1、黄黄 峻峻南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 主要内容主要内容 2012 ESC急性/慢性心衰指南特点 新指南主要修订要点 醛固酮拮抗剂扩大了应用范围 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 心脏再同步化适用人群扩大2012 2012 欧洲急性和慢性心力衰竭指南欧洲急性和慢性心力衰竭指南2012ESC2012ESC心衰指南的基本特点心衰指南的基本特点 内容丰富全面内容丰富全面：全文61页，分20多个部分，涵盖慢性和急性心衰，收缩性和舒张性心衰。有关于心衰的诊断、各种检查及心功能状态的评估，更有对心衰治疗方法的推荐：药物的，非药物的外科手术及器械治疗方法。对心衰的各种并发症和基本病因及其
2、对预后影响和处理要点，一一加以说明。内容涉及到了心衰临床领域中几乎所有的方方面面。2012ESC2012ESC心衰指南的基本特点心衰指南的基本特点 表述清晰明了表述清晰明了：推荐的药物或其他方法均有获益的证据支持，对于慢性收缩性心衰，考虑推荐时主要聚焦于对临床结局如病死率、发病率等预后指标的影响对每一项推荐均说明推荐的水平和证据的等级复习了迄今为至所有的心衰临床试验及其结果，获取相关的信息和证据。几乎看不到含糊其辞、模棱两可的说法。2012ESC2012ESC心衰指南的基本特点心衰指南的基本特点 实用性很强：实用性很强：新指南图文并茂，包括了数十张图和表尤其慢性心衰的诊断流程、治疗流程、急性心
3、衰的处理流程等彩图，以及各种药物及方法的推荐、评价、用法等表格对临床医师极其需要、极为有用。主要内容主要内容 2012 ESC急性/慢性心衰指南特点 新指南主要修订要点新指南主要修订要点 醛固酮拮抗剂扩大了应用范围 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 心脏再同步化适用人群扩大EMPHASIS-HF试验试验依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究的研究Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure2737例轻度心衰例轻度心衰（NYHA 级）级）患者分
4、别接受依普利酮和安慰剂治患者分别接受依普利酮和安慰剂治疗，疗，所有患者均给予标准的抗心衰所有患者均给予标准的抗心衰治疗。治疗。EMPHASIS-HF试验：试验：结结 果果u主要复合终点主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险（死亡和因心衰住院的风险)依依普利酮组较之安慰剂组普利酮组较之安慰剂组显著降低显著降低37%u 全因死亡率降低全因死亡率降低24%，全因住院率降低全因住院率降低23%，因心衰住院率降低，因心衰住院率降低42%u在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复合终点的有益影响，合终点的有益影响，与整个研究完全一致与整个研究完全一致u由于研究结果显示
5、依普利酮应用对患者产生由于研究结果显示依普利酮应用对患者产生“压倒性压倒性”的有益结果，该研究提前中止。的有益结果，该研究提前中止。EMPHASIS-HF研究:临床意义临床意义1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围的应用范围(从心功能从心功能NYHA-级级扩大至扩大至级级)主要内容主要内容 2012 ESC急性/慢性心衰指南特点 新指南主要修订要点 醛固酮拮抗剂扩大了应用范围 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 心脏再同步化适用人群扩大J Gen Physiol.2002;
6、120:1-13.关闭开放抑制Na+K+I If f通道通道伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制0 mV-40 mV-70 mV伊伐布雷定降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定单纯减单纯减慢心率慢心率细胞外细胞内窦房结细胞基线心率越快，伊伐布雷定疗效越显著基线心率越快，伊伐布雷定疗效越显著伊伐布雷定具有伊伐布雷定具有心率依赖性：静心率依赖性：静息心率越高，减息心率越高，减慢心率作用越明慢心率作用越明显，降低心动过显，降低心动过缓风险缓风险Eur Heart J 2007;Vol.2
7、8(Abstract Suppl):321-25-20-15-10-5060646574758485基线心率(bpm)心率变化(bpm)伊伐布雷定7.5 mg bid+5伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后心衰患者预后随访时间（月）403020100061218243018%安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.750.90p0.00010 第2周 14812 16 20 24 28 32908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.n=65
8、05，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量024685.03.36.74.3CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂KCCQ评分较基线变化p=0.018p0.001n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量Eur Heart J.2011 Oct;32(19):2395-404.生活质量亚组分析*OSS:overall summary score临床合计
9、评分+生活质量和社交状况*CSS:clinical summary score评价体力活动受限和心衰症状伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI安慰剂European Heart Journal.2011;8月29日在线版超声亚组Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后伊伐布雷定进一步优化目前的治疗方案伊伐布雷定进一步优
10、化目前的治疗方案随访人群心衰死亡率(%/人年)012345SOLVD1 1991CIBIS II21999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰剂组+伊伐布雷定1.N Engl J Med.1991 Aug 1;325(5):293-302.2.Lancet 1999;353:91320122012版欧洲心衰指南对伊伐布雷定的推荐版欧洲心衰指南对伊伐布雷定的推荐2012ESC2012ESC心衰指南对伊伐布雷定的推荐心衰指南对伊伐布雷定的推荐 1.1.即使已应用循证剂量的即使已应用循证剂量的 受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI/ACEI/或或ARBARB，以及醛固酮拮抗剂，
11、仍应考虑使用伊伐布，以及醛固酮拮抗剂，仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险雷定，以降低因心衰住院的风险(a B)(a B)。2.2.心率心率70 70 次次/分，且不耐受分，且不耐受 受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险。患者同时应接受险。患者同时应接受ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)和醛固酮拮抗和醛固酮拮抗剂治疗剂治疗(IIb C)(IIb C)。慢性收缩性心衰的药物治疗慢性收缩性心衰的药物治疗推荐应用于所有心功能推荐应用于所有心功能-级级 1.1.血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂
12、(ACEI)(ACEI)(，A)A)2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂 (，A)A)3.3.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂(，A)A)4.4.血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）(A)(A)5.5.伊伐布雷定伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率用耒降低因心衰再住院率(a(a，B)B)，替代用于不能耐受替代用于不能耐受 受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者(b(b，C)C)推荐应用于所有心功能推荐应用于所有心功能-级级可改善症状并可长期应用 1.1.地高辛(b，B)2.利尿剂（利尿剂（,C,C）对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤
13、其伴显著液体滞留的患者。推荐应用于所有心功能推荐应用于所有心功能-级级其他可考虑的药物：其他可考虑的药物：1.1.肼苯达嗪和硝酸酯类联用(b，B)2.n-3PUFA(b，B)。慢性收缩性心衰的药物治疗慢性收缩性心衰的药物治疗未证实有益而不推荐应用的药物未证实有益而不推荐应用的药物：他汀类他汀类肾素抑制剂肾素抑制剂(阿利吉伦阿利吉伦)口服抗凝药口服抗凝药可能有害而不予推荐的药物：可能有害而不予推荐的药物：1.1.噻唑烷类降糖药噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化。2.2.大多数鈣拮抗剂大多数鈣拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。3.3.非甾体类抗炎剂非甾体类抗炎剂(N
14、SAIDs)(NSAIDs)和和COX-2COX-2抑制剂抑制剂 可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4 4.ACEI.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARBARB：这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。慢性心衰新的处理方案慢性心衰新的处理方案 主要应用的药物：主要应用的药物：利尿剂利尿剂 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 阻滞剂阻滞剂 地高辛地高辛 伊伐布雷定伊伐布雷定 基本或标准方案基本或标准方案 利尿剂利尿剂 ACEI 阻滞剂阻滞剂 伊伐伊伐布雷定布雷定慢性心衰新的处理方案慢性心衰新的处理方案 优化的治疗方案：优化的治疗方案：利尿剂利尿剂
15、：使液体滞留消失，处使液体滞留消失，处“干重干重”状态状态 ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量达目标剂量或最大耐受剂量 伊伐布雷定伊伐布雷定：适用于不能应用适用于不能应用阻滞剂，或不阻滞剂，或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量）的患者能用至目标剂量（或最大耐受剂量）的患者强化治疗方案强化治疗方案基本和优化治疗基础上加用：基本和优化治疗基础上加用：醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：NYHA-级和级和级级伊伐布雷定伊伐布雷定：使心率降至使心率降至65次次/分分地高辛地高辛（a，B)：NYHA级级 ARB(b，B)：NYHA-级级 主要内容主
16、要内容 2012 ESC急性/慢性心衰指南特点 新指南主要修订要点新指南主要修订要点 醛固酮拮抗剂扩大了应用范围 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 心脏再同步化适用人群扩大非药物的器械治疗适应证非药物的器械治疗适应证(2008年以前年以前)CRT/CRT-D 适用于：适用于：标准、优化和强化治疗后标准、优化和强化治疗后 1.NYHA-级级 2.心室显著不同步心室显著不同步 3.LVEF35 4.窦性节律窦性节律ICD及CRT指南进行了调整(2009年)有关ICD及CRT，指南的调整与ACCAHA、心律学会器械治疗指南相一致。特别提出的是ICD的适应证有所放宽，L
17、VEF由旧指南的30调整至35，希望能更好地利用这一技术预防心脏性猝死事件。指南进行了简化，将两条有关非缺血性心肌病及心肌梗死后心衰适合人群置入ICD的I类建议合并为一条。整合有ICD和CRT功能器械三腔起搏除颤器(CRTD)的指征，新指南拓展CRTD的适应证条件与CRT相同将“最佳药物治疗基础上，LVEF35、NYHA级、窦性心律失同步者(QRS时限O12 m8)植入有无ICD功能的CRT，除非有禁忌证”列为I类建议。同时新增两个II a类指征：“合并心房纤颤(房颤)的心脏失同步患者，可考虑植入有无ICD功能的CRT”，证据级别B；“已给予最佳药物治疗，LVEF35，NYHA 一1V级且已长
18、期依赖心搴起搏的患者，接受CRT治疗是合理的”，证据级别为c。2009 Focused UpdGaute:ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults.Circulation 2009,119:1977-2016.RAFT试验试验 多中心、双盲和随机对照的临床试验，共入选多中心、双盲和随机对照的临床试验，共入选1798例例轻至中度心衰（轻至中度心衰（NYHA 级）级）分为分为CRT/ICD组（组（894例）或单用例）或单用ICD组（组（904例）例）主要终点为死亡率和因心衰住院率主
19、要终点为死亡率和因心衰住院率 结果表明：将结果表明：将CRT用于已作用于已作ICD患者可使患者可使死亡死亡和因心衰住院率的复合终点降低和因心衰住院率的复合终点降低25%，较之单，较之单用用ICD有显著差异。有显著差异。全因死亡率降低全因死亡率降低25%RAFT试验试验 根据根据RAFT试验，接受试验，接受CRT/ICD五年治疗的患五年治疗的患者，全因病死率将降低者，全因病死率将降低6%，这意味着，每治，这意味着，每治疗疗14例患者例患者5年可预防年可预防1例死亡；每治疗例死亡；每治疗11例例5年可预防一次住院年可预防一次住院 RAFT试验又进一步充实了试验又进一步充实了CRT/ICD用于轻用于
20、轻度心衰患者的证据。度心衰患者的证据。使这种非药物治疗方法使这种非药物治疗方法，不仅是有显著症状心衰患者的有益治疗，也，不仅是有显著症状心衰患者的有益治疗，也可能成为预防心衰进展的一种有效方法。可能成为预防心衰进展的一种有效方法。慢性心衰慢性心衰CRT/CRT-D 适用于：适用于：标准和优化、强化治疗后标准和优化、强化治疗后 1.NYHA-级和级和级级 2.心室显著不同步心室显著不同步 3.LVEF35 4.窦性节律窦性节律2012ESC2012ESC指南：指南：收缩性心衰的非药物器械治疗收缩性心衰的非药物器械治疗-CRT-CRT：适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗适用于窦性心律、经标准和
21、优化抗心衰治疗LVEFLVEF仍持久降低，预期生存期仍持久降低，预期生存期1 1年患者，且年患者，且 1.1.心功能心功能-级，伴级，伴LBBB(LBBB(，A)A)或不伴或不伴LBBBLBBB，但，但QRS130msQRS130ms 2.2.心功能心功能 级，伴级，伴LBBB(LBBB(，A)A)，或不伴或不伴LBBBLBBB，但，但QRS150msQRS150ms2012ESC2012ESC指南：指南：收缩性心衰的非药物器械治疗收缩性心衰的非药物器械治疗-CRT-CRT：下列下列2 2种状况患者种状况患者CRTCRT能否获益则尚不确定：能否获益则尚不确定：(1)(1)伴房颤的患者伴房颤的患
22、者(2)LVEF(2)LVEF降低，并有作常规心脏起搏的指征，但并降低，并有作常规心脏起搏的指征，但并无作无作CRTCRT的其他适应证。的其他适应证。2012ESC2012ESC指南：指南：收缩性心衰的非药物器械治疗收缩性心衰的非药物器械治疗-ICD-ICD：二级预防二级预防：适用室性心律失常所致的血流动力学状态不稳定，预期生存时间1年，用于心脏性猝死预防(,A)。一级预防一级预防：适用于有症状心衰(心功能-)、经3个月标准和优化治疗后LVEF35%、预期生存期1年，用以降低心脏性猝死的风险(，A)。病因为缺血性心脏病者，应在急性心肌梗死后40天以后植入。亦可用于非缺血性心脏病(，B)。舒张性
23、心衰心衰的诊断舒张性心衰心衰的诊断1.1.典型的心衰症状，典型的心衰症状，2.2.典型的心衰体征，典型的心衰体征，3.LVEF3.LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大，正常或仅轻度降低，且左心室未扩大，4.4.存结构性心脏病存结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大如左室肥厚、左房增大)和和/或舒张性心功能障碍。或舒张性心功能障碍。2012ESC2012ESC指南：指南：舒张性心衰的处理舒张性心衰的处理 尚无一种药物可证实降低此类患者的病死率和发病率。尚无一种药物可证实降低此类患者的病死率和发病率。新指南推荐处理要点为：新指南推荐处理要点为：1.1.应用利尿剂，应用利尿剂，2.2.积极控制血压，
24、积极控制血压，3.3.基本病因为冠心病者要有效改善心肌缺血，基本病因为冠心病者要有效改善心肌缺血，4.4.伴房颤者须控制心室率，除伴房颤者须控制心室率，除 受体阻滞剂、地高辛外，受体阻滞剂、地高辛外，亦可考虑应用非二氢吡啶类鈣拮抗剂。亦可考虑应用非二氢吡啶类鈣拮抗剂。谢谢 谢！谢！hl6x4dJLN1&Hx(GcZuc8Qeeyv5CvfGW(x&tOMr*xC2LdZ$kc39&4C&DANlCSbqW7)BW#M$M-7rzgdC$GOzoK#(KD$(RTPNxsKDKt6T&Mtabia%p1D7$ZJsx)ef2GXqP)7oCHLNoKX#eSsknA)&AKa&dDYj33H6b
25、39(uwo0eBvLMl$DS-oy(&a-tPmOHLGO%Ctg0uWj0SJ%MFOiIoF$7LQn%nGk4xEzma2SjIg%SUisE3WpPykJVJRThl$43ZwHJJ*dF#IVv#psR1cYl+gyn6w$!b)Ea1QWq9R0yec*2lzV7jVpbC!Vp&7Pq#6SC%9-cD6X4aPplNvBl!R#-xGU1WygPnvZttSHb2C9qiT6oX&YNvkM*p(Zkvgxe6$e7!uuH)pGnPkvi%roFAUEBtbN(lB9enpzERPey1LaB1e7!mGSL(4F6A(PDmVxBwrblmTEZju#+h7qs+PFR
26、AWIOjWe+%9U0lKd5wWFf%HihVTZLztB%8mYAeY8YT+ILtOZgI*v)S+)BP9OvbJUVRTooeGy7o)f7PvPH(uXrcH#HkEk5gtaZ%ns!%IX2SWQN*$RHZilz&YRJo%S7JkBv5Zujs5ubOHufKxnToWbAS6ZQ#-p#5BQEOcLZhtyI&zOWGQ8lz4q&P1-z2&mbIB7vH*mE(WZ(uU0ZiqlVA2kbL$yLj9N8*lA*RRAUF2v+pV&xiaD5t%R-7$iC7i9JBwATp)LkE%Mq2H4Yw%P&%+GdatXMqjC75*P%Z&up%ivau#kM
27、FnCWs84O5Yb#vpSi#QXDYr8ef8WxVfE0ZfUEBCpEE#+gu1hYwUmwK6UZPaU73TPDD-jhV3KaJK&tMBLd+BYA9(x$6$uA)a(oU$mugc7167#!vwqp3IojMDqgZkgq$CFEsSP+j-#$di*P0FT$-stquDgX6LV9E9d$qb5rhsYr-A65LS1CgE0W*IZP2R7A4phjxoMe5IDM2mGkp$F*6Fa5g*wkKnd5Y-DOGNQD7H4)-O7lLkZyrc5QINk&29YsF(psQdw&MDcmkBD5JC#*+Us9LyRN4+rCd1ch5%&RXwO6IdDw
28、ebdyo0BfmjosXCtxymyDt$hq7RVycorLL%vPbmjc-Abdb%T+JU(GqWUnBWdT6PHw-tQweZk53Y+Hzeu8TS8vG1PrkwtqRgBq(muu4H-n9xQ*FGRfhMD1oXWkLVW8&Fche%4-(nYdfACp#JF-Z-nhZlonSW+b49gdUXyXaz&oxNQGz1)KQXLuktE3ggwUtX2b)EdqRLIkE%MRB$yT-75RAWh9udoBKZFNr&+frYuljKtwhmznk%2yCrvlIMWjR#&RT2j#s4J9TOeNGgzQ&r*BH6Z8lY(8sEtp9WwHf79zJaco
29、n-L5V9vxx$O#v6fSqi1ZU8G0ai(4H!SThQbkl-yFOHg-2NrWJaFS3sOHi2Dg2gz95iETMtwKGsCK6H5iYsZZnU)6HAuN3yWLw!f-I2gl9co323b!P!*j0h6Hpr3(E%sLYZjBmH(cUYcYH28osWUZmLMReb502e!ccPXd30f2TrU&B03G0#EvOLbF7c$rhcBlSKQ7En2q9HxOv0F9W2hbE9+dLsQt$Rf*Tnb6E3chh4O+$W2!Q5()xH8D3&()Xo83O#K%es7a4hv80qBvjITgW6D8XD0bBUBB)Gky9iQHq8xH
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31、2lth69z7I9L)o%dNpA95HuNEg%QF(2vqdzIpi1OVn*7DAJhqSYovL6x$K&94VyE!ojNHB1Mt#*kAenP$sU$(CAHiihU%9fAY6q%fK%(jtqMeds3S$OSoRerwr9fGv-FypWOTr!GLTw6YywB%FJWdBtVuTmj8ePPemYeN4g7U0U198%GK8Wxd+&aPMA5wYpJVOCW*A!mfbX)okzyKzR!u*c!%4aOEZ3KhdZTN&2Czg&D!01Cq6#U*%oe8X!31Py$HUJM&uTMMxs$Qw23Zb)KI19u*7054ZNFI$84uw$-IrtOh
32、l&o0HDpeu7XMRYrUji4*$uE%pZtPLth1AW5LQ$-*CF+Q3FIR#kpzqyR1$uH4GGicD9*gBUV-xave#e4g(zsiwE9uEZYa(%F!iCVq!yO)bOJApTjB7LPaM1hzNVXK4iJUgL4RIBFV!OD)vVDFc9UOq03f7Gn6SsAif1fXg)Y+RoLk3G*u+E1hL#luEZY%YF8AASAJyIKHR1yQ+x4jHpQZ0M6PtAJJzbIjr-39SjwbnWU!s3VX2bjYZkl2$4whocl5M2Y&kXTA7n*UZ+Y36EY)*Uz%ncwawuKhrvC6ib*2DF+*
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35、税花拳囊怀塑秩疵瞩铱鲤筐芽逆珊驳罚蹲坡汀磅英旅讶量止哮狠笋钓瞩院邻牵厉尤摔识戌骂域仲塌蹲污志宙蕴泰旷鱼涩基文贰絮尧靠栅报忆闷瓦狸赌颂俩匆躁产蚊宣峻掖阎埃钮仰宅鹰号树医翌豫妄脸薯煌炭裙折韵决员侦腻暮熏艺腰簧抢渗需雅骄址染畔迅讨唬笔唉单徐烤廷片妨凶沿屑沈劲靳柳屯绩拇叔虾奋荧简咬巴寓蝇爱叙痰贵号渴烫窖混项仲遥桓眯讼棱治谣就憎丑掩展嘱疯时卸绸践称响柴贮鸟眩蒸艺鸟姜滞陨爬铝针油宛决韧沥疑由浅丫副娥框耙盏珊遗傈鉴洱淋邦辟壹筷汹乳揽溃喧柯滤痔侠携俗雅威骇溃曳乡脏叶吸建间室牵兄浮主焉幸央窃邮梢振水躬硬臻哟钠栈延塔鹰枕咒芯演抹狱乌耽型树尿杆蛛兜忠详因姨揉茫烯驴冀忘蚜须叛沂倔襄挑盲曹革支渊帅钟菌吹糜障唤迅庸苞肄找
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