1、111儿童鼻儿童鼻-鼻窦炎诊治进展鼻窦炎诊治进展2儿童鼻及鼻窦特点儿童鼻及鼻窦特点n婴幼儿鼻腔比成人短婴幼儿鼻腔比成人短n无鼻毛无鼻毛n粘膜柔嫩，血管丰富，易感染、粘膜柔嫩，血管丰富，易感染、易出血易出血n鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，窦口相对较大，急性鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，窦口相对较大，急性鼻炎常累及鼻窦鼻炎常累及鼻窦n上颌窦与筛窦发育最早，故这两个窦最易感染（婴上颌窦与筛窦发育最早，故这两个窦最易感染（婴儿出生后儿出生后6 6个月可患急性鼻窦炎）个月可患急性鼻窦炎）3儿童咽、喉部特点儿童咽、喉部特点咽鼓管咽鼓管宽、直、短，宽、直、短，呈水平位呈水平位喉部喉部呈漏斗型呈漏斗型喉腔狭窄喉腔狭窄
2、粘膜柔软血管丰富粘膜柔软血管丰富易患中耳炎易患中耳炎轻微炎症即可轻微炎症即可声嘶、呼吸困难声嘶、呼吸困难4儿童气管支气管、肺部特点儿童气管支气管、肺部特点气管支气管气管支气管狭小、纤毛运动差狭小、纤毛运动差清除能力薄弱清除能力薄弱肺肺弹力纤维发育差弹力纤维发育差肺泡数量少肺泡数量少肺含血量丰富而含气量少肺含血量丰富而含气量少易感染而充血、水肿，分易感染而充血、水肿，分泌物增加致呼吸道阻塞泌物增加致呼吸道阻塞易于感染易于感染5儿童呼吸道免疫特点儿童呼吸道免疫特点非特异性免疫功能差非特异性免疫功能差特异性免疫功能差特异性免疫功能差肺泡巨噬细胞功能不足肺泡巨噬细胞功能不足各种免疫因子数量及活各种免疫
3、因子数量及活性不足性不足咳嗽反射功能差咳嗽反射功能差气道平滑肌收缩功能差气道平滑肌收缩功能差纤毛运动功能差纤毛运动功能差难以有效地清除吸难以有效地清除吸入尘埃、异物颗粒入尘埃、异物颗粒易患呼吸道感染易患呼吸道感染易患呼吸道感染易患呼吸道感染6儿童鼻窦炎的发病特点儿童鼻窦炎的发病特点一、多发，跟季节和环境密切相关。一、多发，跟季节和环境密切相关。冬春季节发病率高呼吸道的感染率高冬春季节发病率高呼吸道的感染率高n儿童平均每年约感冒儿童平均每年约感冒48次次n上呼吸道感染患儿约上呼吸道感染患儿约5%-10%发展成鼻窦炎发展成鼻窦炎 日本的调查：慢性鼻窦炎在学校中的发病率为日本的调查：慢性鼻窦炎在学校
4、中的发病率为2-4%2-4%就诊儿科医生的病人就诊儿科医生的病人27%27%合并鼻窦炎合并鼻窦炎7“反复呼吸道感染儿反复呼吸道感染儿”诊断诊断n2岁以内小儿，每年岁以内小儿，每年 上呼吸道感染发生上呼吸道感染发生7次以上，次以上，下呼吸道感染发生下呼吸道感染发生2次以上次以上；n3-12岁儿童，每年岁儿童，每年 上呼吸道感染发生上呼吸道感染发生5次以上次以上 下呼吸道感染发生下呼吸道感染发生2次以上次以上8鼻炎鼻窦炎对全身的影响鼻炎鼻窦炎对全身的影响长期鼻塞呼吸不畅长期鼻塞呼吸不畅血氧分压下降血氧分压下降加之伴有头晕头疼等症状加之伴有头晕头疼等症状鼻塞、嗅觉功能障碍常鼻塞、嗅觉功能障碍常可引起
5、食欲下降可引起食欲下降影响影响体格发育体格发育使记忆力衰退，使记忆力衰退，影响影响智力发育智力发育9二、年龄小的儿童在急性期很易出二、年龄小的儿童在急性期很易出 现全鼻窦炎。现全鼻窦炎。全身症状较重发热、乏力、头痛重全身症状较重发热、乏力、头痛重 鼻塞严重鼻塞严重 影响进食、睡眠影响进食、睡眠 严重的感染严重的感染 -眼周蜂窝织炎眼周蜂窝织炎10三、过敏反应已是导致鼻窦炎的重要因素三、过敏反应已是导致鼻窦炎的重要因素 -过敏和感染混合（过敏和感染混合（2080%）四、儿童鼻窦炎的症状跟某些疾病的四、儿童鼻窦炎的症状跟某些疾病的 症状相似，容易误诊症状相似，容易误诊 头痛头痛 眼科的弱视、近视、
6、散光眼科的弱视、近视、散光 先天性的血管畸形先天性的血管畸形 血管神经性头痛血管神经性头痛 精神因素精神因素1112是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一抗返流治疗可以使部分儿童避免手术抗返流治疗可以使部分儿童避免手术 轻症：雷尼替丁轻症：雷尼替丁+普瑞博思普瑞博思 重症：奥美拉唑重症：奥美拉唑+普瑞博思普瑞博思一项研究：一项研究：对对3030例例GERDGERD同时患慢性鼻窦炎并计划作同时患慢性鼻窦炎并计划作FESSFESS手术儿童，手术儿童，在药物治疗中在药物治疗中2828例加入抗反流治疗随访例加入抗反流治疗随访2424个月，总体个月，总体症状改善率症状改善率68%6
7、8%，其中，其中2525例（例（89%89%）避免了手术）避免了手术(Bothwell,1999)(Bothwell,1999)。六、胃食管返流因素六、胃食管返流因素13六、儿童鼻窦炎的并发症六、儿童鼻窦炎的并发症 诱发或加重哮喘诱发或加重哮喘 引起急性或渗出性中耳炎引起急性或渗出性中耳炎七对个人和全家的生活质量造成影响七对个人和全家的生活质量造成影响14儿童慢性鼻窦炎在诊治疗儿童慢性鼻窦炎在诊治疗 中的问题中的问题15n对恰当的药物、保守治疗敏感对恰当的药物、保守治疗敏感n有自愈倾向：有自愈倾向：n急性鼻窦炎：急性鼻窦炎：40%40%（Pransky1996)Pransky1996)n慢性鼻
8、窦炎：成人后自愈慢性鼻窦炎：成人后自愈药物治疗药物治疗2周后周后2 2、儿童慢性鼻窦炎儿童慢性鼻窦炎 药物药物手术前药物治疗手术前药物治疗163 3、儿童慢性鼻窦炎儿童慢性鼻窦炎手术问题手术问题n术后粘膜反应重术后粘膜反应重n换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高n术后新增病变成为永久性病因术后新增病变成为永久性病因n手术失败率达手术失败率达20-24%20-24%，或更高，或更高(Jiang2002)(Jiang2002)n再次手术治愈率低，并发症上升（再次手术治愈率低，并发症上升（10%10%）n无证据表明手术效果优于药物治疗（无证据表明手术效果优于药物治疗（Ye
9、llon2001)Yellon2001)n手术对鼻窦或面骨发育有影响手术对鼻窦或面骨发育有影响?问题问题：是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎手术治疗是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎手术治疗？17n重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）n忽视针对粘液纤毛清除系统的治疗忽视针对粘液纤毛清除系统的治疗n抗生素选择趋于习惯性和盲目性抗生素选择趋于习惯性和盲目性n过多使用血管收缩剂过多使用血管收缩剂n很少采用辅助治疗措施很少采用辅助治疗措施n多种原因导致的手术适应症扩大多种原因导致的手术适应症扩大缺乏临床诊治规范，经验治疗存在很大差别！缺乏临床诊治规范，经验治疗存
10、在很大差别！4 4、儿童鼻窦炎目前国内存在的主要问题儿童鼻窦炎目前国内存在的主要问题18儿童鼻窦炎临床诊疗建议儿童鼻窦炎临床诊疗建议19年龄区分年龄区分：1414岁以下岁以下临床症状：临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸臭味、头痛、持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸臭味、头痛、习性改变习性改变内镜检查：内镜检查：相关病理性体征相关病理性体征伴随症状伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘影象学证据影象学证据：CT扫描鼻窦不透光扫描鼻窦不透光诱因判定诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动：免疫缺陷、变态反应、腺
11、样体肥大、纤毛不动1、临床资料的分析和确认临床资料的分析和确认20儿童慢性鼻窦炎的药物治疗儿童慢性鼻窦炎的药物治疗21 全身用药：全身用药：抗生素抗生素 黏液促排剂黏液促排剂 抗组胺药抗组胺药 中药中药 局部用药：鼻喷激素局部用药：鼻喷激素 减充血剂减充血剂 鼻用抗组胺药鼻用抗组胺药221.抗生素治疗抗生素治疗n儿童鼻窦炎主要以感染为主儿童鼻窦炎主要以感染为主 部分伴有过敏因素部分伴有过敏因素n感染的细菌感染的细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他球菌其它：金黄色葡萄球菌其它：金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 厌氧菌厌氧菌23n青霉素族药物青霉素族药物-阿莫西林加克拉维酸；阿
12、莫西林加克拉维酸；这些药物对产生这些药物对产生内酰胺酶的菌群有很好效果内酰胺酶的菌群有很好效果n头孢类头孢类-二代及三代头孢二代及三代头孢 希刻劳希刻劳对于肺炎链球菌对于肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌和流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌卡他莫拉菌敏感敏感n大环内脂类药物大环内脂类药物n注意厌氧菌的感染注意厌氧菌的感染n用药时间：用药时间：慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎4646周周 至少至少2 2周周 注意：不推荐喹诺酮类药物在儿童中使用不推荐喹诺酮类药物在儿童中使用 不推荐多种抗生素联合使用不推荐多种抗生素联合使用 24EPOS 对于慢性鼻窦炎建议对于慢性鼻窦炎建议：n三个月小剂量的大环内酯类的抗生素对三个月小剂量的
13、大环内酯类的抗生素对于消除鼻窦炎症有效于消除鼻窦炎症有效 （不是用于抗菌的作用）（不是用于抗菌的作用）在成人有较好的效果在成人有较好的效果 儿童中应用于难治的慢性鼻窦炎儿童中应用于难治的慢性鼻窦炎-经验少经验少 252.黏液促排剂-稀化、恢复黏液毯的功能稀化、恢复黏液毯的功能 n粘液纤毛清除系统功能与鼻窦炎的发生粘液纤毛清除系统功能与鼻窦炎的发生 和转归有重要关联和转归有重要关联n粘液纤毛清除系统是呼吸道粘液纤毛清除系统是呼吸道第一道防线第一道防线 仙璐贝仙璐贝 吉诺通吉诺通 沐舒坦沐舒坦26 3.中 药n小儿鼻炎片小儿鼻炎片n鼻渊舒鼻渊舒n鼻窦炎口服液鼻窦炎口服液n鼻咽清毒冲剂鼻咽清毒冲剂主
14、要的作用是清热、解毒、开窍主要的作用是清热、解毒、开窍27局部用药 减轻水肿，特别是细胞内水肿减轻水肿，特别是细胞内水肿 降低过敏反应降低过敏反应 减轻症状减轻症状EPOS EPOS 推荐鼻喷激素为一线治疗推荐鼻喷激素为一线治疗28鼻喷激素的种类过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎鼻息肉布地奈德 丙酸氟替卡松 糠酸莫米松 根据SFDA批准的鼻内激素适应症参见各产品说明书292.减充血剂可适当应用低浓度的鼻内减可适当应用低浓度的鼻内减充血剂，连续应用充血剂，连续应用n推荐使用羟甲唑啉、赛洛唑啉类儿童制推荐使用羟甲唑啉、赛洛唑啉类儿童制剂剂n禁用含有萘甲唑啉的制剂禁用含有萘甲唑啉的制剂30其它其它：n口服
15、抗组胺药口服抗组胺药n鼻用抗组胺药鼻用抗组胺药 有过敏症状时使用有过敏症状时使用31鼻冲洗治疗鼻冲洗治疗有证据表明，当作为唯一的一种物理疗法时，有证据表明，当作为唯一的一种物理疗法时，盐水鼻冲洗对治疗慢性鼻窦炎的症状是有益的盐水鼻冲洗对治疗慢性鼻窦炎的症状是有益的清洁鼻腔粘膜，减少有害物质的刺激；清洁鼻腔粘膜，减少有害物质的刺激；增强粘膜的抵抗力，增加毛细血管弹性；增强粘膜的抵抗力，增加毛细血管弹性；由于鼻腔阻塞，脓性分泌物不易排出，可稀释脓涕使其由于鼻腔阻塞，脓性分泌物不易排出，可稀释脓涕使其易于擤出或将其冲出，有较好的引流作用。易于擤出或将其冲出，有较好的引流作用。(Cochrane Li
16、brary 2006)32可加药物：可加药物：普米克令舒普米克令舒 1mg/2ml1mg/2ml 生理盐水生理盐水 8ml8ml33外科干预治疗外科干预治疗 腺样体切除术腺样体切除术 功能性鼻窦内窥镜手术功能性鼻窦内窥镜手术 34腺样体切除术腺样体切除术腺样体肥大被认为是儿童慢性鼻窦炎的重要原因：腺样体肥大被认为是儿童慢性鼻窦炎的重要原因：35n手术目的：手术目的：以解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械以解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、达到改善鼻腔和鼻性阻塞、结构重建、达到改善鼻腔和鼻窦的通气和引流的目的窦的通气和引流的目的n手术方式手术方式 清除息肉和严重病变的组织清除息肉和严
17、重病变的组织 开放窦口开放窦口36第一阶段第一阶段 系统的药物治疗系统的药物治疗。抗生素抗生素 局部糖皮质激素局部糖皮质激素 黏液促排挤剂黏液促排挤剂 鼻腔鼻窦冲洗鼻腔鼻窦冲洗强调：剂量和时间要足够。强调：剂量和时间要足够。37第二阶段第二阶段 解除鼻阻塞和病原菌隐藏的场所解除鼻阻塞和病原菌隐藏的场所 药物药物 +腺样体切除术腺样体切除术 鼻息肉切除术鼻息肉切除术 强调：手术范围要小，损伤要轻强调：手术范围要小，损伤要轻38第三阶段第三阶段 经过充分的药物和前期治疗效果不佳经过充分的药物和前期治疗效果不佳 鼻内镜下功能性鼻窦微创手术鼻内镜下功能性鼻窦微创手术强调：有多发性息肉和严重的鼻腔鼻窦解强调：有多发性息肉和严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常，可考虑行此手术剖结构异常，可考虑行此手术
