1、Occupational Exposure Management of HIV Post-Exposure Prophylaxis HIV职业暴露及其预防和治疗公共卫生中心公共卫生中心2004年四季度HIV报告16477，病人2036，死亡467，全年HIV报告47606例，占历年累计报告总数44.5%，是2003年的2.2倍。85年以来HIV（+）106990，23955例AIDS，死亡5598。新兵体检HIV（+）1.6/万。1-100101-500501-10001001-50005001-1000010000HIV感染者数因锐器刺伤引起的感染因锐器刺伤引起的感染(source:Coll
2、ins&Kennedy,1987)芽生菌病 疟疾普鲁氏菌病分支杆菌病隐球菌病 分支胞浆菌病白喉 洛基山热埃博拉热恙虫病淋病葡萄球菌病乙肝链球菌病丙肝梅毒疱疹弓形体病HIV结核细螺旋体病Herpes Herpes simplex lesion simplex lesion of the palm six of the palm six days after a days after a needlestickneedlestick injuryinjuryHIV传播途径传播途径性接触*男性 男性*男性 女性 or 相反*女性 女性？血行传播 *毒品静脉注射/公用注射器 *职业暴露 *输注血制品垂
3、直传播*宫内 *产程*母乳喂养传染危险性传染危险性?HIVHIV 单次暴露于单次暴露于HIVHIV阳性血液阳性血液:皮肤皮肤 0.3%0.3%粘膜粘膜0.00.09 9%HCVHCV单次暴露于单次暴露于HCV抗体阳性血液抗体阳性血液:1.8%(1.8%(平均平均,范围范围 0 to 7%)0 to 7%)HBVHBV单次皮肤暴露单次皮肤暴露(未疫苗接种者未疫苗接种者):):30%(30%(如如HBeAgHBeAg阳性阳性);6%();6%(如如HBeAgHBeAg阴性阴性)HIV 复制周期与药物作用位点衣壳蛋白与病毒lRNACD4受体Viral RNA新病毒体蛋白酶蛋白酶粘附粘附脱壳脱壳逆转录
4、逆转录整合整合转录转录翻译翻译逆转录酶逆转录酶未整合的双链 DNA整合的病毒DNA病毒mRNA整合酶整合酶gag-pol多聚蛋白123456组装与释放组装与释放蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂NRTIsNNRTIsNucleusCellular DNACCR5orCXCR4辅助受体HIV Virions粘附抑制剂粘附抑制剂Adapted:Levy JA.HIV and the Pathogenesis of AIDS.2nd ed.Washington,DC:American Society for Microbiology;1998:9-11.HIV in Body Fluids精液精液11,000
5、阴道阴道分泌液分泌液7,000血液血液18,000羊水羊水4,000唾液唾液1每毫升中每毫升中HIV病毒颗粒平均数病毒颗粒平均数HIV TransmissionHIV 进入血流途径：开放性伤口破损皮肤粘膜直接注射引起传染的常见液体:血液精液阴道分泌液人乳暴露类型暴露类型 皮肤完整 接触粘膜 破损皮肤 导致出血 进入血管体液体液/组织类型组织类型 血液 含血液体 潜在感染液体/组织:Semen（精液）Vaginal Secretions（阴道分泌液）Human Breast milk（人母乳）CSF（脑脊液）Synovial（滑膜液）Pleural（胸水）Peritoneal（腹水）Perica
6、rdial（心包液）Amniotic（羊膜液）直接接触高浓度病毒直接接触高浓度病毒(实验室实验室;疾病终末期疾病终末期)不具有潜在传染性，除非含有血液不具有潜在传染性，除非含有血液:粪便粪便 鼻腔分泌物鼻腔分泌物唾液唾液 痰痰眼泪眼泪 汗液汗液尿液尿液 呕吐物呕吐物体液体液/组织类型组织类型What does the risk of transmission depend on?病人中病毒流行状况 暴露类型 经粘膜/皮肤 损伤程度 表浅/深入 器具类型 空心/实心针 病源血浆病毒量 医务人员免疫状况 是否立即处理和预防用药Worldwide,the first documented case
7、of HIV transmission from patient to HCW was a UK nurse who sustained a needle stick injury whilst obtaining blood from the arterial line of an African patient with AIDS.(Anon.,Lancet,1984,ii:1376-7)美国亚特兰大疾病控制与预防中心统计从美国亚特兰大疾病控制与预防中心统计从2001年年12月至月至2004年年4月已经确诊月已经确诊57例例AIDS职业暴露感染者，此外还职业暴露感染者，此外还有有138例例
8、AIDS病人其感染途径可能与职业暴露有关。病人其感染途径可能与职业暴露有关。首例报道首例报道Documented HIV seroconversion after a specific occupational exposure(data to Dec 1999)1021235 (5)55TotalRest of worldEurope(UK)USAPossible occupationally acquired HIV infection(data to Dec Possible occupationally acquired HIV infection(data to Dec 1999)1
9、999)USAEurope(UK)Rest of worldTotal13668 (8)13217Documented Occupational Seroconversions UKYearDiagnosisOccupationPEPExposureSource statusOutcome19841984NurseNurseNoNo经皮肤经皮肤锐器锐器AIDSAIDSFirst+First+veve day 49 day 49Deceased AIDSDeceased AIDS1992-31992-3NurseNurseYesYes1hr1hr经皮肤经皮肤静脉插管静脉插管AIDSAIDSFir
10、st+First+veve day 56 day 56Deceased AIDSDeceased AIDS1992-31992-3PhlebotomistPhlebotomistNoNo经皮肤经皮肤静脉穿刺静脉穿刺HIV+HIV+First+First+veve day 90 day 90Deceased AIDSDeceased AIDS1992-31992-3HCWHCWNoNo经皮肤经皮肤静脉穿刺静脉穿刺AIDSAIDSFirst+First+veve day 81 day 81?deceased?deceased19991999NurseNurseYesYes90 90 minsmin
11、s经皮肤经皮肤静脉穿刺静脉穿刺AIDSAIDSFirst+First+veve day 90 day 90Deceased HIV Deceased HIV related illnessrelated illnessHigh Risk Exposure Scheme-UK Data to July 2001Type of exposure(n=1303)Percutaneous ExposureMucocutaneous ExposureHollowbore needle 609Solid Needle 181Other 182Unspecified 43Mucous membrane 17
12、9Non-intact skin 66MCE not specified 43Total 1015Total 288Total 1303Data provided by SCIEH&PHLS Communicable Disease Surveillance CentreHigh Risk Exposure Scheme-UK Data to July 2001Data provided by SCIEH&PHLS Communicable Disease Surveillance Centre职业暴露医务人员分组职业暴露医务人员分组(n=1172)47%38%3%4%1%2%5%护士医师牙医
13、助手刺络医师实验人员其他Occupational HIV Infection Occupationally acquired HIV infection among HCW reported through 6/99 137 possible cases of HIV transmission 57 documented cases of HIV infection 26/57 AIDS Most exposures do not result in infectionSource Fluids for Exposures Resulting in Occupational HIV Trans
14、mission 49143bloodvisibly bloody fluidunspecifiedconcentrated virusN=57US HCW reported through 12/98U.S.Health-Care Workers with DocumentedOccupationally Acquired HIV Infection,by Occupation through June 1999OCCUPATIONNurse 24Clinical laboratory technician 16Physician (non-surgeon)6Non-clinical labo
15、ratory technician 3Surgical technician2Housekeeper/maintenance worker 2Morgue technician1Emergency med technician/paramedic1Respiratory therapist 1Dialysis technician 1Total 57 PEP in Humans/HCW CDC Case Control Study33 cases/679 controlsIdentify risk factorsLogistic regression model 81%reduction in
16、 risk of HIV seroconversion in AZT group英国职业暴露后预防指导意见英国职业暴露后预防指导意见 紧急处理 传报 危险性评估 咨询 决定是否预防用药 随访Exposure Risk Riskiest 空心针深刺，带血量多 感染源病毒载量高 Less Risky 实心针，带血少 粘膜暴露/破损皮肤暴露 Risk not identified 皮肤完整 尿液、唾液、眼泪、汗液暴露Exposure Risk 经皮肤 0.3%经粘膜 0.09%破损皮肤0.1%Risk FactorAdjusted Odds Ratio(95%CI)深刺 16.2 (6.1-44.6
17、)可视性出血 6(1.8-17.7)终末期病变 6(2.2-18.9)进入血管 4(1.9-14.8)服用ZDV0.2(0.1-0.6)Cardo et al.,NEJM;1997;337:1485-90(updated)Risk Factors For HIV TransmissionCDC Case Control Study健康工作者中的健康工作者中的HIV血清转换血清转换 HIV原发综合征 25天内(81%)血清转换 46天 95%血清转换 6个月内 我国尚未有因医务界职业暴露而感染 HIV的报道 广州八院13名医务人员职业暴露 地坛医院地坛医院地坛医院HIV职业暴露职业暴露职业方式暴
18、露源PEP结果护士隔夜输液针无血，戴手套，手指未见血4例晚期AIDS,VL高1例行HAART治疗，VL测不出30min内，双汰芝1片Bid,疗程1月暴露后0、6、12、24周检测抗HIV均为阴性护士隔夜输液针有未凝血，手指见血护士PPD试验时，戴手套，手指见血医师腰穿，双层手套，手指未见血医师抢救上血，溅入眼睛警察2与歹徒搏斗，双方见血HIV+,VL未知2小时内艾滋病病房艾滋病病房22名医务人员名医务人员10年来年来HIV/AIDS暴露情况暴露情况时间（年）误伤人数具体经过19901护士整理污物时针头扎伤19961护士为病人换静点时被输液筐划破手19972抢救艾滋病病人拔静脉针时针头扎伤手套及
19、表皮19982针头扎伤手套及表皮19991腰穿时脑脊液溅到面部8位医务人员职业暴露的原因及暴露的程度（昆明）位医务人员职业暴露的原因及暴露的程度（昆明）编号性别职业暴露原因暴露方式接触物暴露程度1女护士手术针刺伤血液穿破皮肤2女护士无保护接触血液无保护接触血液血液表皮接触3女护士无保护接触血液无保护接触血液血液表皮接触4女护士静脉输液无保护接触血液血液表皮接触5女护士静脉输液针刺伤血液穿破皮肤6女护士静脉输液针刺伤血液穿破皮肤7女护士换药针刺伤血液、渗液穿破皮肤8女护士换药血液、渗液穿破皮肤ZDV PEP Treatment Failures in HCWsWorld-wide Cases 2
20、1 failures in health care providers 5 failures in other settings no delay in time to seroconversion no adverse effects on natural historyPotential Explanations delay in treatment dose too low/low drug levels resistant virus high inoculum exposure treatment duration too short monotherapy is not effic
21、acious host factors“Window Period”感染后抗体阴性的一段时间 90%of cases 暴露后3个月内阳性 剩余10%暴露后3-6个月内阳性IMMEDIATE TREATMENT OF EXPOSURE SITE 皮肤上用肥皂和水洗伤口 粘膜用流水冲洗 抗生素应用(no evidence)迅速挤压出血 不推荐腐蚀性药物局敷或局部注射抗生素对暴露和暴露源的评估对暴露和暴露源的评估 所涉及身体组织的类型 暴露源 暴露者 暴露途径和严重性 Post Exposure ProphylaxisHealth-care worker(HCW)exposureTreat expo
22、sure siteImmediately flush exposed skin with soap and waterImmediately flush exposed mucous membrane with waterAssessment of infection riskEvaluation of exposure sourcePatient or source materialHIV,Hep B,Hep CSyphilis/MalariaSource MaterialSharp instrumentBlunt instrumentVisible bloodType of exposur
23、eDuration,volume,severity of injuryOnto intact skin or broken skinOnto mucous membranePenetrating injury动 物 实 验预防用药动物试验预防用药动物试验:用Tenofovir(阿德福韦双特戊酰氰基甲酯，300mg每日一次)预防短尾猴感染SIV 24个短尾猴个短尾猴-4 个/研究组 静脉接种静脉接种SIV 动物半感染剂量的10倍 暴露后暴露后24,48,72小时用药 疗程疗程3,10,28天Tsai et al,J Virol,1998;72:4265预防用药动物试验预防用药动物试验:用Teno
24、fovir预防短尾猴感染SIV开始时间/疗程 保护率24h/28d100%48h/28d 50%72h/28d 50%24h/10d 75%24h/3d 0 Tsai et al,J Virol,1998;72:4265PEP的理论研究（动物研究）的理论研究（动物研究）用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结5天后，可在外周血检测到 SIV 用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染暴露后4872小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续310天也无
25、法完全预防SIV感染 因此，暴露后尽快应用抗逆转录病毒药物(ART)抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染EXPOSURE CODE TypeVol/Time/Sevr E.CodeA)粘膜或皮肤完整性受损a)少量、数滴,接触时间短b)量多、滴数多,接触时间长 EC 1 EC 2B)皮肤暴露a)严重性轻(实心针刮伤)b)更严重(大空心针,深刺,可视性出血)EC 2 EC 3HIV STATUS CODE 感染源HIV状况Codea)HIV 阴性b)HIV-阳性 低滴度(无症状 高CD4计数，HIV-RNA1500/mL)高滴度(进展性AIDS 低CD4计数，高病毒载量)H
26、IV SC 1HIV SC 2c)状况未知HIV SCunknownd)感染源不明HIV SCunknown确定预防用药方案确定预防用药方案ECHIV-SCPEP RECOMMENDATION 1 1 考虑2种基本药物 1 2推荐2种基本药物 2 1推荐2种基本药物 2 2推荐3种药物 3 1 or 2推荐3种药物未知考虑2种药物 HIV Occupational Exposure 检索处理手册和传报 医学随访，以确定暴露危险度和疗程 基线和随访期的HIV检测 4周用药/开始于暴露后1-2小时 肝功能等监测药物耐受性 HIV Non-Occupational Exposure 没有非职业暴露抗
27、病毒药物预防有效性的报道提供医学监护，病人在权衡之后，可能会决定采用抗病毒治疗抗病毒治疗不能用于低危险性传播或暴露超过72小时的预防NO PEP RECOMMENDED FOR 身体组织未受感染 皮肤完整性未受影响 暴露源HIV阴性美国美国FDA已经批准的已经批准的23种抗病毒药种抗病毒药Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors AZT(齐多夫定,ZDV)双脱氧胞苷(zalcitabine，dideoxycytidine，ddc)ddI-EC(去羟肌苷)3TC(拉米夫定)d4T(司他夫定)abacavir(阿巴卡韦)Combivir(双肽芝)Tri
28、zavir(三协唯)Emtriva(emtricitabine,FTC)Epzicom：3TC+ABC Nucleotide RTIs tenofovir DF Non-nucleoside RTIs nevirapine(奈韦拉平)efavirenz(依法韦仑)delavirdine(德拉韦定)Protease Inhibitors indinavir(茚地那韦)ritonavir(利托那韦)saquinavir (Invirase,Fortovase)amprenavir(阿佩那韦)nelfinavir(奈费那韦)lopinavir/ritonavir BMS232632(atanazav
29、ir)Tipranavir（TPV）Fosamprenavir Fusion Inhibitors T-20in development.200120022003FuzeonenfuvirtideNucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors(NRTIs),or“nukes”ProteaseinhibitorsNon-nucleoside reverse transcriptase inhibitors(NNRTIs)EntryinhibitorsChemokinereceptorantagonists2000ZiagenAbaca
30、virsulfateFortovasesaquinavir19871990sRetrovirZidovudine,AZTVidexDidanosine,ddIHividZalcitabine,ddCZeritStavudine,d4TEpivirLamivudine,3TCInviraseSaquinavir mesylateCrixivanIndinavirViramunenevirapineViraceptNelfinavir mesylateRescriptorDelaverdine mesylateCombivirLamivudine/zidovudineAgeneraseampren
31、avirKaletraLopinavir/ritonavirVidex ECDidanosine,ddITrizivirAbacavir sulfate/lamivudine/zidovudineVireadTenofovir disoproxilfumarate-“Boosted”PIs-qd regimensReyatazatazanavirAdvances in HIV therapy over time用于预防的抗逆转录病毒药物用于预防的抗逆转录病毒药物.核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂：齐 多 夫 定(zidovudine)、拉米夫定(1amivudine)、司他夫定(stav
32、udine)、硫酸阿巴卡韦（abacavir）；非核苷类逆转录酶抑制剂：奈韦拉平（nevirapine）、地拉韦定（delavirdine）、依非韦伦（efavirenz）；蛋白酶抑制剂：茚地那韦(indinavir)、奈非那韦(nelfinavir)、沙奎那韦(saquinavir)、利托那韦(ritonavir)。BASIC 2-DRUG REGIMEN Zidovudine(ZDV,300mg Bid)+Lamivudine(3TC,150mg Bid)Lamivudine(3TC,150mg Bid)+Stavudine(d4T,40mg Bid;30mg for wt.60kg)Di
33、danosine(ddI,200mg Bid;125 mg Bid for wt.60kg)+Stavudine(d4T,40mg Bid)PEP in Humans 076 study randomized ZDV last trimester,intrapartum and post-partum vs no rx controls 25%rate of transmissionZDV 7%rate of transmission 扩大的扩大的3药方案药方案基本方案加上下列任何一个基本方案加上下列任何一个 Indinavir(IDV)800mg Tid Nelfinavir(NFV)750
34、 mg Tid Efavirenz(EFV)600mg QD Abacavir(ABC)300mg Bid -注意超敏反应Regimens For Post Exposure ProphylaxisTypeDrugsRegimen BasicZidovudine600 mg/day(28 days)(Zidovir)(300 mg bid,200 mg tid or 100 mg 4 hourly)PlusLamivudine150 mg bid(Lamivir)Expanded As above(28 days)plusIndinavir(Crixivan)800 mg 8 hourlyor
35、Nelfinavir(Viracept)750 mg tidPEP 两种药物同时使用的治疗方案为基础的预防方案。常用的药物组合及剂量包括：齐多夫定300mg 每日两次联合拉米夫定150mg 每日两次；拉米夫定150mg 每日两次联合司他夫定40mg 每日两次（体重60kg者30mg每次）；去羟肌苷(didanosine)200mg每日两次（体重60kg者125mg每次）联合司他夫定40mg 每日两次。疗程一般为4周。“基础的”二联药物方案适用于大部分HIV暴露者，尤其是那些暴露于HIV含量较低的病人标本者，或暴露方式危险性较低者。三种药物联合使用的预防方案。三种三种药物联合使用的预防方案。三种
36、药物联合是将茚地那韦药物联合是将茚地那韦800800mg mg 每日三每日三次；奈非那韦次；奈非那韦750750mg mg 每日三次；依非每日三次；依非韦伦韦伦600600mg mg 每日一次；每日一次；硫酸阿巴卡韦硫酸阿巴卡韦300300mg mg 每日两次，这四种药物的任意每日两次，这四种药物的任意一种加到一种加到“基础的基础的”二联药物方案中二联药物方案中。HIV职业暴露后的预防性ART方案 治疗方案治疗方案常用药物组合常用药物组合基本用药基本用药方案方案AZT+3TCAZT+3TC（首选组合）首选组合）ddIddI+d4T+d4Td4T+3TCd4T+3TC强化用药强化用药方案方案AZ
37、T+3TC+IDVAZT+3TC+IDV（首选组合）首选组合）基本用药方案基本用药方案EFVEFV（耐耐PIPI）基本用药方案基本用药方案ABCABC预防的时机和疗程预防的时机和疗程 立刻 24 36小时内 36小时以后：开始和再评估 1周以后，如感染的危险性仍然存在，也可以用药 最佳疗程4周TOXICITY OF PEP Common 恶心 不适 头痛 食欲减退药物的毒副作用药物的毒副作用药物常见毒副作用齐多夫定(AZT)贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼痛、虚弱拉米夫定(3TC)腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎 赛瑞特 (d4T)周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功
38、能惠妥滋 (ddI)胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心依非韦伦(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦茚地那韦(IDV)肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症MONITORING&MANAGEMENT OF PEP TOXICITYBaseline and 2 wks after startingBaseline and 2 wks after starting PEPPEP 全血计数 肾功能检测 肝功能检测 注意高血糖症,血尿,溶血性贫血,肝炎,结晶尿PEP管理和暴露者的随访管理和暴露者的随访 及时传报 评估 咨询 医务人员暴露后检测 医学评估 及时提供抗病毒药物 超过6月的
39、HIV-Ab检测（EIA）(6周,12周,6月)寻找病变迹象Result of HIV PEP 灵长类动物模型提示:暴露后尽快采用抗逆转录病毒治疗预防能强有力的预防全身感染 人体试验表明:ZDV能使医护人员感染HIV的危险性降低81%.ZDV能使感染HIV的孕妇母婴传播率下降67%.常用防护措施常用防护措施 屏障防护 洗手 安全技术 安全操作 锐器 标本 血/体液溅出 使用一次性/消毒器械我国建立了四个应急处理中心我国建立了四个应急处理中心 卫生部艾滋病预防与 控制中心为提高对职业暴露者感染的处理，在北京、上海、广州、成都建立了四个职业暴露者应急处理中心 预防用药失败的原因预防用药失败的原因
40、暴露源 病毒载量高 耐药株 存在其他病毒：如合胞病毒 暴露者 暴露量大 细胞免疫低下 开始治疗较迟和/或时间过短 对策对策 联合用药优于单药治疗 参考暴露源的治疗方案 根据传播风险确定二联或三联治疗 注意抗逆转录酶病毒药物的毒性和药物相互作用Conclusion 绝大部分HIV职业暴露不会发展为HIV感染 感染的发生与接触到的组织类型、皮肤完整性、含有病毒量的多少等有关 一旦发生暴露，先进行伤口处理 传报评估专家咨询预防治疗 预防用药要早期，疗程要足够endRecommendations Hepatitis B For the unimmunized:prophylactic HBIG ini
41、tiate the vaccine seriesRecommendations Hepatitis C No effective prophylaxis Immunoglobulin and antiviral agents are NOT recommended Determine status of source Establish baseline serology and serum ALT of employee and repeat testing at 4-6 months post-exposure Early treatment if infection occurs Refer to specialist in Hep C
