1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗名词与定义名词与定义 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）流行病学情况流行病学情况 发病率发病率 美国：美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病，年发病60万人万人 法国：年发病数法国：年发病数 10万万
2、英国：住院英国：住院PTE 6.5万万/年年 阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位流行病学情况流行病学情况 临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况 漏诊率漏诊率67 假阳性率假阳性率63 正确诊断率正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为7.
3、8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，80年代以年代以后又主要为过诊。后又主要为过诊。肺栓塞流行病学特点肺栓塞流行病学特点“三多一少三多一少”多发性多发性 多不规范治疗多不规范治疗 多学科性多学科性 少诊断少诊断静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞）血液淤滞（2）血液高凝）血液高凝（3）内膜损伤。）内膜损伤。但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V因子突变
4、、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺缺乏、抗凝血酶缺乏乏 继发性继发性 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性发生症状性PE，包括无症状性则达包括无症状性则达5060%，PE的的82%存在存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。心肺疾病，特别是房颤、心衰。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 创伤：创伤：15%创伤并发肺栓塞。创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。以上。手
5、术、制动、妊娠与分娩、肥胖。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶元病（白塞病、某些疾病：胶元病（白塞病、SLE）、血液病（真）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别应加强预防和及时识别DVT和和PTE的意识的意识病理与病理生理病理与病理生理 PTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路下腔静脉径路 86%源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（最常见（50-90%）上腔静脉径路上腔静脉径路 2.79%右心室右心室 3.15%多径路多径路 8%左右左右病理与病理生理病理与病理生理 栓塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧；栓塞
6、部位：多发多于单发，双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成PTE的病理转归的病理转归 血栓溶解血栓溶解 8-180天天 机化机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压关于慢性栓塞性肺动脉高压 再通再通 复加血栓形成复加血栓形成 肺梗死肺梗死 出血性肺不张出血性肺不张肺栓塞的转归肺栓塞的转归 肺梗塞区出血、水肿、坏死，肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化芽增生，坏死吸收继而纤维化 肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份在一份17年随诊（年随诊（10例尸检，例
7、尸检，33例肺例肺扫描），完全吸收占扫描），完全吸收占65%，部分吸收，部分吸收（少量残余）（少量残余）23%，持续未吸收，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而出现再发，而18%为致死性再发。为致死性再发。临床表现临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异。症状症状
8、 非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕 呼吸困难呼吸困难（84%84%90%90%）以以胸憋闷胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。绞痛相鉴别。胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%）胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 晕厥（晕厥（11%-20%11%-20%）可为首发症状。可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（咯血（11%-30%11%-30%）休克休克 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 其他，其他，深静
9、脉血栓表现等深静脉血栓表现等体征体征呼吸呼吸/肺部体征肺部体征 呼吸频率增加呼吸频率增加 紫绀紫绀 细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音 胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音肺野血管杂音 肺实变肺实变/肺不张征肺不张征心血管体征心血管体征 心动过速心动过速 右心扩大征右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律右心室奔马律 颈静脉颈静脉怒张和肝颈返流征怒张和肝颈返流征/肝大肝
10、大/下肢下肢水肿水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征下肢静脉下肢静脉 75%75%90%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），括股髂静脉），50%50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）是）是肺栓塞的标志（肺栓塞的标志（markermarker）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反
11、应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差两下肢周径相差1.0 cm 1.0 cm 即有诊断意义即有诊断意义。约。约50%50%下肢静下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。脉血栓形成患者物理检查正常。临床表现临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群低心排症候群 深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群肺栓塞分型肺栓塞分型 轻型：常表现
12、为不能解释的呼吸困难。轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。等。急性肺心病型。急性肺心病型。急性心源型休克型。急性心源型休克型。猝死型。猝死型。慢性肺动脉高压型。慢性肺动脉高压型。肺栓塞的临床分型肺栓塞的临床分型 大面积大面积PTE：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低血压 标准：标准：ABPS90mmHg或下降幅度或下降幅度40mmHg，持续，持续15min以上。除外其它引起以上。除外其它引起血压下降的因素。血压下降的因素。非大面积非大面积PTE 次大面积次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声：有右心功能不全表现或超声心
13、动图表现有右心室运动功能减弱心动图表现有右心室运动功能减弱肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题要善于从临床征候群中发现问题 脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊辅助检查辅助检查 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 血浆血浆D-二聚体二聚体 核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像 螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT 磁共振成像（磁共振成像（MRI）肺动脉造影肺动脉造影确诊手段确诊手段动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)O2增大增
14、大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg 注意注意检查血气的时机对结果的影响检查血气的时机对结果的影响 肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520%PaO2可可50%50mmHg 一组一组43例例CPA证实者证实者14%PaO285mmHg 尚有尚有10%大块肺栓塞大块肺栓塞 结论：结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞发现肺栓塞76%有低氧血症，有低氧血症，93%低低碳酸血症，碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。者正常是
15、诊断肺栓塞的反指征。心电图心电图 SQ QT T征征 V1-2 T波改变和波改变和ST段段异常异常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束完全或不完全性右束支传导阻滞支传导阻滞 注意动态观察心电图注意动态观察心电图的变化的变化 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4胸部胸部X线平片线平片 异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons
16、 隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大超声心动图超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺
17、栓塞，可直接观察到右心栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。系统的血栓。超声心动图超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张下腔静脉扩张血浆血浆D-二聚体二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物降解产物 敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L 溶
18、栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标 陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果判读灌注扫描结果判读 Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。低度可能。高
19、度可能性肺扫描高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查需要进行进一步检查肺扫描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数 确诊确诊PE（阳性率）（阳性率）高度可能高度可能 117 102117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%）正常或接近正常正常或接
20、近正常 57 5 57 5（9%9%）合计合计 755 251755 251是否必需都做通气扫描？是否必需都做通气扫描？V/QV/Q扫描复查问题扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。处。临床常见假阳性情况临床常见假阳性情况 血管腔外受
21、压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；支气管支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）；扩张等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）；肺疾病）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；肺切除术后；肺切除术后；螺旋螺旋CT、电子束、电子束CT 敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子 对段以下对段以下PE检出率低检出率
22、低（1）直接征象：直接征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈附壁充盈缺损；缺损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈即中心充盈缺损；缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉造影肺动脉造影 敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%主要征象主要征象 血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征血管树修剪征 造影剂排空延迟造影剂排空延迟 间接征象间接征象 造影剂流动缓慢，局
23、部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 更合理的安排不同检查手段的次序更合理的安排不同检查手段的次序 简化诊断步骤简化诊断步骤 避免遗漏关键检查项目避免遗漏关键检查项目 缩短确诊所需要的时间缩短确诊所需要的时间 减少有创性检查所可能带来的并发症减少有创性检查所可能带来的并发症 降低医疗费用降低医疗费用 达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的 最终改善患者预后最终改善患者预后合理合理PTE诊断策略的目标诊断策略的目标中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：临床疑似诊断（疑诊）临床疑似诊断（疑诊）确定
24、诊断（确诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）致病因素的诊断（求因）特点：特点：科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广适用范围广 比较适合国内情况的诊断策略比较适合国内情况的诊断策略 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸
25、痛、晕厥和休克不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行尽快常规行D二聚体检测（二聚体检测（ELISA法）法）超声心动图检查超声心动图检查+下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病提示诊断和排除其他疾病对疑诊病例合理安排进一步检查以明确对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断诊断 四项确诊手段：四项确诊手段：-核素肺通气核素肺通气/灌注扫描（灌注扫描（V/Q s
26、can）-螺旋螺旋CT（SCT）肺动脉造影）肺动脉造影/电子束电子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺动脉造影（磁共振成像肺动脉造影（MRPA）-肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择检查措施的选择 -有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 -必要时需要多种确诊措施的相互结合必要时需要多种确诊措施的相互结合 -针对不同检查措施的敏感性与特异性针对不同检查措施的敏感性与特异性 -各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实
27、寻找寻找PTE的成因和危险因素的成因和危险因素 成因成因 超声检查、核素或超声检查、核素或X线静脉造影等线静脉造影等 积极明确是否并存积极明确是否并存DVT VTE危险因素危险因素 进行临床评估并安排相关检查进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类危险因素包括原发性和继发性两类综上所述，归纳综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE（疑诊疑诊）危险因素、临床危险因素、临床 ECG、X线胸片、线胸片、ABG D-Dimer检测（检测（ELISA）超声检查：
28、心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊确诊）核素，核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影，肺动脉造影 寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素的成因和危险因素（求因求因）肺血栓栓塞症的治疗肺血栓栓塞症的治疗治疗方法治疗方法 一般处理 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 介入治疗 手术治疗 一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症，抗感染对症，抗感染 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开 血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴
29、酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法液体负荷疗法抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的 阻止已形成血栓的延伸阻止已形成血栓的延伸 阻止新血栓的形成阻止新血栓的形成 通过机体内源纤溶作用使已存在的通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解血栓缩小或溶解抗凝治疗的意义抗凝治疗的意义 迅速改善消除迅速改善消除PTE症状症状 降低急性降低急性PTE病死率病死率 减少严重出血并发症减少严重出血并发症 降低降低PTE复发率复发率 医疗费用较低医疗费用较低临床常用抗凝药临床常用抗凝药低分子肝素低分子肝素 普通肝素普通肝素 华法林华法林抗凝治疗适应证抗凝治疗适应证 不伴血流动
30、力学障碍及右心功能不全的非不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非 大面积急性大面积急性PTE 非近端肢体非近端肢体DVT 临床高度怀疑临床高度怀疑PTE 肺栓塞溶栓后的抗凝治疗肺栓塞溶栓后的抗凝治疗抗凝治疗禁忌证抗凝治疗禁忌证 活动性内脏出血活动性内脏出血 凝血机制障碍凝血机制障碍 血小板减少症（血小板减少症（100109/L）严重的未控制的高血压（严重的未控制的高血压（180/110mmHg）急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 肝素过敏肝素过敏抗凝治疗方案抗凝治疗方案 开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；服华法令
31、；开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；口服华法令；整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。普通肝素使用方法普通肝素使用方法 持续静脉泵入：首剂负荷量持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或（或30005000u静推）继之以静推）继之以18u/kg/h泵入；泵入；间歇静脉滴注：间歇静脉滴注：5000u,q4h;或或7500u，q6h静脉滴注；静脉滴注；间歇皮下注射：一般先静注间歇皮下注射：一般先静注30005000u,然后按然后按250u/kg，q12h皮下注射皮下注射肝素的调节方法肝素的调节方法 APTT时间时间 剂
32、量调整剂量调整 其他措施其他措施 APTT间隔间隔（S）（u/kg/h）（h）35(1.2倍倍N)+4 加冲击量加冲击量80u/kg 6 3545(1.21.5倍倍N)+2 加冲击量加冲击量40u/kg 6 4670(1.52.3倍倍N)0 0 6 7190(2.33.0倍倍N)-2 0 6 90(90%）、）、T1/2较长，较少发生血小板减少较长，较少发生血小板减少 皮下注射、一般不需监测凝血指标皮下注射、一般不需监测凝血指标 各种各种LMWH的抗的抗Xa：a比值不同，推比值不同，推荐剂量各不相同荐剂量各不相同 各种各种LMWH不等效，抗凝治疗不能互换不等效，抗凝治疗不能互换UFH与与LMW
33、Hs比较比较 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素化学结构化学结构 多糖链混合物多糖链混合物 短多糖链短多糖链分子量分子量 5000500030000D 400030000D 40006500D6500D半衰期半衰期 0.50.51 1小时小时 2 24 4小时小时结合率结合率 与血浆蛋白，内皮与血浆蛋白，内皮 结合率低，生物利结合率低，生物利 细胞结合，减弱抗细胞结合，减弱抗 用率高，剂量效应用率高，剂量效应 凝活性凝活性 预测性佳预测性佳干扰血小板干扰血小板 较为明显较为明显 较不明显较不明显毛细血管功能毛细血管功能出血倾向出血倾向 较大较大 较小较小APTTAPTT监测监测 需要需要
34、不需要不需要使用方法剂量使用方法剂量 静脉、调节剂量静脉、调节剂量 皮下，固定剂量皮下，固定剂量 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂 用用UFH/LMWH 37天后或达到治疗性天后或达到治疗性APTT水平后应口服维生素水平后应口服维生素K拮抗剂作为长拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。维生素维生素 K拮抗剂起效慢，对已活化的凝血拮抗剂起效慢，对已活化的凝血因子无效，不适用于血栓形成的急性期因子无效，不适用于血栓形成的急性期。常用维生素常用维生素K拮抗剂使用方法拮抗剂使用方法 华法林：首剂华法林：首剂35mg 口服，维持量口服，维持量1.5-3.0mg/日
35、日 新抗凝片：第一天新抗凝片：第一天24mg，维持量，维持量12mg/日日 双香豆素或新双香豆素：第一天双香豆素或新双香豆素：第一天200mg，第二天，第二天100mg，维持量，维持量2575mg/日日口服抗凝剂的特点口服抗凝剂的特点 口服口服5天后效果最明显，应在使用肝素稍天后效果最明显，应在使用肝素稍后（第后（第13天）开始给药并与肝素合用天）开始给药并与肝素合用45天，天，避免冲击剂量避免冲击剂量。调节剂量使调节剂量使INR达达2.03.0（抗磷脂综合（抗磷脂综合征征INR2.53.5），），连续两天达连续两天达2.03.0后后可停用肝素。可停用肝素。不可单独使用作为抗凝治疗的开始不可单
36、独使用作为抗凝治疗的开始口服抗凝药的监测口服抗凝药的监测 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT):是外源性凝血功能是外源性凝血功能的综合检查，正常的综合检查，正常1113秒，超过正常对秒，超过正常对照值照值3秒为延长。当秒为延长。当PT比例比例（PTR）达达到到2.03.0时，为华法林治疗的理想比值时，为华法林治疗的理想比值 INR国际标准化比值，是评价口服抗凝国际标准化比值，是评价口服抗凝药的最佳表示方法药的最佳表示方法 INR=PTRISI ISI组织凝血活酶试剂的国际敏感指数 INR在达到治疗水平在达到治疗水平2周内每周测周内每周测2-3次，次，待病情稳定后每周一次，若长期治疗可待病情稳定后
37、每周一次，若长期治疗可每每4周一次，周一次，INR高于高于3.0无助于提高疗效无助于提高疗效而使出血增加而使出血增加口服抗凝剂的疗程口服抗凝剂的疗程 临时性危险因素：危险因素去除后继续抗临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝凝3个月个月 初次发病且找不到明确危险因素：治疗初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上；个月以上；复发病例复发病例/危险因素不能去除的病例：应危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。、放置下腔静脉滤器等。影响抗凝治疗的因
38、素影响抗凝治疗的因素 许多因素如食物、药物、肝功能等影响许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查物的剂量时应复查INR 广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的的吸收，从而影响到凝血功能吸收，从而影响到凝血功能影响华法林作用的药物影响华法林作用的药物 加强作用乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 奎尼丁奎尼丁广谱抗生素广谱抗生素 苯妥英钠苯妥英钠洛法他汀洛法他汀 水杨酸水杨酸流感疫苗流感疫苗 保泰松保泰松别嘌呤醇别嘌呤醇 氯贝特氯贝特水合氯醛
39、水合氯醛 甲硝唑甲硝唑 奥美拉唑奥美拉唑 甲状腺素甲状腺素 扑热息痛扑热息痛 西咪替丁西咪替丁 抑制作用巴比妥类巴比妥类 利福平利福平口服避孕药口服避孕药 曲唑酮曲唑酮萘夫西林萘夫西林 消胆胺消胆胺硫糖铝硫糖铝 利眠宁利眠宁肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素影响华法林作用的疾病影响华法林作用的疾病 加强作用加强作用甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 老年老年 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝病肝病 维生素维生素K缺乏缺乏 发热发热 胆道疾病胆道疾病 吸收不良吸收不良 恶性肿瘤恶性肿瘤 营养不良营养不良 抑制作用抑制作用维生素维生素K摄入过多摄入过多遗传性华法林耐药遗传性华法林耐药甲状腺功能减低甲状腺功能减
40、低肾病综合征肾病综合征特殊情况的抗凝治疗特殊情况的抗凝治疗 妊娠与哺乳：在妊娠头妊娠与哺乳：在妊娠头3个月、产前个月、产前6周抗凝治周抗凝治疗不用华法林，哺乳期可用华法林；育龄妇女疗不用华法林，哺乳期可用华法林；育龄妇女用华法林期间注意避孕用华法林期间注意避孕 围手术期：肝素抗凝可在大手术后围手术期：肝素抗凝可在大手术后12-24小时小时开始，但不使用首剂负荷量，开始，但不使用首剂负荷量，4小时后查小时后查APTT，如手术部位有出血应推迟抗凝治疗，术后肝素如手术部位有出血应推迟抗凝治疗，术后肝素剂量应比常规量小，密切观察剂量应比常规量小，密切观察 恶性肿瘤：肝素或低分子肝素预防血栓复发的恶性肿
41、瘤：肝素或低分子肝素预防血栓复发的效果比华法林好效果比华法林好抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症 出血出血 发生率约发生率约3%7%，应查血小板，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关身状况有关 肝素导致的血小板减低（肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致抗体导致 其他其他 皮肤坏死皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松、过敏反应、骨质疏松 肝素过量处理肝素过量处理 硫酸鱼精蛋白：硫酸鱼精蛋白：1mg1mg中和肝素不少于中和肝素不少于100U,100U,实际使用时通常大约只
42、需要半量实际使用时通常大约只需要半量,浓度浓度10mg/ml,10mg/ml,缓慢静脉注射。缓慢静脉注射。5 51515分钟后化分钟后化验激活的凝血时间验激活的凝血时间(ACT)(ACT)、凝血酶时间、凝血酶时间(TT)(TT)或或APTTAPTT来判断效果。来判断效果。补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。凝作用。低分子肝素过量处理低分子肝素过量处理 通常不会出现用药过量情况。通常不会出现用药过量情况。LMWHLMWH血浆半衰期约为血浆半衰期约为6 6小时，只要停药后小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。凝血功能就能较快恢复。LMWHLMWH过量导致出血
43、也可鱼精蛋白中和。过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每每0.6ml0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025 anti-Xa0.1ml(1025 anti-Xa IU)IU)华法林过量处理华法林过量处理 血浆半衰期约血浆半衰期约4242小时，停药小时，停药2 2天后凝血功天后凝血功能可恢复。能可恢复。补充维生素补充维生素K K1 1(1(15mg,5mg,口服或静注口服或静注)能在能在2424小时内终止抗凝作用。小时内终止抗凝作用。紧急情况下紧急情况下,用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素因子补充维生素K K依赖性的凝血因子能迅依赖性的凝血因子
44、能迅速终止华法林的作用速终止华法林的作用。溶栓治疗的目的溶栓治疗的目的 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 减少严重PTE患者的病死率和复发率溶栓药物的药理作用溶栓药物的药理作用 使血浆纤溶酶原裂解为纤溶酶使血浆纤溶酶原裂解为纤溶酶 清除和灭活凝血因子清除和灭活凝血因子、纤溶产物增加，抑纤维蛋白原向纤维纤溶产物增加，抑纤维蛋白原向纤维蛋白转化蛋白转化溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证 大面积大面积PTE 次大面积次大面积PTE，无禁忌证可以进行溶栓，无禁忌证可以进行溶栓 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶血压和
45、右室功能均正常者不推荐进行溶栓栓 溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化 溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为14天以内天以内 鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定作严格规定 溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重确诊的前提下慎重进行进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓治疗的绝对禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌症 活动性内出血活动性内出血 近期近期(2个月内个月内)自发性颅内出血自发性颅内出血对于危及生命的对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证溶栓治疗的相对
46、禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证 二周内的大手术、分娩、器官活检二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的缺血性中风二个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证 难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压 （S180mmHg，D110mmHg）近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏 血小板计数低于血小板计数低于100109/L 妊娠妊娠 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 糖尿病出
47、血性视网膜病变等糖尿病出血性视网膜病变等常用溶栓药物常用溶栓药物 尿激酶（尿激酶（UK）链激酶（链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）其他其他美国美国FDA批准的溶栓方案批准的溶栓方案 SK 负荷量负荷量250 000 IU/30 min，继以，继以100 000 IU/h，持续，持续24h静脉滴注静脉滴注 UK 负荷量负荷量4400 IU/kg/10 min，继以，继以4400 IU/kg/h，持续静脉滴注，持续静脉滴注，1224小时小时 rtPA 100 mg/2h，持续静脉滴注，持续静脉滴注ACCP溶栓治疗方案溶栓治疗方案 SK 负荷量负荷量250
48、000 IU，继以，继以 100 000 IU/h,24小时小时 UK 负荷量负荷量4 400 IU/kg,继以继以 2 200 IU/kg/h,12小时小时 rtPA 100 mg/2h Reteplase 血栓溶解迅速，前景看好血栓溶解迅速，前景看好我国我国指南指南(草案草案)溶栓方案溶栓方案 UK 12hr溶栓方案：负荷量溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注，静注 10 分钟，后以分钟，后以2200 IU/kg/h持续静滴持续静滴12h 2hr溶栓方案：溶栓方案：20000 IU/kg量持续静滴量持续静滴2h SK 负荷量负荷量250000 IU，静注，静注30分钟，随后以分钟，随
49、后以 100000 IU/h持续静滴持续静滴24小时。小时。rtPA 50-l00mg持续静脉滴注持续静脉滴注2小时小时 常用溶栓药物比较常用溶栓药物比较 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。短时间内可获相同的疗效。2 2小时输注小时输注rtPArtPA与与1212或或2424小时输入小时输入UKUK和和SKSK方案方案比较，可使血栓溶解更迅速。比较，可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血总的并发率为三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%11.9%，SKSK、UKUK和和rtPArtPA分别为分别为8.8%8.8%、10.2
50、%10.2%和和13.7%13.7%。颅内出血的发生率为颅内出血的发生率为1.2%1.2%，UKUK和和rtPArtPA分别为分别为1.3%1.3%和和1.6%1.6%，SKSK未发生。未发生。溶栓注意事项溶栓注意事项 使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素 对以对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 注意监测注意监测PT和和/或或APTT 动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效溶栓治疗后的抗凝治疗溶栓治疗后的抗凝治疗 溶栓完成后应测溶栓完成后应测APTT值，如值，如对照值对照值2.0倍，
