社区获得性肺炎的诊断和治疗策略课件.pptx

1、case Age:67 Female Past medical history:mild Alzheimers disease Chief complaint:productive cough、fever、increased confusion 2 days PE:T 38.4 Bp 145/85mmHg RR 30/min HR 120/min,SpO2 91%;Crackles are heard in both lower lung fields.BR:WBC 4109/L，Na+130mmol/L,BUN25mg/dl(9mmol/L)社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎的定义1社区获得

2、性肺炎的诊断依据社区获得性肺炎的诊断依据2 社区获得性肺炎的急诊评估社区获得性肺炎的急诊评估3社区获得性肺炎的治疗策略社区获得性肺炎的治疗策略4社区获得肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外所患的感染性肺实质炎症 具有明显潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎的诊断和治疗指南（2013版）CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛 发热 肺实变体征或闻及湿性啰音 WBC10109/L或 4109/L伴或不伴有核左移 胸部X线检查显示片状或斑片状侵润性阴影中华医

3、学会呼吸病学分会社区获得性肺炎的诊断和治疗指南（2013版）异常的胸片的鉴别异常的胸片的鉴别 与病毒感染相关的充血性心力衰竭 吸入性肺炎 肺栓塞 急性的肺间质纤维化 急性加重的支气管扩张 急性的嗜酸性粒细胞性肺炎 过敏性肺炎 肺血管炎Cocaine-induced肺损伤Richard G munity-acquired pneumonia.N Engl J Med 2014,370:543-51“正常正常”胸片的鉴别胸片的鉴别 慢性阻塞性肺疾病的急性发作 流感 急性支气管炎 百日咳 与病毒感染的哮喘发作Richard G munity-acquired pneumonia.N Engl J M

4、ed 2014,370:543-51社区获得性肺炎的急诊评估社区获得性肺炎的急诊评估符合符合CAP诊断的患者诊断的患者PSI评分评分IDSA-ATS标准标准CURB-65门诊患者门诊患者普通住院普通住院ICU患者患者医疗相关肺炎危险因素评估医疗相关肺炎危险因素评估注意：评估的关键在于使患者能够获得最适治疗，请选择适合本注意：评估的关键在于使患者能够获得最适治疗，请选择适合本 地区评估方法地区评估方法临床常用评估患者病情的评分标准临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB-653年代19972003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症在CUBR基础上添加

5、“年龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.2.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-10163.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 应用应用PSIPSI评价标准可降低入院率评价标准可降低入院率法国一

6、项前瞻性、观察性、对照、队列研究，评估8个使用和8个未使用PSI评价标准的急诊科925例患者的入院率总体来说，使用PSI评价标准:42.8%(92/215)的低危患者接受门诊治疗；未使用PSI评价标准:23.9%(56/234)的低危患者接受门诊治疗治疗差异主要体现在PSI I 和 II级患者中(如图)门诊治疗患者百分比Renaud B et al.Clin Infect Dis.2007;44:41-9治疗场所选择：应用治疗场所选择：应用CURB-65CURB-65评分系统评分系统l患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)l作为重症CAP患者接受入院治疗0 或 123+符合以下任一因

7、素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years组 1死亡率低(1.5%)(n=324,死亡=5)组2死亡率居中(9.2%)(n=184,死亡=17)组 3死亡率高(22%)(n=210,死亡=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分=4 或5时应考虑入住ICUCURB-65 评分系场所选择Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82临床常用评估患者病情的评分标准临床常用评估患者病情的评分标准Ric

8、hard G munity-acquired pneumonia.N Engl J Med 2014,370:543-51临床常用评估患者病情的评分标准B-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)社区获得性肺炎的诊断依据R-呼吸频速 30/minN Engl J Med.治疗差异主要体现在PSI I 和 II级患者中(如图)2003;58:377-382急性的嗜酸性粒细胞性肺炎BR:WBC 4109/L，Na+130mmol/L,BUN25mg/dl(9mmol/L)Chief complaint:productive cough、fever、increased conf

9、usion 2 dayscommunity-acquired pneumonia.作为重症CAP患者接受入院治疗2003;58:377-82注意：评估的关键在于使患者能够获得最适治疗，请选择适合本 地区评估方法胸部X线检查显示片状或斑片状侵润性阴影单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类慢性阻塞性肺疾病的急性发作急性的嗜酸性粒细胞性肺炎抗生素开始治疗的时间Cocaine-induced肺损伤 主要目标是识别医疗相关性肺炎发生的风险 是发生细菌耐药的风险因素判断的标准 导致较多超广谱抗生素的应用临床常用评估患者病情的评分标准临床常用评估患者病情的评分标准医疗相关性肺炎危险因素的标准医疗相关性肺炎危险

10、因素的标准the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America诊断检测及相关处理Richard G munity-acquired pneumonia.N Engl J Med 2014,370:543-51抗生素的选择抗生素的选择1 抗生素开始治疗的时间抗生素开始治疗的时间2抗生素的应用疗程抗生素的应用疗程3CAP的抗菌的治疗策略的抗菌的治疗策略存在耐药风险的治疗存在耐药风险的治疗4CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内

11、酰胺类门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)IDSA/ATS成人CAP指南抗菌药物推荐抗生素开始治疗的时间抗生素开始治疗的时间抗生素开始治疗的时间抗生素开始治疗的时间抗生素应用的疗程 5-7天存在耐药风险的治疗应被考虑存在耐药风险的治疗应被考虑 此类患者大多都存在医疗相关性肺炎的危险因素 医疗相关性肺炎被归为一个独立的病种，目的在于识别出那些在院外发病，但其致病菌通常与医院获得性肺炎甚至呼吸机相关性肺炎有关的患者case Age:67 Fe

12、male Past medical history:mild Alzheimers disease Chief complaint:productive cough、fever、increased confusion 2 days PE:T 38.4 Bp 145/85mmHg RR 30/min HR 120/min,SpO2 91%;Crackles are heard in both lower lung fields.BR:WBC 4109/L，Na+130mmol/L,BUN25mg/dl(9mmol/L)社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎的定义1社区获得性肺炎的诊断依据社区获得性肺

13、炎的诊断依据2 社区获得性肺炎的急诊评估社区获得性肺炎的急诊评估3社区获得性肺炎的治疗策略社区获得性肺炎的治疗策略4主要目标是识别医疗相关性肺炎发生的风险2003;58:377-82Cocaine-induced肺损伤可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗Richard G etc.N Engl J Med 2014,370:543-512007;44:S2772Chief complaint:productive cough、fever、increased confusion 2 days社区获得性肺炎的诊断依据作为重症CAP患者接受入院治疗与病毒感染相关的充血性心力衰竭单用呼吸喹诺酮或

14、新大环内酯-内酰胺类治疗场所选择：应用CURB-65评分系统中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎的诊断和治疗指南（2013版）Chief complaint:productive cough、fever、increased confusion 2 daysN Engl J Med.R-呼吸频速 30/min临床常用评估患者病情的评分标准是指在医院外所患的感染性肺实质炎症“年龄65岁作为第5项评价标准”异常的胸片的鉴别异常的胸片的鉴别 与病毒感染相关的充血性心力衰竭 吸入性肺炎 肺栓塞 急性的肺间质纤维化 急性加重的支气管扩张 急性的嗜酸性粒细胞性肺炎 过敏性肺炎 肺血管炎Cocaine-ind

15、uced肺损伤Richard G munity-acquired pneumonia.N Engl J Med 2014,370:543-51社区获得性肺炎的急诊评估社区获得性肺炎的急诊评估符合符合CAP诊断的患者诊断的患者PSI评分评分IDSA-ATS标准标准CURB-65门诊患者门诊患者普通住院普通住院ICU患者患者医疗相关肺炎危险因素评估医疗相关肺炎危险因素评估注意：评估的关键在于使患者能够获得最适治疗，请选择适合本注意：评估的关键在于使患者能够获得最适治疗，请选择适合本 地区评估方法地区评估方法抗生素开始治疗的时间抗生素开始治疗的时间与病毒感染相关的充血性心力衰竭此类患者大多都存在医疗

16、相关性肺炎的危险因素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类作为重症CAP患者接受入院治疗4 Bp 145/85mmHg RR 30/min HR 120/min,SpO2 91%;Crackles are heard in both lower lung fields.Lim WS et al.(n=324,死亡=5)CURB-65 评分系B-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)community-acquired pneumonia.与病毒感染相关的充血性心力衰竭临床常用评估患者病情的评分标准慢性阻塞性肺疾病的急性发作单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类N Engl

17、J Med 2014,370:543-51(n=210,死亡=47)Lim WS et al.N Engl J Med.Richard G etc.组 1死亡率低(1.N Engl J Med.Past medical history:mild Alzheimers diseaseBR:WBC 4109/L，Na+130mmol/L,BUN25mg/dl(9mmol/L)2007;44:41-9联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势2007;44:S2772治疗差异主要体现在PSI I 和 II级患者中(如图)社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情Chie

18、f complaint:productive cough、fever、increased confusion 2 dayscommunity-acquired pneumonia.4 Bp 145/85mmHg RR 30/min HR 120/min,SpO2 91%;Crackles are heard in both lower lung fields.Richard G etc.*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)B-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)(n=324,死亡=5)与病毒感染相关的充血性心力衰竭Chief complaint

19、:productive cough、fever、increased confusion 2 days以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分=4 或5时应考虑入住ICUB-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)应用PSI评价标准可降低入院率N Engl J Med.急性的嗜酸性粒细胞性肺炎社区获得性肺炎的诊断依据胸部X线检查显示片状或斑片状侵润性阴影B-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)Past medical history:mild Alzheimers disease社区获得性肺炎的急诊评估作为重症CAP患者接受入院治疗N Eng

20、l J Med 2014,370:543-51BR:WBC 4109/L，Na+130mmol/L,BUN25mg/dl(9mmol/L)慢性阻塞性肺疾病的急性发作Past medical history:mild Alzheimers disease单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类N Engl J Med.肺实变体征或闻及湿性啰音注意：评估的关键在于使患者能够获得最适治疗，请选择适合本 地区评估方法单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势治疗场所选择：应用CURB-65评分系统Chief complaint:productive cough、fev

21、er、increased confusion 2 daysN Engl J Med 2014,370:543-51N Engl J Med 2014,370:543-51联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势Richard G etc.中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎的诊断和治疗指南（2013版）Lim WS et al.Richard G etc.CURB-65 评分系community-acquired pneumonia.死亡率高(22%)N Engl J Med 2014,370:543-51Chief complaint:productive cough、fever、inc

22、reased confusion 2 daysPast medical history:mild Alzheimers disease急性的嗜酸性粒细胞性肺炎社区获得性肺炎的诊断依据联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势Past medical history:mild Alzheimers diseaseChief complaint:productive cough、fever、increased confusion 2 days急性的嗜酸性粒细胞性肺炎医疗相关肺炎危险因素评估抗生素开始治疗的时间Cocaine-induced肺损伤胸部X线检查显示片状或斑片状侵润性阴影作为重症CAP

23、患者接受入院治疗急性的嗜酸性粒细胞性肺炎临床常用评估患者病情的评分标准主要目标是识别医疗相关性肺炎发生的风险Past medical history:mild Alzheimers diseaseN Engl J Med.IDSA/ATS成人CAP指南抗菌药物推荐Richard G etc.8%(92/215)的低危患者接受门诊治疗；2007;44:S27722003;58:377-382联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势主要目标是识别医疗相关性肺炎发生的风险组 1死亡率低(1.Neill AM et al.Neill AM et al.Cocaine-induced肺损伤单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类2003;58:377-82Lim WS et al.