1、1常见急症的诊治思维与应急抢救中南大学湘雅医院 张娟2概述点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容1 12 23 3急危重症的诊治思维4急诊病人的特点n处于疾病的早期阶段，不确定因素多n危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预n来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导n病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停n病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高5问题1：病人死亡的可
2、能性有多大？p高度可能性-即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。p中度可能性-即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。p低度可能性-即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。6n正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能n“时间就是生命”n“时间就是心肌”n“时间就是功能”7降阶梯式鉴别诊断-独特的急诊临床思维n在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别的思维方式8 急性呼吸困难n心力衰竭n会咽炎n气胸n肺栓塞n哮喘n癔症9 急性胸痛nAC
3、Sn主动脉夹层n肺栓塞n气胸n肋软骨炎n肋神经炎10n降阶梯鉴别诊断并不是动则CT、MRI、造影，多数通过病史、体查、检验、ECT、胸片等解决大部分问题11n发热、头痛-颈抵抗n下肢痛-足背动脉n昏迷-血糖n胸痛-ECG、肌酶、双上肢血压12问题2：是否需要立即治疗？“先开枪，后瞄准”n出血的病人先止血n疼痛的病人先止痛n气促的病人先给氧n燥狂的病人先镇静n休克的病人先补液n怀疑骨折的病人先固定13传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方先瞄准后开枪先开枪后瞄准14v 疾病危重期不同于慢性期n各脏器功能间关联更密切n注重整体n更注重病理生理功能而不是病理解剖v
4、从治疗角度抓最要命方面n治疗入手的常不是原发病15急诊医学的诊疗措施 针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择的诊断治疗措施16n这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？n这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？n如果干预是错的，怎么办？17问题3：最可能的病因是什么？n外科急症n内科急症n特殊的急症18n例：突发上腹痛一天 外科：胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞 内科：AMI、主动脉夹层、急性胃炎19问题4：还应和什么疾病鉴别n这是唯一的病因吗？n其它病因的可能性有多大，如何排除？n请哪些专科医师帮助我？20问题5：哪些辅助检查是必需的？n血液项目（常规、生化、酶、血气、血糖）
5、n心电图nX线片n超声nCT、MRIn血管造影21n这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？n如果检查过程中病情恶化，怎么办？n如果检查结果是阴性，怎么办？22问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？n病情好转?恶化?n再次评估 n诊断是否正确？处理是否得当？病人对治疗的反应如何？23n病情稳定 还是不稳定？n病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？n是否需要增加其它干预措施？24问题7：往哪里分流作进一步的诊治？n取药后回家继续治疗n到输液中心进行静脉给药治疗n急诊留观n收入住院部nICUn手术室或介入治疗室 25n病人有否紧急手术或介入治疗的指征？n住院治疗是否对病人更有利？
6、n病人在急诊科的时间是否太长了？26问题8：病人和家属理解和同意我们的做法吗？n我是否已经将病情告知了病人或家属？n他 们同意我的做法吗？n他 们在知情同意书上签字了吗？急诊实例1 1 突发呼吸困难6 6小时到急诊vER:ER:BP 250/134mmHgBP 250/134mmHg，P104P104次/分，RR 36RR 36，T 37.6T 37.6q急性病容，唇绀，颈v v无怒张q肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音q心：HR104HR104次/分，无杂音qEKGEKG广泛STST降低，CXRCXR：心界大，肺水肿q肢体：无浮肿q既往：高血压史，不规则治疗v大致诊断：q急性左心衰 q高血压3 3
7、级极高危*心内n高血压原发？继发？n超声，造影？&急诊n心脏高后负荷与心缩性下降需立即纠正思维 措施思维 急诊医学特点n不注重确切原发病机理和诊断n不注重非紧急的原发病专项治疗n注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急n快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦n是临床医学整体中一环，与各科共同工作常见急症的应急抢救一、呼吸困难的救治1 1 应急处理：畅通气道（必要时建立人工气道 有效的氧疗 机械通气 应诊程序：简要紧急病史采集：重点有针对性体查：心电监测、血气分析 多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性会咽炎 阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自
8、行把异物咳出。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。大气道阻塞病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞急救:应争分夺秒，就地用手法急救。海姆力克手法 -即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法34气道梗阻的处理Hemilich手法35气道梗阻的处理Hemilich手法 喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松1020mg快速
9、静滴）张力性气胸1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法 有条件时行胸腔闭式引流 呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓 双肺哮鸣音 既往有类似病史、发作时间、诱因 哮喘双鼻导管输氧氨茶碱0.125-0.250.125-0.25稀释静地塞米松10mg10mg稀释静注或氢化可的松200mg200mg滴注舒喘灵5mg+5%G.S100ml5mg+5%G.S100ml静滴肾上腺素皮下或肌注万托林、喘康速吸入 如病人呼吸慢12=30次/分。2氧合指数5cm77按压姿势78按压部位按压深度按压频率按压姿势6重建循环(C)79一人操作 两人
10、操作 现场只有一人抢救，吹气与按压之比为2：30，即连续吹气2次，按压30次，两次吹气间不必等第一口气完全呼出。2次吹气的总时间应在45秒之内。负责按压者位于患者一侧胸旁，另一人位于按压者对侧、患者头旁，负责开通气道和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。吹气与按压之比为2：30，为避免施救者疲劳二人工作可互换，调换应在完成一组30：2的按压吹气后间隙中进行。在按压过程中可暂停按压以核实患者是否恢复自主心搏。但核实过程和施救者调换所用时间，均不应使按压中断5秒以上。按压方式807开放气道(A)81口腔内成形异物用手挖除 及时清除口咽部异物82最通常原因：舌根后坠 83开放气道的方法2006/1/92
11、7颈颈椎椎骨骨折折時時压压額額抬抬颌颌:不不适适用用下下顎顎推推前前法法压额举颌法下颚推前法84压额举颌法 将病人头后仰，以手托下颏，其目的是使气道尽量成一直线，施救者位于患者一侧，一手置患者前额向后加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颌骨骼部分接近下颌的地方，将下颌抬高。852006/1/927颈颈椎椎骨骨折折時時压压額額抬抬颌颌:不不适适用用下下顎顎推推前前法法下颚推前法 86 手指不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。不能过度上举下颌，以免口腔闭合为以防不测，清除口腔内异物时，应戴上手套或用纱布包裹手指。顺利开放气道后，下颌骨与耳垂连线应与地面垂直开放气道应注意87 指用人工方法借外
12、力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳排出。8重建呼吸(B)888重建呼吸(B)口对口人工呼吸 术者用仰头抬颏手法保持患者气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，用力吹气，使患者胸廓扩张。每次吹气应2秒.松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。898重建呼吸(B)口对鼻人工呼吸 适用于口部外伤或张口困难的 患者。施救者一手将患者额向后推，另 一手将颏部上抬，使上下唇闭拢，施救者深吸一口气将口唇包住患 者鼻孔，用力吹气。吹气后放开患者口唇使气呼出。其 余操作与口对口吹气相同，但吹气 阻
13、力较口对口为大。90EC法9110-12次/分或8-10次/分吹气方法吹气时间吹入气量吹气频率1秒以上，见胸廓起伏400-600ml、口包口密闭缓慢吹气8重建呼吸(B)92呼吸时可感知和听到呼出的气流。吹气时可见明显的胸廓隆起，呼气后复原。人工呼吸有效的指征8重建呼吸(B)93 单或双人5个30：2的胸外按压与人工呼吸之后，应先呼吸2次，评价10秒，再胸外按压，同时应申明可在此时进行电除颤。原则上，院内应在3分钟内完成第一次除颤，院外应在5分钟内完成第一次除颤。9评价呼吸、循环 94生存链 几个数字的变化 整合修改了BLS和ACLS程序图 20102010年心肺复苏指南若干主要变化 2010年
14、心肺复苏指南若干主要变化主要变化95生存链 几个数字的变化 整合修改了BLS和ACLS程序图 主要变化2010年心肺复苏指南若干主要变化96生存链 几个数字的变化 整合修改了BLS和ACLS程序图 2010年心肺复苏指南若干主要变化主要变化1 1、胸外按压频率由20052005年的100100次/min/min 改为 “至少100100次/min”/min”。2 2、按压深度由20052005年的4-5cm4-5cm改为“至少5cm”5cm”。3 3、人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变。4 4、强烈建议普通施救者仅做胸外按压，弱化 人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABCABC 改变为“CAB
15、”CAB”即胸外按压、气道和呼吸。5 5、除颤能量不变（单相波：360J;360J;双相波120-120-200J 200J），但更强调CPRCPR。6 6、肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或 PEAPEA者常规使用阿托品。7 7、维持ROSCROSC的血氧饱和度在94%-98%94%-98%。8 8、血糖超过10mmol/L10mmol/L即应控制，但强调应避免低 血糖。9 9、强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s5s。1010、指南仍将88岁的患者视为成人。97提问与解答环节Questions and answers98结束语 CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！99谢谢您的观看与聆听Thank you for watching and listening
