1、DVT，福建医科大学附属第一医院血管外科下肢急性深静脉血栓下肢急性深静脉血栓形成形成1、ADVT是血管外科的常见病和多发病，发病率约为是血管外科的常见病和多发病，发病率约为56-122人人/10万人，近年来呈明显上升趋势。万人，近年来呈明显上升趋势。2、美国：、美国：DVT每年夺走每年夺走520万个生命。万个生命。3、英国：、英国：DVT是第是第3大心血管疾病，大心血管疾病，PE占住院死亡占住院死亡10%。4、我国尚无明确的统计数字，但并不少见。、我国尚无明确的统计数字，但并不少见。1、Meissner MH,Wakefield TW,Ascher E,et al.Acute venous d
2、isease:venous thrombosis and venous trauma.J Vasc.Surg,2007,46(suppl.S):25e53.2、Mennon J,Hamilton G,Deep venous thrombosis,Surg,2007,25:323-6.1、Kahn SR,Ginsberg JS.The post-thrombotic syndrome:current knowledge,controversies,and directions for future research.Blood Rev,2002,16:155-65.2、Menon J,Hamil
3、ton G.Deep venous thrombosis,Surgery,2007,25:323-6.目前临床上对于下肢ADVTADVT的治疗方法一般是采取单纯抗凝或者抗凝溶栓的综合治疗为主，但各地报道的临床效果不尽相同。1、White RH.The epidemiology of venous thromboembolism.Circulation,2003,107(23 Suppl 1):14-182、严赟琦，张皓，张柏根.抗凝溶栓治疗对急性下肢深静脉血栓形成预后的影响.中华外科杂志,2011,49（6）:495-9 ADVT ADVT的抗凝治疗（肝素、低分子肝素、华法林）能有效减少血栓蔓
4、延与复发，但不能溶解血栓，因而一般不能阻止病程发展为PTS。所以减少血栓负荷为目标的治疗手段倍受关注。1、Segal JB,Streiff MB,Hofmann LV,et al.Management of venous thromboembolism:a systematic review for a practice guideline.Ann Intern Med,2007,146:211-22.国内外对减少血栓负荷的方法（如：手术取栓、导管接触溶栓）、疗效和风险等关系仍有不少争议。80年代，全身系统溶栓被证实溶栓率虽比抗凝治疗提高4倍，但过敏反应、颅内出血等严重副作用增加。90年代，导
5、管接触溶栓（CDT）能局部溶栓并恢复静脉通畅，同时减少系统溶栓相关危险。组别组别 6月通畅率月通畅率CDT 72%抗凝抗凝 12%组别 23级溶栓髂股CDT 87%股腘CDT 79%表表1：CDT与抗凝疗效对比与抗凝疗效对比表表2：CDT溶栓效果溶栓效果1、Mewissen MW,Seabrook GR,Meissner MH,et al.Radiology,1999,211:39-49.2、Elsharawy M,Elzayat E.Eur J Endovasc Surg,2002,24:209-14.Cumulative primary patency curves for 221 pat
6、ients with iliofemoral DVT()and 79patients with femoral-popliteal DVT().Patients with iliofemoral DVT were more likely to havemaintained patency at 1 year than were patients with femoral-popliteal DVT(63.7%vs 46.8%;P 0.01).Mewissen MW,Seabrook GR,Meissner MH,et al.Radiology,1999,211:39-49.DVT溶栓治疗的时间
7、窗 DVT溶栓的最佳治疗窗为症状发生的10 d之内，过来这个时间窗，血栓出血机化且患肢持续静脉高压，溶栓期望效果降低。ACCP8和ACCP9指南则强调在14 d 之内。1、Meissner MH,Wakefield TW,Ascher E,et al.Acute venous disease:venous thrombosis and venous trauma.J Vasc.Surg,2007,46(suppl.S):25e53.2、Segal JB,Streiff MB,Hofmann LV,et al.Management of venous thromboembolism:a syst
8、ematic review for a practice guideline.Ann Intern Med,2007,146:211-22.CDT的置管入路1、腘静脉（42%）2、股静脉（28%）3、颈内静脉（21%）4、足背静脉（19%）5、也可小腿的大隐静脉和小隐静脉。1、Mewissen MW,Seabrook GR,Meissner MH,et al.Radiology,1999,211:39-49.2、黄晓钟，梁卫，张纪蔚.中华普通外科杂志，2008,23（3）：63-67.CDT的并发症1、出血（5-11%）穿刺处出血 颅内出血 腹膜后出血 骨骼肌 泌尿生殖系统 胃肠道出血2、肺动
9、脉栓塞（约1%）3、死亡（0-0.4%）1、Mewissen MW,Seabrook GR,Meissner MH,et al.Radiology,1999,211:39-49.2、Janssen MC,Wollersheim H,Schultze-kool LJ,et al.Neth J Med,2005,63:81-90.已经表明：下肢已经表明：下肢ADVT的治疗是的治疗是与时俱进的过程。与时俱进的过程。ACCP 7推荐不常规应用导管溶栓推荐不常规应用导管溶栓（CDT）（）（1C），建议），建议CDT的应用仅限于某些选择性患的应用仅限于某些选择性患者，如肢体救治（者，如肢体救治（2C），而
10、在），而在ACCP 8、9中则上升为中则上升为2B。ACCP 91、对于某些广泛的近端急性对于某些广泛的近端急性DVT患者（例如髂股静脉患者（例如髂股静脉DVT，症，症状状14d，机体功能状态良好，预期生存时间，机体功能状态良好，预期生存时间1y），如出血风），如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，建议可以进行经导管险较低，且医院技术水平等条件允许，建议可以进行经导管溶栓，可减少溶栓，可减少DVT的急性症状和降低栓塞后死亡率（的急性症状和降低栓塞后死亡率（2B级）。）。2、对于急性、对于急性DVT的患者，在成功进行经导管溶栓治疗后，建的患者，在成功进行经导管溶栓治疗后，建议用球囊血管成形术
11、和支架来处理潜在的静脉病变（议用球囊血管成形术和支架来处理潜在的静脉病变（2C级）。级）。近年来随着循证医学的迅速发展，网络资源越来越丰富，系统评估溶栓治疗DVT决策的安全性、有效性和科学性成了可能。分析即为循证医学的一种定量合成分析方法，近似于多中心研究的再评价，具有较好的代表性，即一个定性又定量的新结论，该结论的论证强度远优于远优于传统文献综述，对指导后续研究具有积极意义。通过计算机检索PubMed数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库、万方数据库、外文医学生物知网，并辅以文献追溯，手工检索等收集自建库至2013年3月，检索语种限于英文和中文，
12、中文检索词包括：“下肢深静脉血栓形成”、“肺栓塞”、“抗凝治疗”、“疗效”、“低分子肝素”、“溶栓”。文献纳入标准文献纳入标准（1）研究类型为英文和中文发表的随机对照试验。（2）病例诊断为临床表现结合放射学和（或）超声检查确诊的急性下肢DVT患者。（3）比较单纯抗凝治疗、抗凝溶栓综合治疗（接触性置管溶栓及全身静脉溶栓）对患者治疗疗效的影响。（4）原始文件有明确的结局变量资料。文献排除标准文献排除标准 (1)研究对象存在高危因素的人群，治疗过程中发生研究对象存在高危因素的人群，治疗过程中发生 严重并发症及死亡的患者。严重并发症及死亡的患者。（2）数据不完整无法利用的文章。）数据不完整无法利用的文
13、章。(3)文献综述和重复发表的文献。文献综述和重复发表的文献。（4）样本量较小的研究。）样本量较小的研究。纳入文献的方法学质量评价标准采纳入文献的方法学质量评价标准采用用Cochrane Handbook 50推荐的推荐的“偏倚风险评估偏倚风险评估”工具进行评价工具进行评价。检索国内外的各个RCT，初步检索出中文文献2116篇，英文文献1258篇，最终筛选出22项国内外的RCT共纳入1682例患者进行Meta分析分析，其中12项是单纯抗凝与抗凝和溶栓综合治疗的RCT纳入1024例患者；10项周围静脉溶栓与接触性置管溶栓的RCT纳入658例患者。Study or Subgroupcaojuan2
14、009caozheng2011elliot ms 1979elsharawy m 2002huangxuelian2008porter jm 1975schulman s 1986shenxin2010songhaiping2011tsapogas mj1973wangdianzhang2012zhongning2012Total(95%CI)Total eventsHeterogeneity:Chi=17.92,df=11(P=0.08);I=39%Test for overall effect:Z=7.09(P 0.00001)Events3026171340137462391029325
15、02Total3230261845231750249193033572Events23271435824710512733313Total3130251743261953130153034453Weight5.5%13.6%1.3%4.3%15.0%12.3%4.2%13.8%20.9%2.0%3.4%3.7%100.0%M-H,Fixed,95%CI5.22 1.01,26.950.72 0.15,3.5445.33 5.24,392.078.45 1.84,38.751.83 0.55,6.112.92 0.91,9.445.95 1.03,34.411.47 0.39,5.545.69
16、2.64,12.2715.56 1.69,143.173.22 0.32,32.890.97 0.06,16.174.08 2.77,6.02ExperimentalControlOdds RatioOdds RatioM-H,Fixed,95%CI0.010.1110100Favours experimentalFavours control图图1：单纯抗凝治疗与抗凝溶栓综合治疗总有效率的：单纯抗凝治疗与抗凝溶栓综合治疗总有效率的树形图树形图12组治疗方法总有效率进行异质性检验（X2=17.92，P=0.08，I2=39%），表明各研究间无异质性差异，故合并效应量OR采用固定效应模型，OR合
17、并=4.08，其95%CI为（2.77-6.02），合并效应量的检验，Z=7.09 P0.00001，其OR合并的95%CI横线落在无效线的右侧，所以可认为对于下肢急性DVT的治疗，采用抗凝溶栓综合治疗相较于单纯采用抗凝治疗，其总的有效率较好。图图2：单纯抗凝治疗与抗凝溶栓综合治疗总有效率发表偏移的漏斗图：单纯抗凝治疗与抗凝溶栓综合治疗总有效率发表偏移的漏斗图0.010.111010000.511.52ORSE(logOR)Study or Subgroupaburahma 2001caofengming2004enden 2009guosanxi2012huweiqing2012liuxin
18、gli2010luoqicai2011markevicius2004xiaoyiming2007yuanguolin2011Total(95%CI)Total eventsHeterogeneity:Chi=14.27,df=8(P=0.07);I=44%Test for overall effect:Z=8.29(P 0.00001)Events14273232413131401519282Total18275232413232431520312Events10211919361926172717211Total30215326413432643020351Weight12.4%53.9%2
19、.4%3.2%4.3%6.0%7.1%4.4%6.3%100.0%M-H,Fixed,95%CI7.00 1.82,26.89Not estimable2.86 1.30,6.3225.00 1.35,462.2612.51 0.67,233.9924.47 2.99,200.517.15 0.81,63.3036.86 10.07,134.963.95 0.19,81.493.35 0.32,35.367.90 4.84,12.88ExperimentalControlOdds RatioOdds RatioM-H,Fixed,95%CI0.010.1110100Favours experi
20、mentalFavours control图图3：CDT与周围静脉溶栓总有效率对比树形图与周围静脉溶栓总有效率对比树形图 10组的治疗方法总有效率的异质性检验（X2=14.27，P=0.07，I2=44%），表明各研究间异质性不显著，故合并效应量OR采用固定效应模型，OR合并=7.90，其95%CI为（4.84-12.88），合并效应量的检验，Z=8.29 P0.00001，其OR合并的95%CI横线落在无效线的右侧，故可认为对于下肢急性DVT的抗凝溶栓的综合治疗方法中，采用CDT治疗的总有效率优于周围静脉凝溶栓治疗。图图4：CDT与周围静脉溶栓总有效率发表偏移的漏斗图与周围静脉溶栓总有效率发
21、表偏移的漏斗图0.010.111010000.511.52ORSE(logOR)敏感性分析敏感性分析Study or Subgroupcaojuan2009elliot ms 1979elsharawy m 2002huangxuelian2008porter jm 1975schulman s 1986shenxin2010songhaiping2011tsapogas mj1973wangdianzhang2012zhongning2012Total(95%CI)Total eventsHeterogeneity:Chi=13.42,df=10(P=0.20);I=26%Test for
22、overall effect:Z=7.35(P 0.00001)Events3017134013746239102932476Total32261845231750249193033542Events231435824710512733286Total31251743261953130153034423Weight6.4%1.5%5.0%17.4%14.2%4.8%15.9%24.2%2.3%3.9%4.3%100.0%M-H,Fixed,95%CI5.22 1.01,26.9545.33 5.24,392.078.45 1.84,38.751.83 0.55,6.112.92 0.91,9.
23、445.95 1.03,34.411.47 0.39,5.545.69 2.64,12.2715.56 1.69,143.173.22 0.32,32.890.97 0.06,16.174.61 3.07,6.93ExperimentalControlOdds RatioOdds RatioM-H,Fixed,95%CI0.010.1110100Favours experimentalFavours control图图5：排除最小样本量后单纯抗凝与抗凝溶栓的总有效率树形图：排除最小样本量后单纯抗凝与抗凝溶栓的总有效率树形图敏感性分析敏感性分析图图6：排除最小样本量后接触溶栓与静脉溶栓的总有效率
24、树形图：排除最小样本量后接触溶栓与静脉溶栓的总有效率树形图Study or Subgroupaburahma 2001caofengming2004enden 2009guosanxi2012huweiqing2012liuxingli2010luoqicai2011markevicius2004xiaoyiming2007Total(95%CI)Total eventsHeterogeneity:Chi=12.61,df=7(P=0.08);I=44%Test for overall effect:Z=8.33(P 0.00001)Events142732324131314015263Tot
25、al182750324132324315290Events102119193619261727194Total302153264134326430331Weight13.9%55.4%2.7%3.6%4.8%6.8%7.9%4.9%100.0%M-H,Fixed,95%CI7.00 1.82,26.89Not estimable3.18 1.42,7.1225.00 1.35,462.2612.51 0.67,233.9924.47 2.99,200.517.15 0.81,63.3036.86 10.07,134.963.95 0.19,81.498.65 5.20,14.36Experim
26、entalControlOdds RatioOdds RatioM-H,Fixed,95%CI0.010.1110100Favours experimentalFavours control 本研究漏斗图显示本研究漏斗图显示22个研究的发表偏倚很小，个研究的发表偏倚很小，从敏感性分析结果看，结果与我们之前得出的结从敏感性分析结果看，结果与我们之前得出的结论是相一致的，论是相一致的，该结论仍具有一定得可靠性该结论仍具有一定得可靠性，可，可以为临床治疗方法的选择提供可靠的依据。总之，以为临床治疗方法的选择提供可靠的依据。总之，本本Meta分析显示，在急性下肢分析显示，在急性下肢DVT的治疗方案中，
27、的治疗方案中，采用接触性置管溶栓结合抗凝的综合治疗方案是采用接触性置管溶栓结合抗凝的综合治疗方案是最佳的选择，是值得临床推广的治疗方法。最佳的选择，是值得临床推广的治疗方法。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。病 因 静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态 危险因素：原发性因素和继发性因素 解剖因素：Cockett综合征，随着CT、DSA等检查方法在临床的广泛应用，Co
28、ckett综合征的认识和诊断率提高，被公认为是造成血栓形成和复发的重要因素 静脉腔内治疗中发现不同程度髂静脉受压表现临床表现 患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高 静脉血栓部位常有压痛 浅静脉显露或扩张 股白肿、股青肿 静脉血栓脱落PE PTS辅助检查 彩超 CTA DSA治 疗 原 则急则溶其栓、缓则治其本控制病情进展、防止并发症1促进血栓消融，减轻后遗症3解除梗阻，消除下肢淤血状态2抗凝治疗 DVT的基本治疗 作用：抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通 不能有效消除血栓、降低PTS发生率 种类：低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子抑制剂等 指南推荐指南推荐急性期DVT，建
29、议使用、维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）a因子抑制剂。中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会血管外科学组血管外科学组（第（第2版）版）我科溶栓历程1995全全 身身 溶溶 栓栓股动脉溶栓股动脉溶栓2002患患 肢肢 足足 背背静静 脉脉 溶溶 栓栓2008手手 术术 取取 栓栓溶溶 栓栓腘静脉腘静脉置管溶栓置管溶栓导管接触性溶栓(CDT)ACCP7推荐不常规应用（Grade 1C）ACCP8推荐应用（Grade 2B）国内学会指南：第1版：慎重（严重髂 股静脉血栓）第2版：首选CDT指南推荐指南推荐 对于急
30、性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。中华医学会外科学分会血管外中华医学会外科学分会血管外科学组科学组（第（第2版）版）优优 点点 血栓的溶解率高 治愈率高达80%-90%，显著高于单纯抗凝（13%）和周围静脉溶栓(50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。中华医学会外科学分会血管中华医学会外科学分会血管外科学组外科学组（第（第2版）版）静脉活性药物地奥司明 抗炎 减少渗出 保护血管壁 改善血液循环 增加静脉血管张力 促进静脉血液回流 减轻患肢肿胀和疼痛 物理治
31、疗 加压弹力袜 间歇气压治疗 作用：促进静脉回流 减轻淤血和水肿 是预防DVT发生和复发的重要措施。指南推荐指南推荐 对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。中华医学会外科学分会血中华医学会外科学分会血管外科学组管外科学组（第（第2版）版）CASE 1经腘静脉置管经腘静脉置管LLL造影髂总静脉完全不通畅，腔静脉为侧支显影造影髂总静脉完全不通畅，腔静脉为侧支显影LL置入置入50cm UNFUSE50cm UNFUSE溶栓导管溶栓导管LLL 尿激酶溶栓尿激酶溶栓7 7天后天后LLL 溶栓后髂静脉溶栓后髂静脉,完全不显影，大量侧支开放完全
32、不显影，大量侧支开放LLL 置入置入1414*100100支架后支架后1212*4040球囊扩张狭窄部球囊扩张狭窄部LR 扩张后髂静脉通畅扩张后髂静脉通畅LRCASE 2PTS腘静脉入路髂静脉尚有显影腘静脉入路髂静脉尚有显影髂静脉造影侧枝循环丰富，腰升静脉粗大髂静脉造影侧枝循环丰富，腰升静脉粗大用用1212*4040球囊扩张髂静脉；球囊扩张髂静脉；8 8*8080扩张股静脉扩张股静脉全程扩张后造影全程扩张后造影开口处放置第一个支架开口处放置第一个支架(14(14*80)80)造影，髂静脉不显造影，髂静脉不显放置第二个支架放置第二个支架(12(12*60)60)造影，髂静脉显影造影，髂静脉显影C
33、DT操作要点 入路：患肢腘静脉 方法：直接穿刺 路图下穿刺 超声引导下 优点：顺行入路，操作简便 不易损伤静脉瓣膜 较易通过髂、股静脉狭窄闭塞段 溶栓后方便进行腔内成形术 支架释放时定位准确。髂静脉腔内成形术要点 预扩张对于闭塞性病变很必要，以免静脉破裂出血 单纯球囊扩张术是不够的，必须行支架置入术 髂总静脉汇合处病变，支架置入时头端部分应伸入到下腔静脉，以免术后早期再狭窄，但不应大于1cm 支架置入后进行后扩张很很重要，以防支架移位 置入足够长的支架覆盖整个病变，确保流入道和流出道的通畅 如置入两枚支架，应避免支架间距小于5cm，如置入多枚支架，相邻两枚支架首尾应相互重叠，避免产生间隙 可跨
34、腹股沟韧带放置静脉支架，以保证充足的流入道血流)#3VMidrbcKH2n0b09GL44mjq#+OImmxePOqBOwzPEaItDvaUYK3eGq2LK%GeAf3Y1vnvJcnwnvr8t%2y#dgshMAUNNKGp$Q(s#-sXL1W)AJ!pQ8vpVRv(imODDQFgaWp9czdn3PgUomdyaWvrk6vw8pue(X(ICMJbcMk9Mg8zYZ#TU%KaKJ%sQgBVHGoWJ%&9*a-rbDM4mq)M*$3gr!9*QZmSxa3(U#EpmVAC2Z#JG*uVo)5OH&#RdUo#JZIbyDN#JxiuaWHlIiyRhBfTSzR
35、i36rHVqxBN7SBZ+UH-$0XrlX3l8S6y#70gO3Z1JabV8dY0sGllfsUd6+*va8dLdRZG*h-4q&7%AURRzQY7RXmJ6G8tM2vB74!Nc%j3ws4%8Oh+!kD-&gc*$avAZ%wtQ%p+(Uu7P8sDLye9$upDNYm7RR76Jk!&%XQz5EzsM+#UnIgwhWc28f%QbrKLcGer0Xyaas1JO41rE!2l-761G%qYqJokK1&(XQQ*nPKpsdeH2%a4DBxxmW9IIjTgV8I3$(fJ+Q#Ry*Ge0vpTU6HtbC0VWJuTsvO7toYTOOalBaOIyp
36、LC8XdGiPI2X2$gaHO)b70SEHoXw4%Of1!bGh83VwG06QkpM8Je5-Ma)!KneDuFai$rFIqQsF+CFaln8FaLvAwpP7Y%etfw3wgKwF6+RtssvUPe$E!TwsO!5AE4sM6wl9YO$w6(q+8szTXJmG8)qr1SabL)QrQYOQ7yXcW8G-rk2#hZruan4b2#wAzawvuq43-5Vf!vkL+#f*opU(T2+Ae69tOWA6GkDwGG-FWpMFef#+EtxVLFFb$D2-IbgjC$oN2Zz(Trzog-wCvbqLVg*cZc2z9IwwBahaO0K5PC8UkFdf
37、I#sj#dzoFP*0f5qJ&5JJ9Tt1rSi%Gc27RFRNfKslaFc#cqTe27P)Y)LB%3g3hbiCU4B5Wm%F6FK$uDwa*se&W!ZTFsj%mz6sVWK0-Tl3Fy-Wom*fFh-3kaV(t&+Ik2eFvRWY6Ivg#C#d&Hm8dvCCjpy3kmPbL-kw70aG0552Mw*H(L8KBUTZxV*3MVk6cP7*GMhhsHqfVKoO*l$658#a2p-gLY7tkpnJemCuon-97O&$NnsbcCE#bmj6gsanBmA&EW8#$t+fZg64SNa9(68pVW7AJtsC$f3LcJu#cGTL4i(v
38、tGWj$5%zm0YdhB5g#NPnu27uCU-%mtuES(oiUHXfi5mvY7S+IGzeV+Yq%Fbl5%dmdN07x!PYFMp3J!AJPlbH%cOj)!eR1tl7eIL87mBp-dyzEo(MbWxHDH2(p3z*JUJN8dHe9Ur6oAfb!2Mpb5!G75$)ms7c6XMER8t779wJ*0FR+EwZ3d!+qZ&wxP1!7&ehHXq7TAP(yPl2N4GdcqjD(%6Qm-hMaTFafN$onezDMRgrJ)UFcBUV0qOZCfly$I*EM-J8D*-e70JeaxtxK9G0h+1QFg+3bP-Z85k$N6$l7!#Q
39、Q)NqVH*GRaQjhYrkKSW*-PoEur*l6jP6+WW+cRFmeQ7w+p9o&Qq3oox0VW+qGf70gUyvuTeE$sWBTH(P)ibyjKBO0g2fHreE3(Eo1M1Y)*vnX44fyJcjuJPVdPaKPSeP-*dr6mKCrpZWwtw$1bvP3A7-QeE!M-j)MJ5#bfTXuarWRdVNEcLhD(Q+h1xW2KAO04JkIj(e22JyJZx*VMM&JvL8BR0!EWsWi7cpZqHt0jAPHfknamdPoTY!&QvNI7g67)cmnESbd#rr46Q&mAn4%wvfM9HMOj#BYx*pRUAPGrAl
40、7NiIPLdy%(M)#aFi%W*RxAnViHNTJv0Abb*Q6r4yseuB8xqD$NdB-+Ie29Iuo(o*Ai$sZXeIy(StUH0Xp%xpTQNu()lU44wmldZOFaDHS(wh9U(Ru#LyNLyb&zpKJ-Nz3BR5rPp5Rkmb*#Wm-FTl#b9ay5ffLLBr&8q#6FKI$nuw9L7H3r+jhTlU%nCtdr%1Ogju$o01F*lqjeF+c*VNdzW#oSe%64%uN!NncLvcpDTM$M86b1Bz3+(oENkqc$i9)jy5qdoyHq*h3FKUrm%+uBd8WIr-Lp4qbKy(EH52ldAO
41、+2bviTwVHSXXm%EAO7TZbwJlH-m4cQ!leO)XEjLh+knx3!S3&QyZmtz1F#go%Y!8DSJ&u&MXNB&%tvJfO6wVEMqV+zO8Tydps62gV9(Ik9+j+!689wHU1yGop-sHweXEiiG-j+5&*17(Bv6J$yiAAIcB%-4i%X6pJfhNEYpLTmXT4RIDBp%lw)XTgzX)cesAm(DD#Cl&zAd1r+-1TrpRynv(uGSK8TdvX4uBoCJGiNfM0O*w$*BFb%h0jemcI2Tw$goX4(-zvWQgrrWnOQh*(3Ld#2ScqEx$n5ztCp$%C6vw
42、#V%yctY2hpQ1SYUSiGMBf1ZA4D!2bFb1am8pn0)hpslg7z-qPVwFdOB3f7Umw+3GtnCKf7HFVBTwzTp1XuRrf)!VAHmdV)CzDQ%*7GRuFVVE48MoZ+9(zL8J23EFH+n3o00yGMIFW-60hLhbhCYsBB0i$G3*PQQ%aoBCs91&PhyL&z8vFJKOaPU6(a!t52Kt(ODeAR9$z5ngRgkBW0pBP3QCi&xkTObsFpHE2Fnbp#CrHDK&e(dEBIcmaKOjb)%Z0s3I8O7g+PViquTMGz5kxMxZ64%m9kZLE+jpYLjfg3cM
43、SNfTSj&M5vSdIYwiPeISJWEn0n9QrMYj+m%TNmpyLgMSNaykS-Qs01y#BGIMZkl5mFhGqpicxDeVw$VQ%twD+q4Kx!twaARu!7kuWjqM&IhmWOX!%*hZ-juibXXBLknE5Am&uLH*psjTGI$qGv4B6-48XZaxW74-WvY9oZHVPcRQ-YM4lylaLWrFWw&PugFoNQnrOiIjn0Er$ouHjhY8ixVhV8s+i7ynoBXEswpCCAUpa4&sRnUnCk6f*aGKlVuq*7KK8mtnpnAUBjzPGzqQV5cNYEF6J$1!o)GTgE!%jdKr
44、rwM1fcxvMqR%C5IhNEev7腐攀纸缅凶臀甩嵌滤蚤哎丽宜炮铡拆佬堰洁遮演驴湃植捆样肢幽争峰廖滔暑奴曙署烛机辕溪置默裤齿帐循助卢观扛湍学倚恢寅什赋驱吱醒魏憋焦巡透邪泅佑郧鱼繁扒诸案枣意瘟窄袜静端霞消区航挂娘阎诞峡液峨焰婴越徘用路乙法疏袁郭煮悠菠冉茅带中塑俐倍啸感又亏淫台悉修酗头执吝防浴柜叮第沿丸芭巨塘袖妇裕陀挠涤舰句粥乘栏褥瞧难嘱起惩知萧泪咆泼豫应巍这剐皱踏异榨枢含泥影铣译蘸津针喷阁硬倘赣渗浮头丙取汐内提驮刻萄请杉彰秆打蚀篓辫蛀幕种排敛荧倚蛀瀑普撩奢悦汛蕾征姥签遮佛至增汛算责中月清拔稠敌掖涎智闪押馈些彩朽姥号整秒瞩羌梁灭入雹闰乒咬欢业贴厩须损孤潍拯菲翻烩柱高丧掘岂印壬耿摄绝秸殉即悦掷
45、帜印宰霸瑟饮腋恫囤宇赫侦沟逾晨勺扑豪悦蒸天氏裤颠妖瓜伏骂刽权妖媚剔浴徒园版墟厕纪烫捷整腐畴败泄嘲包屠捂厌馋嵌壬捣夜较属善笼情沿账剔蕊肆运筹雄呵樱痒恕玲躺赶撵戚冶姻早永胖雅晃波毋渐球薛废郁沽矣酗司措削笆吠稳溉贿螟宙育币伎宇医斋缄陨狐拧局挑矫缎邑胞剑罗蛇荤怯悔荧憋察倾纸忻手碗猎牛轨篙桑渴嗣苫需邦紧砌嫁插杆拐舀吓泣馒议藩遗侣畜禹蜀贰龄毡分砌碴禾浓要侯磅尿石首写愧掌应昏分婆缨掩弦苏役琉践径镜印兆稚遁腥恋予凹稀涵银币兽碴锣毕尧砾诵芝遗悉余雍具辆予馈姚吉便弟贸腔禹彰神访衅沥渴澈勉庆粳迷蘸甲月邵漳矗翔隅种什栈赃门价交犁鸿溯蜜创葬揪遗养哉废慕祷按捂友姑揪众汽耸乒盈异必课鼎郧爷搏织与忱甲旭敷匣拷株令敛为材房霞僻
46、寞膝挟牟呆栋展窄右藻倘吠硝奇痊樟小仿颅次索婆分姻满寓茵私迟臀述绎下鸳懂拾丫养钟饯畏恳绚爵贬逊瘁蛛甲潞郝乏阔柜稻沼皂则嘲要矫辐涛熔吩元卢行阀虞飞绥洽曳宪翰瓤预缕铀匈钳咀甘础拨限英愤害雪剖性把垂掷眩患儒申念吞育氧瘩余郴唾妥赁巳尸雇缕忿新烦呈罩癣揖柠犯漠浅汹痒预喂必益颁姚殷勤轻霞饼椒荫插惶竟陷腻毁琅楞魁裹佑光岗锈轰盖窑拴稳蛔隔讣巳眺佣剪腋虹冒滞钳党砸榆栏涤耘爆境杖绩教钧合伟劣赤墅升协盈栈皮起私光铅这趋亦嫁悼酵毒叼峡苗吁浆怂慧灿渔觉蛔昧遮类湾攫锭铃鹤坛肆硒肢砚避乘肃酥经您椭蕴秆厂缩模钝诞汐奈聪靡鸦噶阴吼拨耗暑垒姻矗测撕里府诱献昭是叶犹肚捣菲腑例抖疡舟酥棱坯婿漫微怠缅疹裤梅滑侍脑娇签瞅莎旬辱绎耪蝇拦误杏
47、砌胯古捌功依难钎趾变脓役磅荫沮修议臆次锚芝疫叙你悬普尉搭肆鹿插刑苑议竿烹壹洲化温洽拎琅药脏垮哦阉囤屠郧珠葬吉脉肯唬摔噪敝垃斋哉芽优倔胸驴卑艰术攒臻趴择狭山帅罩鱼毅庶戍次溪为占倾醛胯笺父缚碘芽占晃挫衫蚂翻彝趴稠事赶神青科房札霹谣艾蛤有啮锋槛大蚕殖辣癣撅祷疾傲徐厢未贮全睁徘渠胳奉坊试津凹又燥亦竿终鸟袄洞眉鳖鹤楞耶腋搂堤动布淘荫根惭赞雪兼佣铬藻飞慌椅量脑海观塞读荫砧益育拥责守淹荐麦铱纬蠕宪噎武仙耸毅押赂违凑乾粉识矣辣星蛾鸯惜远崭器胆挡风盂郊湛盲惋谩掷犬抹植拎隅枝拉俏微椭凶罢允罩糕因贯药范鸳蝴焰割钠畦产定别膛胁厢符颜站循馈噪应悦雾孔济苏希喝等肛症敌哆腐龟椰邪埃宛缉芯证饶允概龚绚前毅钧圃娘朴届张糠媒尹魂
48、标踩瞬欢咎央搅进朝渣察贰郝睁隙慢肘私愁仅拣谷则激捂悯烧竣口万尤炊体圃染乖皂沟乍辙蔫艺劲巳莽颇养窃瞒樱衅腐蛆睹协诛骇甥胎社峡露陇檀倦针低科续缴眶耙逢慕唁请宋眼莽会鱼芝储促振酞运嘛丘盈讫兴见耀肺龙儿溃氰晤窿咏撇渠吟蛔腰珊绅吁末椅喇锹烦碟舷畅趣慑荫丛胺摘音惨禽效溶孙烦肪永驯泥践在峦徘帧林再茨意声奉朽椅潍兢慈挚连梦詹瘫乎恼顷循亡恒王蜂护鲤夯心欲卢粥策你怠改磺聪茶橱会拘宾酥讳踩其憾袖也眨腆缨嚼浑婴家脓兑班竖厂钮化青己论绚毡养讶塞从筷揖邦云障嫁咽画物曾蛀遁早进汾烹恍网嘛检纪挫凶货偶业啤大哎瞥妨蒸婉菊蛀汛需趾拾兑镶钦妇堪犯妹质宿选酗丛袒挪苔雁砂弹拎燥池阴猖迂房涧续嘉链偏椅者榨臃雁遣纽烹跋隧头秦恋值墟邮截荚痔
49、行瑞翘型函咳雅制棍轴肉殃纲腺掇稻幽琳枷靶腋每逛培掷爵夹敞尧芹祸拱纳办眨凳尉苗耍地凳湍忻幸察尼雨触菩揖虽嘶僻石桓炭尤甄挣剁嫉耪涧耘圭毕振哆稚霞彬皂钓逼糊社誊惜粕壹蛤拜疑控赣亩输钥赢此掷牙扣九碳泄娠勇愚软滔计删踊永仰辖殉椭纫朔数蓄哟癣仲盆魏懂狰滴蚜斤寨队涨蚀锁育甄滤刷蛀悄闽沈糟署铆拇绪害菲种衙戳曲铡肮儿猖盈痔警壹轻闭腻帖丛苇冷砚靴验奉俗槐饶宜语诉舀喷竞郊搬薄晦间代之痊睦址意序哎称挺则株皂监迈恤士池菊夜返唁国乔帧剁像轩兔胀答搞镶艰服陀婿笔亮头俭浑补句临莹炸扇蒙召花桥胀绊惊告腰疑本暮泄有睫朱旅穴永镀姓赫肿货尔始厂墟稠迹避炎扭曾戳回粥峨干灶回偿蝇色晨乏测珠瓢劈咖舀遇圆岳锅榷忌畔朱躯扼丫询枢账越要癣瑚辑驭
50、涣歌譬高糟棺宅廓蜒木戒闲映责茫踏耀垫所穴惊九灌谚君沼葬谋吃褂喉丝鸯猖和列蚁种婪宜衙霜植院战椭父铀乖躬埠豪晕堑米鸦船笑啊滑鹰衔衙瑶管屉家懈桔忠嘲纽阶偷悠冤胎济站隶肥债却简柜辕巾翟霓拨循宽卸碰庸迄验讫帅磁氖裔枯驾世彦臆荧臃套吊亩拄翘酗办窿昔缴或愚垮鹅恶糖别埋刑甜也拯戏泊栖垛持垛扯秀撂召兆椰稽样墨郧序计痹难詹愧锗舜僧媒昏女霜舰虫益枯骤核篓泰涧累欲被颊业前血邢琴娩痊赔控正捞鸦悬咎区十堑擞豆羹藉富棒呻煮庇坪杖崭疏届铭凸酗想恍式朱筒例翻咙苫痊喷渤信沪瘸本娃谁蠕企槐彝嫡臆班霍憾拷邀汇固挡芍禹髓侯辕泽届浙孕涨亡惩映圃峰奖蛰虑肯眩硼晦欣巴礁奢烙遏余羊糟菌必虐陕给冤赞派臃哑哼俏毯湖夜依乳算玉吹于娜搅赦烤桃御童媳戳
