1、产后出血平安产后出血平安(png n)管理管理2021年年8月月第一页，共58页。第二页，共58页。产后出血是产科最常见的严重并发症，也是孕产妇死亡的最主要原产后出血是产科最常见的严重并发症，也是孕产妇死亡的最主要原因之一；因之一；2021年年WHO关于关于115个国家孕产妇死亡率调查个国家孕产妇死亡率调查(dio ch)，产后出，产后出血占血占27%；2021 年全国妇幼卫生信息分析报告，我国孕产妇死亡率为年全国妇幼卫生信息分析报告，我国孕产妇死亡率为21.7/10万，产后出血在孕产妇死因中居第一位，占万，产后出血在孕产妇死因中居第一位，占26.3%；绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡，是由
2、于诊断和处理延误所绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡，是由于诊断和处理延误所致；致；绝大局部产后出血是可预防、可防止的或创造条件可防止的。绝大局部产后出血是可预防、可防止的或创造条件可防止的。第三页，共58页。国内状况国内状况(zhungkung)我国指南在应对产后出血的准备工作方面，在对出血量的精确估计、我国指南在应对产后出血的准备工作方面，在对出血量的精确估计、大量输血方案方面，以及在对每次产后出血事件的总结和评审制度大量输血方案方面，以及在对每次产后出血事件的总结和评审制度等方面做得还不够；等方面做得还不够；临床医师处理产后出血的能力还需要提高；临床医师处理产后出血的能力还需要提高；妇幼
3、保健机构妇幼保健机构(jgu)的管理层应重视对医务人员的培训和演练，且的管理层应重视对医务人员的培训和演练，且应建立多学科评审会、事后总结会及相应的评审制度等。应建立多学科评审会、事后总结会及相应的评审制度等。第四页，共58页。平安共识内容平安共识内容(nirng)解读解读4个方面(fngmin)13要素第五页，共58页。产后出血产后出血(ch xi)定义的改变定义的改变此次共识提出新的定义：产后此次共识提出新的定义：产后24 h 内，累计出血量内，累计出血量 1 000 ml或出血同时或出血同时(tngsh)伴有低血容量的病症和体征；伴有低血容量的病症和体征；着重提出着重提出“当临床说明累计
4、出血量在当临床说明累计出血量在500999 ml 时应当启时应当启动动/增加监护和干预措施。增加监护和干预措施。第六页，共58页。一、准备工作一、准备工作(gngzu)每个机构每个机构1.抢救车；抢救车；2.即刻获得所需药物即刻获得所需药物(yow)；3.建立产后出血应急团队；建立产后出血应急团队；4.建立紧急发放血液制品及大输血方案；建立紧急发放血液制品及大输血方案；5.机构定期演练培训及总结；机构定期演练培训及总结；第七页，共58页。1.抢救车：抢救车：包括产科、麻醉、护理、助产等包括产科、麻醉、护理、助产等所需要所需要(xyo)的器械如：血的器械如：血肿缝合包、宫颈缝合包、子宫肿缝合包、
5、宫颈缝合包、子宫压迫球囊、缝线、气管插管等。压迫球囊、缝线、气管插管等。配血用试管。配血用试管。2.药品：药品：几种标准的子宫收缩药物几种标准的子宫收缩药物(yow)如：缩宫素、卡孕如：缩宫素、卡孕栓、卡贝缩宫素、欣母沛。栓、卡贝缩宫素、欣母沛。其它抢救药品羊水栓塞时。其它抢救药品羊水栓塞时。第八页，共58页。3.建立产后出血应急团队：建立产后出血应急团队：共识建议建立产后出血应急团队，成员应包括经验丰富的妇产科、共识建议建立产后出血应急团队，成员应包括经验丰富的妇产科、麻醉科、血库、药师、重症监护室、手术室、介入放射科医生麻醉科、血库、药师、重症监护室、手术室、介入放射科医生和护士等，并且提
6、到需社会支持；和护士等，并且提到需社会支持；能够应用现有的能够应用现有的 、呼机号码以及、呼机号码以及“快速反响或快速反响或“代码系统，代码系统，通知团队成员及时到位参加抢救；通知团队成员及时到位参加抢救；共识强调平时共识强调平时(pngsh)应建立详细的流程，定期组织培训及演练，应建立详细的流程，定期组织培训及演练，在培训及演练中不断提升临床医生处理产后出血的能力及水平。在培训及演练中不断提升临床医生处理产后出血的能力及水平。第九页，共58页。4.建立紧急发放血液制品及大输血方案：建立紧急发放血液制品及大输血方案：假设机构血库血源充足假设机构血库血源充足(chngz)，紧急发放血液制品应快速
7、；，紧急发放血液制品应快速；血库血源缺乏的机构应立即启动紧急血液运输方案；血库血源缺乏的机构应立即启动紧急血液运输方案；对于可能需要大量输注血液制品的出血高风险患者，需转诊到血对于可能需要大量输注血液制品的出血高风险患者，需转诊到血源充足源充足(chngz)的医疗机构；的医疗机构；大量输血方案：建议红细胞和血浆的比例在大量输血方案：建议红细胞和血浆的比例在1 1 到到2 1 之间，之间，每输入大约每输入大约68 单位的红细胞应输入单位的红细胞应输入1 个单位血小板，产科出个单位血小板，产科出血中纤维蛋白原消耗迅速，应监测纤维蛋白原水平，需要时血中纤维蛋白原消耗迅速，应监测纤维蛋白原水平，需要时
8、可及时应用冷沉淀替代治疗；可及时应用冷沉淀替代治疗；制定制定Rh阴性血或未交叉配血者紧急输血方案。阴性血或未交叉配血者紧急输血方案。第十页，共58页。第十一页，共58页。紧急同型输血紧急同型输血(sh xu)应急预案应急预案特别紧急，需要立即输血抢救时，医师可在取血单上注明“紧急，免交叉配血，直接申请免交叉配血的血液。取血单连同患者血标本快速送达输血科。输血科接到此类临床(ln chun)申请，立即鉴定患者血型，同型红细胞制剂5分钟内发出，并在发血记录单上标明发血时未完成交叉配血试验。血液发出后，输血科应尽快完成相关试验并将结果通知临床(ln chun)。紧急输注免交叉配血的血液时，临床(ln
9、 chun)应密切观察患者有无输血反响。疑似发生溶血性输血反响，或接到输血科血液不相容的通知时，立即停止输血，按控制SHOT预案采取相关救治措施。输血科尽快为患者查找相容性血液。第十二页，共58页。紧急紧急ABO非同型输血非同型输血(sh xu)应急预应急预案案患者急需输血抢救或治疗，但患者血型鉴定困难，医师可申请患者急需输血抢救或治疗，但患者血型鉴定困难，医师可申请O型红细胞，型红细胞，AB型血浆、血小板或冷沉淀。输血科尽快完成血液相容性检测试验。型血浆、血小板或冷沉淀。输血科尽快完成血液相容性检测试验。非同型输血，尽量防止输注全血。红细胞类制剂只要求主侧配血相合，次侧非同型输血，尽量防止输
10、注全血。红细胞类制剂只要求主侧配血相合，次侧不作要求；时间允许时，应选择不作要求；时间允许时，应选择O型洗涤红细胞。型洗涤红细胞。非同型输血，各血液成分的血型选择应遵循相容性原那么。非同型输血，各血液成分的血型选择应遵循相容性原那么。医师应充分评估非同型输血的必要性。输注前向患者或其近亲属说明非同型医师应充分评估非同型输血的必要性。输注前向患者或其近亲属说明非同型输血的原因和风险，取得患者或近亲属同意，签署输血的原因和风险，取得患者或近亲属同意，签署?ABO非同型输血治疗同非同型输血治疗同意书意书?，并经医务处或总值班，并经医务处或总值班(zh bn)批准备案。批准备案。非同型输血时，临床应密
11、切观察患者有无输血反响。疑似发生溶血性输血反非同型输血时，临床应密切观察患者有无输血反响。疑似发生溶血性输血反响时，立即停止输血，按控制响时，立即停止输血，按控制SHOT预案采取相关救治措施。预案采取相关救治措施。假设患者已输入假设患者已输入O型红细胞，再次输血仍应选择型红细胞，再次输血仍应选择O型红细胞。最后一次输血型红细胞。最后一次输血满满3周后，方可输注同型红细胞。周后，方可输注同型红细胞。第十三页，共58页。紧急紧急RhD非同型输血非同型输血(sh xu)应急预应急预案案RhD阴性患者急需输血抢救或治疗，但无法及时获得所需阴性血液时，医师可阴性患者急需输血抢救或治疗，但无法及时获得所需
12、阴性血液时，医师可申请申请RhD阳性血液。阳性血液。医师应充分医师应充分(chngfn)评估紧急非同型输血的必要性；。评估紧急非同型输血的必要性；。输注前医师应向患者或其近亲属说明输注前医师应向患者或其近亲属说明RhD非同型输血的原因和风险：非同型输血的原因和风险：我院已我院已立即联系市中心血站组织血源。因稀有血液解冻制备时间较长，或血站库存缺立即联系市中心血站组织血源。因稀有血液解冻制备时间较长，或血站库存缺乏难以保障等原因，目前无法及时获得所需的阴性血。患者因大量失血或缺乏难以保障等原因，目前无法及时获得所需的阴性血。患者因大量失血或缺乏某种血液成分，危及生命时，紧急输注乏某种血液成分，危
13、及生命时，紧急输注RhD阳性血液可能为挽救生命创造条阳性血液可能为挽救生命创造条件。此类输血除已告知的常见输血风险外，另存在如下风险：可能刺激患者件。此类输血除已告知的常见输血风险外，另存在如下风险：可能刺激患者产生抗产生抗-D抗体，将来假设再次输入阳性红细胞制剂，可能发生严重的溶血反响；抗体，将来假设再次输入阳性红细胞制剂，可能发生严重的溶血反响；假设患者已存在抗假设患者已存在抗-D抗体，此类输注可导致速发或迟发型溶血反响，严重者可抗体，此类输注可导致速发或迟发型溶血反响，严重者可危及生命；患者假设为适龄女性，此类输注可导致将来怀孕时胎儿宫内溶血，危及生命；患者假设为适龄女性，此类输注可导致
14、将来怀孕时胎儿宫内溶血，甚至死胎。此类输注以挽救患者生命为唯一目的。患者因本身原发病不治，或甚至死胎。此类输注以挽救患者生命为唯一目的。患者因本身原发病不治，或成功挽救生命但出现上述并发症，不应归咎于本次输血治疗不当。成功挽救生命但出现上述并发症，不应归咎于本次输血治疗不当。第十四页，共58页。告知后，必须征得患者或其近亲属的同意并签署告知后，必须征得患者或其近亲属的同意并签署?RhD非同型输血治疗同意书非同型输血治疗同意书?，临床科室主任和输血科签署意见，经医务处或总值班批准备案方可输注。临床科室主任和输血科签署意见，经医务处或总值班批准备案方可输注。假设患者体内已存在抗假设患者体内已存在抗
15、-D抗体：效价不超过抗体：效价不超过32时，输注时，输注RhD阳性红细胞类制阳性红细胞类制剂前应用大剂量肾上腺皮质激素和静脉丙种球蛋白剂前应用大剂量肾上腺皮质激素和静脉丙种球蛋白400-600mg/kg甚至更大剂量甚至更大剂量治疗；可进行血浆治疗；可进行血浆(xujing)置换；一旦出现溶血迹象应立即停止输血，马上置换；一旦出现溶血迹象应立即停止输血，马上给予相应治疗。效价超过给予相应治疗。效价超过32时，不适合输注时，不适合输注RhD阳性红细胞类制剂。阳性红细胞类制剂。RhD阳性红细胞尽量一次性足量输注，抢救结束，后续的非紧急输血应选择阴阳性红细胞尽量一次性足量输注，抢救结束，后续的非紧急输
16、血应选择阴性血液。性血液。血液选择应遵循血液选择应遵循ABO同型或相容性原那么。同型或相容性原那么。第十五页，共58页。5.机构定期演练培训及总结：机构定期演练培训及总结：培训可用于复习、铭记方案，识别存在的系统问题和练习重要的临培训可用于复习、铭记方案，识别存在的系统问题和练习重要的临床技能；床技能；通过对演练的不断总结，可加强演练中进展顺利的局部、讨论需要通过对演练的不断总结，可加强演练中进展顺利的局部、讨论需要改进的局部、分享经验教训以及突出系统问题以形成解决方案；改进的局部、分享经验教训以及突出系统问题以形成解决方案；在演练中可以使用简单的工具来练习那些不常用的产后在演练中可以使用简单
17、的工具来练习那些不常用的产后(chn hu)出血处理技能，如安置气囊填塞或者压迫缝合。出血处理技能，如安置气囊填塞或者压迫缝合。第十六页，共58页。二、识别和预防二、识别和预防(yfng)每例患者每例患者6.评估出血风险评估出血风险7.测量测量(cling)累计出血量累计出血量8.积极处理第三产程积极处理第三产程第十七页，共58页。6.评估出血风险：评估出血风险：风险评估应在孕期的不同时间点进行，包括产前、临产晚期如绒毛膜风险评估应在孕期的不同时间点进行，包括产前、临产晚期如绒毛膜羊膜炎、产程延长、入院分娩、产时和产后羊膜炎、产程延长、入院分娩、产时和产后(chn hu)；产前风险评估为产后产
18、前风险评估为产后(chn hu)出血高风险的孕妇如胎盘植入或凶险出血高风险的孕妇如胎盘植入或凶险性前置胎盘，应转诊至经验丰富且具有强大血库资源的三级诊疗性前置胎盘，应转诊至经验丰富且具有强大血库资源的三级诊疗中心；中心；大约大约40%的出血发生在低风险妇女，因此需警惕，任何一个孕妇都存的出血发生在低风险妇女，因此需警惕，任何一个孕妇都存在出血风险。在出血风险。第十八页，共58页。产后出血产后出血(ch xi)危险因素危险因素产前产前高龄高龄35岁岁、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、子宫手、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、子宫手术史、子痫前期、妊娠合并血液系统疾病及肝病、前术史、子痫前期、妊娠合并血液系
19、统疾病及肝病、前置胎盘、多产、死胎滞留时间长置胎盘、多产、死胎滞留时间长产时产时胎膜破裂时间长、发热、产程延长、急产、引产、手胎膜破裂时间长、发热、产程延长、急产、引产、手术助产、胎盘早剥、胎盘植入术助产、胎盘早剥、胎盘植入产后产后第三产程处理不当（预防性使用宫缩剂、控制性牵拉第三产程处理不当（预防性使用宫缩剂、控制性牵拉脐带、触摸宫底了解宫缩情况、产妇及时排空膀胱）脐带、触摸宫底了解宫缩情况、产妇及时排空膀胱）第十九页，共58页。7.测量累计出血量测量累计出血量肉眼估计会低估肉眼估计会低估33%50%的出血量，尤其是出血量很大时；的出血量，尤其是出血量很大时；产时产后对实际出血量的评估不精确
20、是导致应对延迟产时产后对实际出血量的评估不精确是导致应对延迟(ynch)甚至甚至导致不良结局的主要原因之一；导致不良结局的主要原因之一；使用细致的、直接的和精确的方法测量出血量；使用细致的、直接的和精确的方法测量出血量；应对所有孕产妇，在整个分娩过程中记录累计出血量；应对所有孕产妇，在整个分娩过程中记录累计出血量；容积法和称重法是推荐的测量方法。容积法和称重法是推荐的测量方法。第二十页，共58页。病症和体征间接病症和体征间接(jin ji)估计出血量估计出血量失血量失血量%脉搏脉搏呼吸呼吸收缩压收缩压 脉压差脉压差毛细血毛细血管充盈管充盈尿量尿量ml/L神经系神经系统症状统症状20正常正常14
21、-20正常正常正常正常正常正常30正常正常20-3010020-30稍下降稍下降偏低偏低延迟延迟20-30不安不安31-4012031-40下降下降低低延迟延迟20烦躁烦躁4014040显著下显著下降降低低缺少缺少0嗜睡或嗜睡或昏迷昏迷第二十一页，共58页。正常孕妇孕晚期血容量较非孕期增加正常孕妇孕晚期血容量较非孕期增加30%-50%，提高了对产后出血，提高了对产后出血的耐受性，但这也使得正常孕妇发生产后失血性休克时的临床表现的耐受性，但这也使得正常孕妇发生产后失血性休克时的临床表现不明显，从代偿到发生失代偿的时间较短，临床上常无法早期识别，不明显，从代偿到发生失代偿的时间较短，临床上常无法早
22、期识别，导致诊断延误和处理不及时；导致诊断延误和处理不及时；重度子痫前期孕妇孕期血仅增加容量重度子痫前期孕妇孕期血仅增加容量10%左右，甚至整个孕期几乎左右，甚至整个孕期几乎没有血容量增加，因此对产后出血的耐受性大大降低；没有血容量增加，因此对产后出血的耐受性大大降低；产前贫血、体格产前贫血、体格(tg)瘦小、产程延长脱水的孕妇有效循环量减少，瘦小、产程延长脱水的孕妇有效循环量减少，对出血的耐受性降低；对出血的耐受性降低；妊娠末期总血容量的简易计算方法为：妊娠末期总血容量的简易计算方法为：非孕期体质量非孕期体质量 kg 7%1+40%，或非孕期体质量，或非孕期体质量 kg 10%。第二十二页，
23、共58页。休克休克(xik)指数法间接估计出血量指数法间接估计出血量休克休克(xik)指数法：指数法：休克休克(xik)指数指数0.5 血容量正常血容量正常休克休克(xik)指数指数 1 失血失血500-1500ml休克休克(xik)指数指数1.5 失血失血1500-2500ml休克休克(xik)指数指数2 失血失血2500-3500ml休克休克(xik)指数脉率收缩压指数脉率收缩压第二十三页，共58页。8.积极处理第三产程积极处理第三产程预防使用宫缩剂预防使用宫缩剂 控制性牵拉脐带控制性牵拉脐带？按摩子宫按摩子宫？推荐推荐(tujin)所有孕妇应产后使用缩宫素所有孕妇应产后使用缩宫素第二十四
24、页，共58页。三、应急三、应急(yng j)每次出血每次出血9.机构标准化的、分阶段的产科机构标准化的、分阶段的产科(chnk)出血紧急处理方案出血紧急处理方案10.所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持第二十五页，共58页。9.机构标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案机构标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案每个分娩中心都应制定一个详细的产后出血紧急事件应急处理方案；每个分娩中心都应制定一个详细的产后出血紧急事件应急处理方案；应急处理方案包括：应急处理方案包括：1确定病因；确定病因；2监测每个阶段重要的体征监测每个阶段重要的体征及出血情况；
25、及出血情况；3确定应急团队的成员及他们在每个阶段的角色；确定应急团队的成员及他们在每个阶段的角色；4建立一个用于启动应急的沟通方案；建立一个用于启动应急的沟通方案；5确定每个阶段人员确定每个阶段人员所需的装备、药品或其他所需物资。所需的装备、药品或其他所需物资。一旦确定方案，建议用来指导一旦确定方案，建议用来指导(zhdo)正式的演练，并应在真实事件后正式的演练，并应在真实事件后进行深入地总结和讨论，以不断改进。进行深入地总结和讨论，以不断改进。第二十六页，共58页。10.所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持严重产后出血事件对患者及其家庭成员
26、，甚至医务人员都是高度严重产后出血事件对患者及其家庭成员，甚至医务人员都是高度(god)创伤性事件；创伤性事件；由于时间限制临床医生难以给家属充分解释，但是产妇及家属需要由于时间限制临床医生难以给家属充分解释，但是产妇及家属需要与医务人员及时沟通并知晓病情，且希望得到保证及支持；与医务人员及时沟通并知晓病情，且希望得到保证及支持；对遭受了严重出血的产妇及家属予以关心的同时，对医务人员也应对遭受了严重出血的产妇及家属予以关心的同时，对医务人员也应该提供心理咨询，以预防创伤后应激障碍。该提供心理咨询，以预防创伤后应激障碍。第二十七页，共58页。四、报告和系统四、报告和系统(xtng)学习每个机学习
27、每个机构构11.针对高风险患者，建议建立相关讨论会议，以总结成功和针对高风险患者，建议建立相关讨论会议，以总结成功和缺乏之处缺乏之处12.严重出血的多学科评审会，以便发现系统问题严重出血的多学科评审会，以便发现系统问题13.围产期质量改进委员会，监测结局围产期质量改进委员会，监测结局(jij)和进展指标和进展指标第二十八页，共58页。多学科之间应该多建立吹风会、碰头会和总结会等，且应该多学科之间应该多建立吹风会、碰头会和总结会等，且应该被作为例行会议，有助于应急团队成员更好地认识自身角色，被作为例行会议，有助于应急团队成员更好地认识自身角色，充分利用已有资源，从每次事件中不断学习、总结和提高；
28、充分利用已有资源，从每次事件中不断学习、总结和提高；多学科评审会是正式会议，成员包括参与出血事件的医务人多学科评审会是正式会议，成员包括参与出血事件的医务人员、机构领导以及风险管理人员，评审会工作包括详细的审员、机构领导以及风险管理人员，评审会工作包括详细的审查记录、出血事件时间表和根本原因分析，目的是发现可能查记录、出血事件时间表和根本原因分析，目的是发现可能影响事件结局的因素，母婴机构应当支持评审会免受法律诉影响事件结局的因素，母婴机构应当支持评审会免受法律诉讼；讼；监测事件进展及其结局指标等对于改进工程实施质量具有重监测事件进展及其结局指标等对于改进工程实施质量具有重要意义，事件进展指标
29、主要用于说明一种新方法比方风险要意义，事件进展指标主要用于说明一种新方法比方风险筛查、吹风会、出血量定量法、总结会的实际应用频率，筛查、吹风会、出血量定量法、总结会的实际应用频率，能预测机构对出血事件的准备和应急工作效果，在出血事件能预测机构对出血事件的准备和应急工作效果，在出血事件发生之后立即使用简要的工具进行总结，对追踪出血处理方发生之后立即使用简要的工具进行总结，对追踪出血处理方案的效果有重要作用；案的效果有重要作用；建议追踪那些建议追踪那些(nxi)输入输入4 个单位或更多红细胞或者转入重个单位或更多红细胞或者转入重症监护病房的孕妇的数量。症监护病房的孕妇的数量。第二十九页，共58页。
30、指南(zhnn)解读严重产后出血是指胎儿娩出严重产后出血是指胎儿娩出后后24 h内出血量内出血量1000ml；难治性产后出血是指经宫缩难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施等保守措施(cush)无法止无法止血，需要外科手术、介入治血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后疗甚至切除子宫的严重产后出血。出血。第三十页，共58页。宫缩乏力宫缩乏力(f l)的处理的处理子宫按摩或压迫经腹或经腹经阴道联合；子宫按摩或压迫经腹或经腹经阴道联合；应用宫缩剂缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、米索、卡孕栓；应用宫缩剂缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、米索、卡孕栓；止血药物
31、推荐使用止血药物推荐使用(shyng)氨甲环酸；氨甲环酸；宫腔填塞宫腔纱条、宫腔水囊；宫腔填塞宫腔纱条、宫腔水囊；子宫压迫缝合术；子宫压迫缝合术；盆腔血管结扎术子宫动脉、髂内动脉；盆腔血管结扎术子宫动脉、髂内动脉；经导管动脉栓塞术；经导管动脉栓塞术；子宫切除术。子宫切除术。可几种方法组合应用可几种方法组合应用第三十一页，共58页。产道损伤产道损伤(snshng)的处理的处理外阴、阴道壁裂伤：恢复解剖结构进行缝合；外阴、阴道壁裂伤：恢复解剖结构进行缝合；宫颈裂伤：超过裂伤顶端宫颈裂伤：超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉内麻醉(mzu)；血肿：切开缝扎
32、止血或碘伏纱条填塞压迫止血；血肿：切开缝扎止血或碘伏纱条填塞压迫止血；子宫体内翻：麻醉子宫体内翻：麻醉(mzu)下还纳，如经阴道还纳失败，可改下还纳，如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术为经腹子宫还纳术；子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术，尤其注意子子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术，尤其注意子宫下段内壁裂伤宫下段内壁裂伤。第三十二页，共58页。胎盘因素胎盘因素(yn s)的处理的处理胎盘滞留：伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术胎盘滞留：伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，阴道，阴道(yndo)分娩者可术前给予镇静剂；分娩者可术前给予镇静剂；胎盘残留：应用手或器械进行清理
33、胎盘残留：应用手或器械进行清理；胎盘植入：剖宫产术中可行子宫局部楔形切除、盆腔血管结扎、胎盘植入：剖宫产术中可行子宫局部楔形切除、盆腔血管结扎、介入治疗等。阴道介入治疗等。阴道(yndo)分娩者可行介入治疗或药物保守治分娩者可行介入治疗或药物保守治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，那么应考虑及时行子宫疗。如果保守治疗方法不能有效止血，那么应考虑及时行子宫切除术；切除术；第三十三页，共58页。凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理(chl)一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的，应迅速补充相应的凝血因子凝血因子；凝血因子包括：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉
34、淀、纤维蛋白凝血因子包括：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，有条件的医院还可考虑使用重组活化原等，有条件的医院还可考虑使用重组活化因子因子rFa 作为辅助治疗作为辅助治疗；目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在值，并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上以上(yshng)；产科大量输血方案产科大量输血方案：建议红细胞：血浆：血小板以：建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的的比例如比例如10 U红细胞悬液红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+1U机采血机采血小板输注。小板输注。第三十四页
35、，共58页。产后出血防治产后出血防治(fngzh)流程流程产后产后2h出血出血400ml累计出血累计出血500-1500ml累计出血累计出血1500ml预警期预警期处理期处理期危重期危重期一级急救方案一级急救方案二级急救方案二级急救方案三级急救方案三级急救方案第三十五页，共58页。一级急救一级急救(jji)措施出血措施出血400ml求助和沟通求助和沟通建立两条可靠的静脉通道建立两条可靠的静脉通道吸氧吸氧监测监测(jin c)生命体征、尿量留置尿管生命体征、尿量留置尿管检查血常规、凝血功能、交叉配血检查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理第三十六页，共58页。二级急救措
36、施二级急救措施(cush)出血出血500-1500ml抗休克治疗抗休克治疗病因治疗病因治疗扩容扩容给氧给氧监测出血量、生命体征、尿量、监测出血量、生命体征、尿量、血氧饱和度、生化指标等血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力处理宫缩乏力处理产道损伤处理产道损伤处理胎盘因素处理胎盘因素处理凝血功能障碍处理凝血功能障碍处理第三十七页，共58页。三级急救措施三级急救措施(cush)出血出血1500ml 多学科团队协助抢救多学科团队协助抢救继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗如有必要且条件允许时合理转诊如有必要且条件允许时合理转诊早期输血及止血复苏早期输血及止血复苏呼吸管理，容量管理呼吸管理，容量管理DIC
37、治疗治疗使用血管活性药物使用血管活性药物纠正酸中毒纠正酸中毒应用抗生素应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除必要时子宫动脉栓塞或子宫切除心、脑、肺、肾等重要心、脑、肺、肾等重要(zhngyo)脏器保护脏器保护重症监护麻醉科、重症监护麻醉科、ICU、血液科、血液科第三十八页，共58页。产后产后(chn hu)出血救治体会出血救治体会杜绝出血量估计缺乏杜绝出血量估计缺乏杜绝只顾止血，未关注休克杜绝只顾止血，未关注休克杜绝过分杜绝过分(gufn)自信自信杜绝孤军作战杜绝孤军作战第三十九页，共58页。羊水(yngshu)栓塞羊水栓塞是于产程中或胎儿羊水栓塞是于产程中或胎儿娩出后，产妇突然出现的喘娩出后
38、，产妇突然出现的喘憋、心肺憋、心肺(xn fi)功能衰竭、功能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、骤停、DIC所致严重产后出所致严重产后出血为特征的产科并发症，病血为特征的产科并发症，病死率高达死率高达20%60%。在世界范围内，羊水栓塞的在世界范围内，羊水栓塞的发生率为发生率为1/80 00018 000。第四十页，共58页。羊水羊水(yngshu)栓塞高危因素栓塞高危因素孕妇年龄孕妇年龄35 岁岁多胎妊娠多胎妊娠羊水羊水(yngshu)过多过多子痫前期子痫前期前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥剖宫产分娩剖宫产分娩引产、急产引产、急产产钳助产产钳助产子宫颈裂伤子宫颈
39、裂伤第四十一页，共58页。羊水栓塞发病羊水栓塞发病(f bng)机制机制羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着部位羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着部位(bwi)、子、子宫的某些创伤部位宫的某些创伤部位(bwi)进入孕妇血循环进入孕妇血循环 引起机械性的阻塞引起机械性的阻塞 严重严重(ynzhng)过敏反响过敏反响肺血管床痉挛肺血管床痉挛肺动脉高压肺动脉高压右心功能衰竭右心功能衰竭左心功能衰竭左心功能衰竭肺水肿肺水肿 表现为紫绀、低血压、喘憋、昏迷、甚至心跳骤停表现为紫绀、低血压、喘憋、昏迷、甚至心跳骤停第四十二页，共58页。羊水羊水(yngshu)栓塞发病机制栓塞发病机制羊水成分通过
40、孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着(fzhu)部位、子部位、子宫的某些创伤部位进入孕妇血循环宫的某些创伤部位进入孕妇血循环 羊水中含有大量羊水中含有大量(dling)的促的促凝物质凝物质引起孕妇体内血小板聚集、血管内皮细胞损伤、引起孕妇体内血小板聚集、血管内皮细胞损伤、DIC 消耗大量凝血因子消耗大量凝血因子 表现严重出血表现严重出血第四十三页，共58页。羊水栓塞羊水栓塞(shuns)前驱病症前驱病症非特异性：如表现为焦虑、麻木、恶寒、头晕、惊恐感、胸痛、恶非特异性：如表现为焦虑、麻木、恶寒、头晕、惊恐感、胸痛、恶心呕吐心呕吐(u t)、咳嗽等；、咳嗽等；时间
41、间隔：前驱病症与羊水栓塞发生之间的时间间隔，从即刻到时间间隔：前驱病症与羊水栓塞发生之间的时间间隔，从即刻到4 h不等；不等；产程中出现无法解释的严重胎心率异常胎儿心动过缓。产程中出现无法解释的严重胎心率异常胎儿心动过缓。第四十四页，共58页。羊水羊水(yngshu)栓塞典型临床表现栓塞典型临床表现第第1种类型：种类型：在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、呼吸困难、紫绀、血压下降、呼吸困难、紫绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死意识丧失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者亡；幸存者30%45%后续会后续会出现出现DIC造成的严重出血造成的严重出血(ch xi)；胎儿娩出前常
42、以第胎儿娩出前常以第1种类型为主种类型为主要特征；要特征；第第1种类型占种类型占1/3。第第2种类型：种类型：无原因的胎儿娩出后即刻大量产无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血，为不凝血，随后缓慢后出血，为不凝血，随后缓慢出现低氧血症、血压下降、冷出现低氧血症、血压下降、冷淡等病症，如果处理不及时很淡等病症，如果处理不及时很快会出现意识丧失、昏迷、心快会出现意识丧失、昏迷、心跳骤停等；跳骤停等；胎儿娩出后常以第胎儿娩出后常以第2种类型为首发种类型为首发表现；表现；容易容易(rngy)误诊为宫缩乏力性产误诊为宫缩乏力性产后出血，造成诊断和处理的延后出血，造成诊断和处理的延迟；迟；第第2种类型占种类型
43、占2/3。第四十五页，共58页。羊水栓塞临床羊水栓塞临床(ln chun)诊断诊断临床诊断：目前无统一诊断标准，我国采用美国的诊断标准临床诊断：目前无统一诊断标准，我国采用美国的诊断标准心源性低血压和或心跳骤停；心源性低血压和或心跳骤停；低氧血症和呼吸衰竭；低氧血症和呼吸衰竭；DIC；抽搐抽搐(chuch)和或昏迷；和或昏迷；产程中或产后短时间可发生于产后产程中或产后短时间可发生于产后12-48h内出现内出现1个及以个及以上病症；上病症；排除其他原因失血性排除其他原因失血性DIC、围产期心肌病、肺栓塞等。、围产期心肌病、肺栓塞等。第四十六页，共58页。羊水栓塞羊水栓塞(shuns)实验室诊断实
44、验室诊断实验室检查：实验室检查：血常规血常规(chnggu)血凝常规血凝常规(chnggu)动脉血气分析动脉血气分析补体补体C3和和C4水平降低水平降低粪卟啉锌粪卟啉锌Zn-CP1和神经氨酸和神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖乙酰氨基半乳糖STN升升高高其它检查：其它检查：心率心率(xn l)、血压、血氧饱和、血压、血氧饱和度监测度监测胸片肺水肿胸片肺水肿经食道超声心电图肺高压、经食道超声心电图肺高压、心功能衰竭心功能衰竭第四十七页，共58页。羊水栓塞病理羊水栓塞病理(bngl)诊断诊断对于对于(duy)尸解时在母体肺循环中或子宫血管中找到羊水成分，如尸解时在母体肺循环中或子宫血管中找到羊水成分，如
45、胎儿细胞的碎片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等，那么可胎儿细胞的碎片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等，那么可病理诊断为羊水栓塞；病理诊断为羊水栓塞；如果未找到胎儿细胞成分，但有典型的临床表现，同时排除其他原如果未找到胎儿细胞成分，但有典型的临床表现，同时排除其他原因那么可临床诊断为羊水栓塞；因那么可临床诊断为羊水栓塞；如果无典型的羊水栓塞临床表现，仅母体循环中发现胎儿细胞成分如果无典型的羊水栓塞临床表现，仅母体循环中发现胎儿细胞成分那么无诊断意义。那么无诊断意义。第四十八页，共58页。羊水栓塞羊水栓塞(shuns)的处理的处理快速诊断根底上的多学科团队的及时救治是改善羊水栓塞母儿预快速
46、诊断根底上的多学科团队的及时救治是改善羊水栓塞母儿预后的关键后的关键(gunjin)；除产科外需要协作的相关科室有麻醉科、血库、手术室、药房、除产科外需要协作的相关科室有麻醉科、血库、手术室、药房、检验科、内科、外科、检验科、内科、外科、ICU、行政管理部门等，组成以产科为中、行政管理部门等，组成以产科为中心的抢救团队，由心的抢救团队，由1位有经验的产科高年资医师作为抢救团队的位有经验的产科高年资医师作为抢救团队的领导，抢救团队的每位成员各司其职；领导，抢救团队的每位成员各司其职；立即呼叫有经验的麻醉科医师到场进行有效的生命支持，如果有立即呼叫有经验的麻醉科医师到场进行有效的生命支持，如果有时
47、机那么立即转入手术室。时机那么立即转入手术室。第四十九页，共58页。第五十页，共58页。生命生命(shngmng)支持支持一旦出现羊水栓塞的临床表现，立即一旦出现羊水栓塞的临床表现，立即(lj)进行生命支持，尽早气进行生命支持，尽早气管插管，这是抢救成功的关键之一，维持血氧饱和度应管插管，这是抢救成功的关键之一，维持血氧饱和度应90%，动脉血氧分压动脉血氧分压65 mmHg；开放开放2个以上的静脉通路，液体复苏首选乳酸林格液，保持收缩个以上的静脉通路，液体复苏首选乳酸林格液，保持收缩压压90 mmHg；发生顽固性低血压，应用去甲肾上腺素发生顽固性低血压，应用去甲肾上腺素0.51.0 mg静注，
48、可重静注，可重复，多巴胺复，多巴胺180 mg+生理盐水至生理盐水至50 ml，4 ml/h起静脉泵注，根起静脉泵注，根据血压调整剂量；据血压调整剂量；当发生心跳骤停或危及生命的心律失常时，心肺复苏立即当发生心跳骤停或危及生命的心律失常时，心肺复苏立即(lj)开开始，必要时请有经验的急诊科医师协助；始，必要时请有经验的急诊科医师协助；传统的常用解痉药物：盐酸罂粟碱为传统的常用解痉药物：盐酸罂粟碱为3090 mg静脉注射，再将静脉注射，再将100200 mg参加参加5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注维持，每日中静脉滴注维持，每日用量用量120次次/min慎用。慎用。第五十一页，共58
49、页。抗过敏治疗抗过敏治疗(zhlio)氢化可的松氢化可的松5001500 mg5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100 ml静脉滴注静脉滴注(jn mi d zh)；地塞米松地塞米松20 mg静脉注射或静脉滴注静脉注射或静脉滴注(jn mi d zh)。第五十二页，共58页。快速娩出快速娩出(minch)胎儿胎儿如果心肺复苏如果心肺复苏34 min不成功，不管不成功，不管(bgun)胎儿情况如何，胎儿情况如何，应在应在5 min内分娩胎儿，从而改善静脉回流及心输出量，这会内分娩胎儿，从而改善静脉回流及心输出量，这会最大限度地提高心肺复苏的有效性，而且在最大限度地提高心肺复苏的有效性，而且在5 min
50、内分娩，能内分娩，能减少因缺血、缺氧导致的新生儿不良结局；减少因缺血、缺氧导致的新生儿不良结局；如果子宫颈口已经开全，对有阴道助产条件者应立即行阴道助如果子宫颈口已经开全，对有阴道助产条件者应立即行阴道助产，而对无阴道助产条件者那么应立即行剖宫产术分娩。产，而对无阴道助产条件者那么应立即行剖宫产术分娩。第五十三页，共58页。凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理(chl)补充红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，有条件的医补充红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，有条件的医院院(yyun)还可考虑使用重组活化还可考虑使用重组活化因子因子rFa；24 h内输血量那么到达内输血量那么到达
