1、胃静脉曲张的分型、病理生理及治疗胃静脉曲张的分型、病理生理及治疗廖山婴nGV分型nGV血流动力学n临床表现及自然病程n首次出血的预防n急性出血的治疗及再出血的预防 Barbara M.Gasrtoenterology 2004;126(4)GV分型 1.Hosking 法2.Hashizume 法3.NIEC 法4.Sarin 法Sarin分型(1)胃食管静脉曲张 胃食管静脉曲张I 型（GOV-1):EV延胃小弯延伸至胃食管连接处以下25CM 胃食管静脉曲张II型（GOV-2）：EV经胃食管连接处延伸至胃底，迂曲结节状(2)孤立性胃静脉曲张 孤立性胃静脉曲张I 型（IGV-1):无EV，位于胃
2、底 门下数CM，迂曲结节样 孤立性胃静脉曲张II型（IGV-2）：无EV，位于胃内任何部位，如胃窦、幽门Sarin SK,et al.Hepatology 1992;16:1343-1349Sarin分型分型GV血流动力学全门脉高压 多由肝硬化引起，2条主要的侧枝循环通路：胃左、胃右静脉 奇静脉 上腔静脉 (EV、GOV-1)脾静脉 胃短静脉 (GOV-2、IGV-1)部分性门脉高压(左侧门脉高压)常见于胰腺炎、胰腺假性囊肿或肿瘤引起的脾V栓塞，脾切或脾A栓塞治疗有效Sato T,et al.J Gastroenterol 2000:35:290-295正常门脉血流门脉高压时的血流脾V狭窄时G
3、V显影脾V支架置入后GV临床表现n20%门脉高压病人有GV，多数为常规内镜或首次出血行内镜检查时发现n肝性脑病的发生率在GV病人中较EV高（25%VS3%），这是由于GV病人多数合并自发性胃肾短路（GRS）GV自然病程n门脉压力在GV出血中的作用GV病人的平均门脉压力较EV为低（18 VS 24mmHg）许多GV出血者的门脉压力梯度（PPG）12mmHg，这是由于GV病人多数合并自发性GRSnGV出血的危险性估计相关：红色征、大的瘤状曲张静脉、胃底静脉曲张、高Child分级不相关：原发或继发性GV、是否伴随EV、肝脏基础疾病的病因、肝性脑病nEV治疗对GV的影响9%20%EV病人行内镜治疗后（
4、EVS、EVL）出现GVEV病人行EVS治疗后，6个月内30%60%的伴随GOV-1及20%的伴随GOV-2可继发消失 Sarin SK,et al.Dig Surg 2003;20:42-47GV的治疗n预防首次出血n治疗急性出血n预防再出血预防首次出血尚无对-受体阻滞剂预防GV首次出血效应的严格随机对照研究现有资料表明，经验性给予-受体阻滞剂预防GV首次出血是合理的对于有高出血危险性的GV病人，给予积极、彻底的消除GV治疗观点尚未被广泛接受de Franchis R.J Hepatol 2000;33:846-852Matsumoto A,et al.Am J Gastroenterol
5、2002;97:2930-2931急性出血的治疗及再出血的预防n 药物治疗n 气囊压迫n 内镜治疗n 放射介入治疗n 手术治疗药物治疗目前研究生长抑素、血管加压素治疗急性GV出血的资料较少GOV-1与EV有着相似的病理生理和解剖学机制，故治疗上亦相似一些小型研究表明，-受体阻滞剂及长效硝酸盐类有降低再出血率的趋势Jalan R,et al.Gut 2000;46:1-15抗生素急性出血后2天内，20%肝硬化病人可出现细菌感染（自发性或与器械操作有关）最近一项Meta分析表明，急性出血后预防性给予抗生素可显著降低感染率，短期改善预后推荐方案：口服/静脉奎诺酮类（环丙沙星）1g/天Jalan R,
6、et al.Gut 2000;46:1-15气囊压迫三腔二囊管及Minnesota管的气囊容量较小（200mL），对控制胃底静脉出血效果不理想Linton-Nachlas管的单气囊容量为600mL，控制急性胃底静脉出血的有效率为50%，但其中20%会再出血仅作为其他治疗无效时的暂时止血用，为其他有效治疗赢得时间内镜治疗n内镜下硬化剂注射（EVS）n内镜下闭塞/内镜下组织粘合剂注射（EVO）n内镜下套扎（EVL）n内镜下套扎联合硬化剂注射（EVL+EVS）内镜下硬化剂注射（EVS）n方法：曲张静脉内和/或周围注射硬化剂（乙醇胺油酸酯、无水酒精）n原理：致血管内皮损伤、血栓形成、纤维化n副作用：胸
7、骨后痛、腹痛、发热等EVSEVS治疗急性GV出血的成功率低于EV，可能与GV的血流量更高有关文献报道，EVS治疗急性GV出血的有效率60%100%，曲张静脉消除率40%70%，但该研究以GOV-1为主。因此，EVS是控制急性GOV-1出血，及消除曲张静脉的有效措施EVS不适合于胃底静脉曲张（GOV-2、IGV-1）病人：初次止血率及曲张静脉消除率低，再出血率高Sarin SK,et al.Am J Gastroenterol 2002;97:1010-1015内镜下闭塞/内镜下组织粘合剂注射（EVO）n方法：曲张静脉内注射组织粘合剂（N-丁基-2氰丙烯酸盐）n原理：固化水样物质，与血液接触后几
8、乎即时聚合和硬化，使曲张静脉固化栓塞n副作用：腹痛、发热，较少见的异位栓塞（脑、肺、门静脉、脾静脉栓塞），多见于有GRS及肝肺综合症的病人EVO研究表明，治疗急性GV出血时，EVO优于EVS和EVL（止血率分别为90%、62%、40%）EVO治疗使曲张静脉消除的有效率为50%100%，平均75%，再出血仅发生在GV持续存在的病人（发生率为23%50%），大部分在治疗后一年内出现EVO现已成为治疗胃底静脉出血以及消除曲张静脉的首选方案避免用于有大GRS或肝肺综合征的病人，以防栓塞并发症的产生Akahoshi T,et al.Surgery 2002;131:S176-S181内镜下套扎（EVL）
9、n随机对照研究结果表明，在治疗急性GV出血时，EVL的有效率较EVO低（45%VS87%），再出血率高（54%VS31%），而消除曲张静脉方面相似（45%VS51%）n以上结论及远期效果尚需进一步评价Lee MS,et al.Gastrointest Endosc 2002;56:83-88内镜下套扎联合硬化剂注射（EVL+EVS）n22例病人采用该方法治疗急性GV出血，止血率100%，随访2年再出血率为08%，GV消除率85%n与单纯EVL相比，具有更佳的远期消除效应Yoshida H,et al.Hepatogastroenterology 2002;49:932-934放射介入治疗 TI
10、PSMeta分析表明，治疗EV出血时与内镜治疗相比，TIPS的再出血率更低，但肝性脑病的发生率更高，总的生存率相似英国胃肠病学会的关于肝硬化静脉曲张出血的治疗指南建议：TIPS或分流手术仅作为急性GV出血的二线治疗，只用于标准内镜治疗失败时Jalan R,et al.Gut 2000;46:1-15急性出血期TIPSTIPS只作为急性GV出血时EVO失败的二线补救治疗TIPS可控制90%100%的急性难治性GV出血，1年内再出血率为10%30%TIPS后早期再出血（1周内）通常并不是由GV复发引起，而是由门脉高压性胃病或近期硬化剂治疗后局部溃疡引起。后期再出血（1周后）多由狭窄、闭塞致门脉高压
11、复发引起Chau TN,et al.Gastroenterology 1998;114:981-987TIPS肝性脑病的新发率为3%16%，治疗较顽固TIPS后1月生存率为50%85%，1年生存率为58%79%，与其基础疾病有关。常见的死因为败血症、多器官功能衰竭、再出血对于治疗GV、EV出血，TIPS的止血率、再出血和死亡率相似急性出血期TIPSSong HG,et al.Taehan Kan Hakhoe Chi 2002;8:448-457TIPS预防GV再出血nTIPS用于预防再出血时，GV或EV的再出血率各家报道不一Spahr认为，TIPS后再出血率GV高于EV（53%VS11%)S
12、tanley认为，二者再出血率无明显差别（13VS17%）一项大型前瞻性研究表明，TIPS后的5年生存率GV显著高于EV（50%VS25%），而再出血率，脑病新发生率及再狭窄率均无差异Tripathi D,et al.Gut 2002;51:270-274 TIPS预防GV再出血nTIPS前PPG高（12mmHg），TIPS后再出血的危险性与高的TIPS后PPG水平之间存在线性关系；TIPS前PPG低（12mmHg），TIPS后PPG降低的水平并不影响再出血危险性n对于低PPG及有GRS的病人，TIPS预防GV再出血的有效性尚需进一步评估Tripathi D,et al.Gut 2002;51
13、:270-274 TIPS后处理nTIPS后1年及2年的再狭窄率为30%80%、47%90%，多数需要再次介入治疗n推荐TIPS每6个月行门脉血管造影（敏感性高，可同时介入治疗）Grace ND.Gastroenterology 1997;112:1040-1043其他介入治疗n球囊导管下逆行静脉闭塞术（BRTO）适用于有GRS者n球囊导管下内镜下硬化剂注射（BO-EIS）适用于有或无GRS者存在的问题：是否会出现异位的肠静脉曲张或严重的直肠静脉曲张？远期效果尚需进一步评估 Shiba M,et al.Gastrointest Endosc 2002;56:522-528BRTOBO-EIS手
14、术治疗（门体分流术）n分流手术对GV，特别是有GRS的GV患者，其有效性尚不清楚n英国胃肠病学会建议：分流手术仅作为预防GV再出血的TIPS替代治疗，或急性难治性GV出血的二线治疗Jalan R,et al.Gut 2000;46:1-15小结n约20%门脉高压病人可有原发性GV，另有10%20%可在EV内镜治疗后出现继发性GVn准确的GV分型有助于治疗方法的选择nGV出血危险性较EV低，但GOV-2、IGV-1易出血；GV出血量较EV大，死亡率高nPPG12mmHg并不是GV出血的必需条件小结n对GV的急性及长期治疗尚无最佳方案nEVO可作为急性胃底静脉曲张破裂出血的一线治疗n其他治疗手段尚需进一步评估
