模式治疗模式l连续性缓慢超滤（连续性缓慢超滤（SCUF）l日间日间CRRTl连续性高容量血液滤过连续性高容量血液滤过(HVHF)l连续性高流量血液透析连续性高流量血液透析(CHFD)l连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(CPFA)lCRRTCRRT溶质清除模式溶质清除模式l弥散：血液透析、血液透析滤过弥散：血液透析、血液透析滤过l对流：血液滤过、血液透析滤过对流：血液滤过、血液透析滤过l吸附：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附吸附：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附l溶质清除模式取决于溶质清除模式取决于膜材料：弥散阻力
4、、筛选系数、截留分子量、吸附能力膜材料：弥散阻力、筛选系数、截留分子量、吸附能力l膜孔径：低通量、高通量、血滤膜膜孔径：低通量、高通量、血滤膜l膜的电荷特性：膜的电荷特性：l膜的疏水性：与材料的吸附性能有关膜的疏水性：与材料的吸附性能有关透析液：弥散为主透析液：弥散为主置换液：对流为主置换液：对流为主l溶质清除与溶质清除与CRRT或或IHD治疗方式无关治疗方式无关l对流与弥散的相互影响：小分子溶质的清除相互间影响不大对流与弥散的相互影响：小分子溶质的清除相互间影响不大(1)CVVHD溶质清除率溶质清除率(k)的计算的计算 k(ml/min)=弥散系数（弥散系数（E）透析液流量（透析液流量（Qd
5、,ml/min）透析液中溶质浓度透析液中溶质浓度 E=血液中溶质浓度血液中溶质浓度(2)后稀释后稀释CVVH溶质清除率溶质清除率(k)的计算的计算 K(ml/min)=筛系数筛系数(S)置换液流量置换液流量(Qr,ml/min)流出滤液中溶质浓度流出滤液中溶质浓度S=血液中溶质浓度血液中溶质浓度(3)前稀释前稀释CVVH溶质清除率溶质清除率(k)的计算的计算 K(ml/min)=血流量血流量(ml/min)筛系数筛系数(S)置换液流量置换液流量(ml/min)血流量血流量(ml/min)+置换液流量置换液流量(ml/min)影响影响CRRT溶质清除的因素溶质清除的因素透析器或滤器透析器或滤器膜
6、面积、膜材料、孔径等膜面积、膜材料、孔径等溶质本身溶质本身分子量、电荷特性、浓度梯度差等分子量、电荷特性、浓度梯度差等治疗参数治疗参数时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量病人因素病人因素 补液补液(泵泵)前稀释前稀释 后稀释后稀释血液血液(泵泵)泵泵 滤出液滤出液(泵泵)血滤器血滤器血液血液(泵泵)泵泵 滤出液滤出液(泵）泵）透析液透析液(泵）泵）血液透析器血液透析器肝素泵肝素泵 补液补液(泵泵)血液血液(泵泵)滤出液滤出液(泵泵)透析液透析液(泵泵)血滤器血滤器血液血液(泵泵)泵泵 滤出血浆滤出血浆(泵）泵）血浆分离器血浆分离器免疫
7、吸附器免疫吸附器l滤器的选择滤器的选择l普通透析器普通透析器l血滤器血滤器l高通量透析器高通量透析器l血管通路血管通路l颈内静脉置管颈内静脉置管l锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管l股静脉置管股静脉置管l直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺l抗凝技术抗凝技术l全身肝素化全身肝素化l局部肝素化局部肝素化l低分子量肝素低分子量肝素l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝lHirudinl无抗凝剂无抗凝剂l置换液或透析液的配制置换液或透析液的配制l液体平衡的控制液体平衡的控制l治疗剂量的确定治疗剂量的确定l临时性血管通路临时性血管通路直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、
8、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉l永久性血管通路永久性血管通路l动静脉外瘘动静脉外瘘l动静脉内瘘动静脉内瘘l永久性右心导管永久性右心导管l普通肝素普通肝素l低分子量肝素低分子量肝素l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝l无抗凝剂无抗凝剂l抗凝原理抗凝原理l普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶IIIl低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用强的活性，抗血栓作用强l枸橼酸：络合钙离子枸橼酸：络合钙离子l前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶
9、，抑制血小板黏附和聚集附和聚集l丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂l肝素抗凝肝素抗凝l适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好好l优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短抗，半衰期短l缺点：导致或加重出血危险性高缺点：导致或加重出血危险性高l全身肝素化全身肝素化l肝素生理盐水预冲滤器和管道肝素生理盐水预冲滤器和管道l首剂首剂510u/kgl维持剂量维持剂量515u/kg/hl维持滤器后凝血时间在正常值的维持滤器后凝血时间
10、在正常值的140%200%l过量给予鱼精蛋白拮抗过量给予鱼精蛋白拮抗l低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝l适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前l优点：减少出血优点：减少出血l缺点：安全性、有效性未定，不易监测。鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，缺点：安全性、有效性未定，不易监测。鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵仍有出血危险，价格昂贵l具体方法具体方法l20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器预冲管道和滤器l首剂首剂1040mgl维持剂量维持剂量1020mg，q46h l监测监测Xa因子活性因子活性l过量可用鱼精蛋白
11、拮抗过量可用鱼精蛋白拮抗l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝l适应证：心包炎、近期手术后出血等活动性出血、凝血功能障碍、血适应证：心包炎、近期手术后出血等活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少小板减少(2mmol/L才能保证足够的才能保证足够的抗凝效果抗凝效果l输入速度输入速度(ml/min)血流量血流量Qb(35)1000枸橼酸浓度枸橼酸浓度(mmol/L)l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝l4%枸橼酸钠溶液枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器，循环冲洗滤器20分钟分钟l启动血泵启动血泵l滤器前输入枸橼酸滤器前输入枸橼酸(血流量的血流量的15%)，约，约200ml/hl滤器后输入钙剂滤器后输入钙剂(20 g葡萄糖酸钙溶
12、解于葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液葡萄糖液)，速度取，速度取决于血钙浓度决于血钙浓度l血钙血钙0.9 1.0mmo1/L，输入速度输入速度70ml/hl血钙血钙1.0 1.1mmol/L，速度，速度60m1/hl依据静脉端血依据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度调整枸橼酸钠、钙剂的速度l无抗凝剂无抗凝剂l适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后l优点：无出血危险优点：无出血危险l缺点：滤器凝血缺点：滤器凝血l
13、具体方法具体方法l5 000 10 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道肝素生理盐水浸泡滤器和管道l启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水l透析中每透析中每1520分钟生理盐水分钟生理盐水100200ml冲洗管道冲洗管道l要求：无菌、致热原，内毒素要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml0.03IU/mll治疗过程需要不断监测电解质，根据结果调整配方治疗过程需要不断监测电解质，根据结果调整配方l原则：原则：血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度析液浓度应接近生理浓度血浆浓度低或不断消耗的物质
14、，如碳酸氢根、钙、镁，血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度其置换液、透析液浓度应高于生理浓度血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度析液浓度应低于生理浓度l常用液体的毫摩尔浓度常用液体的毫摩尔浓度分子量分子量生理盐水生理盐水钠钠154 mmol154 mmol/L/L58.4458.445%GS(1 H5%GS(1 H2 20)0)糖糖252.3252.3mmolmmol/L/L198.17198.175%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢根碳酸氢根595595 mmol mmol/
15、L/L84.184.15%5%氯化钙氯化钙(2(2 H H2 20)20ml0)20ml含钙含钙6.86.8 mmol mmol147.02147.0210%10%氯化钾氯化钾10ml10ml含钾含钾13.4 mmol 13.4 mmol 74.5574.5525%25%硫酸镁硫酸镁(7(7H H2 20)10ml0)10ml含镁含镁10.1410.14 mmol mmol246.48246.4810%葡萄糖酸钙液葡萄糖酸钙液钙离子钙离子223.0mmol/L448.4醋醋 酸酸 盐盐 1:1转换成碳酸氢盐转换成碳酸氢盐 乳乳 酸酸 盐盐 1:1转换成碳酸氢盐转换成碳酸氢盐 枸橼酸盐枸橼酸盐
16、1:3转换成碳酸氢盐转换成碳酸氢盐l体内电解质的评估体内电解质的评估l电解质继续丢失的评估电解质继续丢失的评估l电解质的继续消耗，或者继续生成的评估电解质的继续消耗，或者继续生成的评估l需要补充的电解质总量需要补充的电解质总量lCRRT技术参数的影响技术参数的影响l患者的液体输入量，及其组成患者的液体输入量，及其组成l治疗过程需要不断监测电解质，根据结果调整治疗过程需要不断监测电解质，根据结果调整配方配方l体内液体的分布血管内：5%；组织间隙：15%；细胞内：40%l体内电解质的分别钠：细胞外，血管内外基本相等钾：细胞内，血管内外基本相等碳酸氢根：细胞内外基本相当钙：骨骼，经常在细胞内外转运l
17、体内电解质的评估钠：(实际值140)kg0.3碳酸氢根：(实际值24)kg0.6钙：？钾？镁？l电解质继续丢失的评估尿液呕吐液、腹泻胃肠引流液等汗液CRRT净脱水l钠：钠浓度实际值 净脱水总量l碳酸氢根：HCO3-净脱水总量l碳酸氢根的继续消耗：200300mmol/dl需要补充的电解质总量体内电解质的缺失量电解质的继续丢失量电解质的继续消耗量l液体摄入量，及其组成含钠的液体，及其占总摄入液体的比例含钾液体含碳酸氢根的液体lCRRT技术参数的影响净脱水总量：影响继续丢失量治疗时间：(需要补充总量治疗时间)=每小时需要补充的量置换液流量：(每小时需要补充量置换液流量)=需要提高的置换液电解质浓度
18、lCRRT治疗过程监测电解质血生化检测血气分析l根据结果调整治疗方案，包括配方lARF患者，男，70kg，42岁l钠120mmol/L，碳酸氢根9mmol/L，钾4.9mmol/L，总钙1.9mmol/L,离子钙浓度1.1mmol/Ll拟净脱水5000mll置换液流量3000ml/hl治疗时间10hl液体液体剂量剂量mlml 终浓度终浓度mmolmmol/L/L生理盐水生理盐水2000-22002000-2200钠钠132-142132-1425%5%碳酸氢钠碳酸氢钠150-200150-20030-4030-40注射用水注射用水600-750600-7505%GS5%GS0-1000-100
19、0-9.30-9.35%5%氯化钙氯化钙20203.03.010%10%氯化钾氯化钾0-100-100-4.40-4.425%25%硫酸镁硫酸镁2-42-42.0-4.02.0-4.0配成配成3 3升袋升袋l配方配方A液：液：NS1000ml+10%CaCl2 10mlB液：液：NS1000ml+50%MgSO4 1.6mlC液：液：NS1000mlD液：液：5%GS1000ml+5%NaHCO3 250ml四组液体同步输入四组液体同步输入或或ABC液液+5%GS1000ml混合后与混合后与5%NaHCO3 250ml以以Y型管输入型管输入透析液透析液滤出液滤出液置换液置换液清除体内液体？清除
20、体内液体？l置换液（补液）泵、秤置换液（补液）泵、秤控制置换液速度控制置换液速度与溶质与溶质(BUN)清除有关清除有关CRRT专用机器出入自动平专用机器出入自动平衡，不影响机体液体平衡衡，不影响机体液体平衡单泵辅助单泵辅助CRRT时，需计算时，需计算为入量为入量l透析液透析液(Dialysis)泵、秤泵、秤控制透析液速度控制透析液速度与溶质与溶质(BUN等等)清除有关清除有关CRRT专用机器出入自动平专用机器出入自动平衡，不影响机体液体平衡衡，不影响机体液体平衡单泵辅助单泵辅助CRRT时，需计算时，需计算为入量为入量l滤出液泵、秤滤出液泵、秤控制液体滤出速度控制液体滤出速度滤出液包括：透析液滤
21、出液包括：透析液+置置换液换液+净超滤量净超滤量CRRTCRRT机器上可以单独调整机器上可以单独调整净超水速度，具实时、随净超水速度，具实时、随时性时性单泵辅助单泵辅助CRRT时，需计时，需计算为出量算为出量l净超滤（净脱水）净超滤（净脱水）由超滤泵控制由超滤泵控制与机体液体平衡直接相关与机体液体平衡直接相关临床意义：相当于病人尿临床意义：相当于病人尿量量CRRTCRRT机器机器可在机器上直可在机器上直接调节，具实时、随时性接调节，具实时、随时性单泵辅助单泵辅助CRRT时，需计时，需计算才得出算才得出l24h出量出量尿量尿量引流液体量引流液体量不显性失水量不显性失水量l皮肤皮肤 500mll呼
22、吸呼吸 3001000CRRT净脱水量净脱水量要求记录每小时出量要求记录每小时出量l24h入量入量所有的静脉输入量所有的静脉输入量饮食、鼻伺等入量饮食、鼻伺等入量CRRT时冲洗管道、滤时冲洗管道、滤器的液体量器的液体量CRRT专用机器可不包专用机器可不包括括CRRT置换液、透析置换液、透析液量液量要求记录每小时入量要求记录每小时入量l预计全天液体输入量预计全天液体输入量=3000mll预计体内液体潴留量预计体内液体潴留量=2000mll目标目标k值值(后稀释置换速度）后稀释置换速度）=1500ml/hl治疗时间治疗时间24hl置换液需求量置换液需求量 =150024=36000l目标净脱水量目
23、标净脱水量(无尿无尿)=3000+2000=5000mll目标净脱水量目标净脱水量(有尿有尿)=3000+2000 尿量尿量l目标滤出液总量目标滤出液总量 =36000+目标净脱水量目标净脱水量l注意事项注意事项l根据水负荷、心、肺功能、根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量情况，确定总的脱水量l心功能衰竭、肺水肿患者，应在心功能衰竭、肺水肿患者，应在24小时解决高容量负荷，缓解肺水肿小时解决高容量负荷，缓解肺水肿l心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡平衡CRRTl血容量不足者，应给予正平衡血容量不足者，应给予正平衡CRRTl治疗过程应定期评估
24、机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量l应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量l置换液速度和置换液总量置换液速度和置换液总量l透析液速度和透析液总量透析液速度和透析液总量l脱水速度和总量脱水速度和总量l治疗时间治疗时间l 治疗目标治疗目标l水分水分(SCUF)l小分子溶质：小分子溶质：BUN、Crl中、大分子溶质：毒物、中、大分子溶质：毒物、药物、炎症介质药物、炎症介质l代谢终产物代谢终产物(溶质溶质)蓄积程度蓄积程度l治疗的目标值治疗的目标值l决定代谢终产物决定代谢终
25、产物(溶质溶质)生成率：生成率：高分解高分解l溶质的表观分布容积溶质的表观分布容积l溶质清除率溶质清除率(k)C1C1=60mmol/LWt=60kgV1=36LC2C2C2=20mmol/LWt=60kgV2=36LC2=20mmol/LV3(L)=(C1 V1C2 V2)/C2l治疗前治疗前BUN实际值实际值(C1)、治疗后、治疗后BUN目标值目标值(C2)、V表观分布容积表观分布容积lCRRT治疗应清除的治疗应清除的BUN量量(mmol/L)=体重体重 0.55 (C1C2)lCRRT治疗应清除浓度为治疗应清除浓度为C2的液体量的液体量ml=体重体重 0.60(C1C2)+C3/C2l计
26、算治疗剂量：计算治疗剂量：k t=体重体重 0.60 (C1C2)+C3/C2l当达到目标当达到目标BUN值后，值后，CRRT只需要清除每天的生成量只需要清除每天的生成量C3C3=体内体内BUN生成量生成量C3l无辅助循环泵的无辅助循环泵的CRRTl心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环lCAVH、CAVHD、CAVHDFl血流量低血流量低50100ml/minl溶质清除率低，尿素氮清除率溶质清除率低，尿素氮清除率20L/d，GFR13.5Fl血流量血流量200ml/minl置换液流量置换液流量36L/h，24h置换液总量置换液总量75Ll大大提高
27、溶质清除率，尤其是炎症介质大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质l需需CRRT专用机器，费用昂贵专用机器，费用昂贵lCHFDl深静脉置管建立体外循环深静脉置管建立体外循环l血流量血流量100200ml/minl透析液流量透析液流量50100ml/minl提高溶质清除率提高溶质清除率l需需CRRT专用机器，费用昂贵专用机器，费用昂贵l利用超滤和反超滤进行的利用超滤和反超滤进行的CVVHDFl深静脉置管建立体外循环，血流量深静脉置管建立体外循环，血流量100200ml/minl透析液流量透析液流量50200ml/minl高通透性滤器高通透性滤器l在动脉端形成超滤，静脉端形成反超滤在动脉端形成超滤，静脉
28、端形成反超滤l弥散和对流同时存在弥散和对流同时存在l约约180200min，透析膜两侧小分子溶质达到平衡，透析膜两侧小分子溶质达到平衡l每次透析液每次透析液10L，每，每4h更换更换1次，次，24h尿素氮清除率可达尿素氮清除率可达60L，大分子溶质清除可达大分子溶质清除可达36Ll清除体内代谢废物、毒物清除体内代谢废物、毒物l纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱l确保营养支持确保营养支持l促进肾功能恢复促进肾功能恢复l清除细胞因子、炎症介质？清除细胞因子、炎症介质？l血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者l持续、缓慢、大量清除溶质、水等持续、缓
29、慢、大量清除溶质、水等 总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，代谢控制良好，改善营养支持代谢控制良好，改善营养支持l失衡综合症发生率低失衡综合症发生率低 膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原 IHD可能诱导细胞因子产生可能诱导细胞因子产生l有利于保存残余肾功能有利于保存残余肾功能l减少炎症介质、细胞因子的产生减少炎症介质、细胞因子的产生l对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质l经常需要持续抗凝经常需要持续抗凝l乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利乳酸盐置
30、换液对器官功能衰竭患者不利l有益物质丢失：营养物质、药物有益物质丢失：营养物质、药物l费用昂贵费用昂贵l尚未证实尚未证实CRRT可提高患者的预后可提高患者的预后l与血管通路的有关即刻并发症与血管通路的有关即刻并发症l与血管通路有关的长期并发症与血管通路有关的长期并发症l与透析处方有关的并发症与透析处方有关的并发症l与技术有关的并发症与技术有关的并发症l肾功能衰竭肾功能衰竭治疗性治疗性CRRT，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害步的损害 伴
31、心血管不稳定的伴心血管不稳定的ARF伴高分解代谢的伴高分解代谢的ARF伴脑水肿的伴脑水肿的ARF伴伴MODS的的ARF伴上述情况的伴上述情况的CRF无伴上述情况的无伴上述情况的ARF？l以小分子物质为清除目标，疗效肯定以小分子物质为清除目标，疗效肯定l清除水分，维持液体平衡清除水分，维持液体平衡l纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱l顽固性充血性心力衰竭顽固性充血性心力衰竭l水容性毒物中毒水容性毒物中毒l以中大分子物质为清除目标，存在较大争议以中大分子物质为清除目标，存在较大争议l维持体液平衡维持体液平衡l改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除改善血流
32、动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除l清除炎症介质：清除炎症介质：CRRT能清除大量炎症介质能清除大量炎症介质l 对对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响生理产生影响l影响免疫应答影响免疫应答l维持脑灌注维持脑灌注l控制高分解代谢控制高分解代谢l维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡l为营养支持创造条件为营养支持创造条件 l重症重症ARF已首选已首选CRRT lCRRT为危重病人的治疗提供平台为危重病人的治疗提供平台lCRRT对炎症介质水平影响的机制尚未明确对炎症介质水平影响的机制尚未明确lCRRT清除炎症介质对预后
33、的影响尚未明确清除炎症介质对预后的影响尚未明确lSIRS、MODS患者免疫功能评价尚未明确患者免疫功能评价尚未明确lCRRT对对SIRS、MODS免疫功能重建的影响？免疫功能重建的影响？l新的新的 血液净化技术血液净化技术连续性血浆免疫吸附连续性血浆免疫吸附持续性高容量血液透析持续性高容量血液透析中山大学附属第一医院肾内科许元文l血液滤过、血液透析滤过的原理血液滤过、血液透析滤过的原理l弥散、对流、吸附弥散、对流、吸附l适应症、时机、禁忌症同血液透析适应症、时机、禁忌症同血液透析l下列情况下列情况HF、HDF优于优于HDl高血容量所致心力衰竭高血容量所致心力衰竭l顽固性高血压顽固性高血压l低血
34、压和严重水钠潴留低血压和严重水钠潴留l尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎l高脂血症高脂血症l周围神经病变周围神经病变l肝昏迷肝昏迷l对对HD耐受性差耐受性差l血液滤过技术血液滤过技术l机器机器l普通单泵血液透析机普通单泵血液透析机l双泵血液透析机双泵血液透析机lOn-line血液透析滤过机血液透析滤过机l血管通路血管通路l抗凝技术抗凝技术l滤器滤器l高通量透析器：高通量透析器：F60l血液滤过器：血液滤过器：lHF模式模式l前稀释前稀释l后稀释后稀释l血液滤过技术血液滤过技术l置换液置换液l自配置换液自配置换液l商品化透析液商品化透析液l腹膜透析液腹膜透析液lOn-line血液透析滤过机血液透析滤过
35、机生成生成l生理盐水生理盐水lHDF模式模式l1个高通量滤器个高通量滤器l配对配对HDF：1个透析器，个透析器，1个血滤器个血滤器lHF与与HD交替交替lHDF、HF的的优点的的优点l增加中大分子代谢产物的清除增加中大分子代谢产物的清除l滤器孔径增大，对流模式清除，但与剂量关系密切滤器孔径增大，对流模式清除，但与剂量关系密切l血流动力学更稳定血流动力学更稳定l等渗性脱水等渗性脱水l外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物质增高外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物质增高l较好地保留体钠，维持细胞外渗透压较好地保留体钠，维持细胞外渗透压l清除舒张血管物质：心房利钠因子清除舒张血管物质：心房利钠因子
36、l膜生物相容性好？膜生物相容性好？l治疗剂量较小，血浆溶质浓度改变小，内环境变化小治疗剂量较小，血浆溶质浓度改变小，内环境变化小l血液滤过、血液透析滤过的的并发症血液滤过、血液透析滤过的的并发症l技术并发症：空气栓塞，液体出入失衡技术并发症：空气栓塞，液体出入失衡l致热原反应：污染致热原反应：污染l感染、败血症：污染感染、败血症：污染l铝中毒：长期大量输入液体铝中毒：长期大量输入液体l肾性骨病：置换液钙浓度低、碱根低、铝中毒肾性骨病：置换液钙浓度低、碱根低、铝中毒l丢失综合征：糖、氨基酸、激素等丢失综合征：糖、氨基酸、激素等l其他：同血液透析，如低血压、心律失常、失衡等其他：同血液透析，如低血
37、压、心律失常、失衡等l单纯超滤的适应症单纯超滤的适应症l高血容量性心力衰竭高血容量性心力衰竭l高容量性肺水肿高容量性肺水肿l肾病综合征患者高度浮肿肾病综合征患者高度浮肿l单纯超滤的禁忌症单纯超滤的禁忌症l休克休克l低血压低血压l单纯超滤的并发症单纯超滤的并发症l多由于超滤过快、过多引起，表现为低血容量、低血压多由于超滤过快、过多引起，表现为低血容量、低血压l恶心、呕吐、抽搐，甚至昏迷、心跳骤停恶心、呕吐、抽搐，甚至昏迷、心跳骤停l诱发或加重肾功能衰竭诱发或加重肾功能衰竭l其他与其他与HD相似，如抗凝引起的出血相似，如抗凝引起的出血l单纯超滤的技术要求单纯超滤的技术要求l机器：无辅助泵、单泵、血
38、液透析机、机器：无辅助泵、单泵、血液透析机、CRRT机机l血管通路、抗凝、血滤器等技术要求同血管通路、抗凝、血滤器等技术要求同HFl脓毒血症性休克动物模型脓毒血症性休克动物模型1992年年Grootendorst等：猪内毒素休克模型等：猪内毒素休克模型HVHF：6L/h，4h明显改善动脉血压、心输出量明显改善动脉血压、心输出量HVHF的滤液可诱发健康猪产生脓毒血症症状的滤液可诱发健康猪产生脓毒血症症状 l南加州南加州ARF临床试验临床试验随机选取随机选取166例例ARF患者患者除外给予升压药后除外给予升压药后MAP90%肾功能恢复肾功能恢复lSIRS、MODS是是ICU中发生中发生ARF的最常
39、见原因的最常见原因感染创伤、感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，贯穿于始终，终点是终点是MODS导致导致SIRS、MODS的最常见原因的最常见原因导致导致ICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率4080%多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克l炎症介质在炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用发生发展中起关键作用细胞因子瀑布反应细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等）等）补体瀑布反应补体瀑布反应(C3a、C5a)凝血瀑布反
40、应凝血瀑布反应内皮细胞活化和损伤内皮细胞活化和损伤PBMC、中性粒细胞活化、中性粒细胞活化l组织器官损伤组织器官损伤lSIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡促炎症反应和抗炎症反应的平衡内毒素内毒素,TNF,IL-1 败血症败血症 IL-4,IL-10,IL-11 IL-6,IL-8,NO,创伤创伤 IL-13,PGE2,等等白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 胰腺炎胰腺炎 烧伤烧伤 促炎症反应促炎症反应 抗炎症反应抗炎症反应 SIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质 MODS Bone 1998 lMODS免疫功能失调理论免疫功能失调理论l阶段阶段1：局部反应，促炎和
41、抗炎反应平衡，内环境稳定：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定l阶段阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定内环境稳定l阶段阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放，促炎症介质过度合成和释放l阶段阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下能低下l阶段阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存，过度炎症反应与免疫功能低下并存l抗炎症介质治疗可能有助于改善抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRS、MODS的的预后预后对抗已生成的炎症介质对抗已生成的炎症介质(TNF、IL-1、IL
42、-6等）等）阻断阻断SIRS的持续和强化的持续和强化临床试验临床试验28项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性试验均未取得成功，如非选择性NO合成酶抑制剂、合成酶抑制剂、可溶性可溶性TNF受体、抗内毒素单克隆抗体受体、抗内毒素单克隆抗体l尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒l清除毒性产物，机体可以维持生存清除毒性产物，机体可以维持生存lSIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细由感染、创伤或毒素等引起的，机体
43、细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与炎性介质，参与MODS的病理生理过程的病理生理过程l两者临床状态可用两者临床状态可用“体液理论体液理论”来解释，故推来解释，故推测测SIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对中清除毒性物质对SIRS可能有利可能有利l改善败血症和改善败血症和SIRS的预后的预后清除细胞因子清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态改善血液动力学状态 吸附吸附D因子因子,阻止补体活化阻止补体活化l炎症介质清
44、除效果取决于炎症介质清除效果取决于l炎症介质的分子量炎症介质的分子量l炎症介质的容量分布炎症介质的容量分布l炎症介质是否与蛋白结合炎症介质是否与蛋白结合l炎症介质的半衰期炎症介质的半衰期l对促炎症和抗炎症介质平衡的影响对促炎症和抗炎症介质平衡的影响l从理论上讲，清除掉多少炎症介质才是有效的和安从理论上讲，清除掉多少炎症介质才是有效的和安全的全的 0204060801001200306090120AN69time of in vitro hemodialysis(minutes)membraneblood sidedialysateALPS-induced IL-1(%)Time-depende
45、nt distribution of LPS-induced immunoreactive IL-1during 2 hours of in vitro hemodialysis with (A)AN69 and(B)polysulfone dialyzers(n=1).Results are expressed in percent of total IL-1 measured in the blood before start of the recirculation.l1992年年Grootendorst et al（Intensive Care Med,1992,18:235）：猪内毒
46、素休克模型）：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h明显改善动脉血压、心输出量明显改善动脉血压、心输出量HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症滤液可诱发健康猪产生脓毒血症提示提示HVHF可清除有毒的可溶性物质可清除有毒的可溶性物质1993年年Lee et al(Crit Care Med 1993,21:914)：葡萄：葡萄球菌性败血症动物模型球菌性败血症动物模型lHVHF改善血流动力学改善血流动力学l1984 Coraim et al铜仿膜铜仿膜 心肌抑制因子心肌抑制因子 ，对流清除对流清除l1993 Pascual et alPAN/AN69 D因子因子 80%：吸附占：吸附占95%PMMA
47、D因子因子 50%：吸附占：吸附占85%醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜 D因子因子 10%l1996 Gasche et alPAN（CVVH）D因子因子，吸附吸附PA D因子无变化因子无变化l1997 Slivester et alPAND因子因子，吸附吸附PSD因子因子 l1993 Lonnemann et al PANTNF，吸附吸附PSTNF，吸附吸附l1993Millar et alPANTNF、IL-8，吸附或对流吸附或对流PSTNF，吸附对流吸附对流；IL-8，对流对流l1997 Silvester et alPANIL-6,IL-8，吸附吸附PS同同PANl2000 季大玺季大玺PS
48、、PAN初期降低初期降低l1998 丁峰等丁峰等PS膜膜IL-1，对流清除对流清除IL-6无变化无变化TNF，对流清除对流清除0 050501001001501502002002502500 0202040406060Non-survivorsSurvivors*P0.05Time(hours)TNF(pg/ml)Mean serum TNF levels in survivors and non-survivors of shock over time.0 01 12 23 34 45 50 0202040406060CVVH-AN69*CVVH-AN69*CVVH-polyamideFac
49、tor D(ug/ml)Time(hours)Plasma levels of factor D(ug/ml)during CVVH with small AN69(AN69*)and polyamide filters in patient 1.Time TNF-a(pg/ml)IL-1(pg/ml)IL-8(pg/ml)NO(umol/L)0h 1678+789 795+170 472+149 111+43 1h 1722+735 786+153 426+119 104+42 2h 1570+564 754+162 430+112 115+43 3h 1368+447 768+154 41
50、2+154 105+46 6h 1064+522#*735+183 402+122 108+42 9h 1160+456 748+156 475+156 101+49 12h 1188+616 772+167 462+161 108+40#p0.05,6h vs 0h *p0.01,6h vs 1h 南京总院南京总院l清除炎症介质清除炎症介质,改善预后改善预后 l减轻肺水肿减轻肺水肿 l补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,纠正酸中毒，减轻高碳酸血症纠正酸中毒，减轻高碳酸血症l效果效果体交换改善体交换改善机械通气缩短机械通气缩短l改善术后肺氧交换改善术后肺氧交换l减轻炎症反应减轻炎症反应l白细胞计数下降白
