1、肾动脉狭窄（肾动脉狭窄（RAS）的治疗进展）的治疗进展Advance in Renal Artery Stenosis肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展1肾动脉狭窄的病因学肾动脉狭窄的病因学动脉粥样硬化性病变（6570）纤维肌性发育异常大动脉炎（Takayasus disease)肾动脉血栓主动脉瘤结节性多动脉炎神经纤维瘤创伤肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展2RAS的临床诊断线索的临床诊断线索30岁以前或55岁以后发病的高血压起病6个月内,进展迅速的高血压对三种以上全量降压药仍不能控制的高血压原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意IIIIV级高血压眼底病变腹部或腰部血管杂音伴发其它血管疾病应用AC
2、EI后肾功能恶化反复发作的肺水肿老年人不明原因的氮质血症肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展3RAS的无创检查的无创检查多普勒超声核素检查常规肾图（准确性差）服用开博通后肾图敏感性92，特异性78双肾动脉狭窄，肾功能下降者准确性大大降低CTA及MRA（敏感性、特异性可达90以上）其它：血浆肾素活性测定，开博通激发试验等肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展4RAS的有创检查的有创检查肾动脉造影“金标准”对狭窄远端的逆行充盈或侧枝循环也能较好地观察结合肾静脉取血测定不同侧肾素活性，判断单侧RAS术后的疗效肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展5为什么要积极治疗肾动脉狭窄为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾
3、病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展6为什么要积极治疗肾动脉狭窄为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展7病变随时间进展4050病变会进展大部分病变会进展为完全闭塞，伴肾功能减退 狭窄狭窄60%的病变的病变 12个月后增加个月后增加 5 3 24个月后增加个月后增加11 6药物控制高血压不能阻止药物控制高血压不能阻止RAS进展和肾功能的进展和肾功能的
4、减退！减退！RAS的自然进程的自然进程肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展8多普勒超声观察170例病人（共295支肾动脉），并随访33个月 病变进展状况 3年 5年 所有病变的进展（）35 51 60%病变的进展（）49 预测因子 RR 95%CI SBP160mmHg 2.1 1.2-3.5 DM 2.0 1.2-3.3 狭窄60%1.9 1.2-3.0 结论：结论：RAS的进展是一直存在的，在高血压、糖尿病的进展是一直存在的，在高血压、糖尿病 以及高度狭窄的病人中进展更快。以及高度狭窄的病人中进展更快。RAS的自然进程的自然进程Caps MT et al.Circulation 1998,98:
5、2866-72肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展9为什么要积极治疗肾动脉狭窄为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展10RAS是死亡率增加的独立预测因子是死亡率增加的独立预测因子3987名患者行肾动脉造影 发病情况 单侧RAS 双侧RAS (狭窄75%)4.8 0.8 4年生存率 无RAS RAS 单侧RAS 双侧RAS 89 57 59 47 RAS的严重程度 4年生存率 50 70%75 68%95%48%Conlon et al.Kidney In
6、t,2001Oct:60(4):1490-7肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展11为什么要积极治疗肾动脉狭窄为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾病治病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展12为什么要积极治疗肾动脉狭窄为什么要积极治疗肾动脉狭窄RAS是一种渐进性的疾病致病率和死亡率较高可导致高血压导致肾功能恶化导致充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛终末期肾血管疾病治疗费用昂贵肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展13RAS与与CHFKhosla S et al.Am J Cardiol 1997;80:3
7、63肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展14RAS与与CHFKhosla S et al.Am J Cardiol 1997;80:363肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展15RAS与与 Unstable AnginaKhosla S et al.Am J Cardiol 1997;80:363肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展16RAS与与 Unstable AnginaKhosla S et al.Am J Cardiol 1997;80:363肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展17RAS血管重建指征血管重建指征难控制的高血压进展性肾功能不全反复发作充血性心力衰竭单侧RAS并有GFR10ml/min 双侧R
8、AS或孤立肾（单个功能肾）RAS GFR75%肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展18RAS血管重建方法血管重建方法手术单独PTRA PTRA+STENTS操作成功率96100术后较好地恢复解剖结构对肾动脉开口病变疗效优于PTA并发症少再狭窄率低长期保护肾功能肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展19RAS支架术后对支架术后对血压血压的影响的影响 B PAuthorYearPts.F.U(m)Controlled%Improved%Total%Dorros199576675259Vonknorriing19963848117485Taylor199729650Blum19976827166278Baumga
9、rtner1997371270Klow199825285866Zuccala19999984452Rodriguez1999108135568Henry199923512196079ALLOVER94218.511.757.969.6肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展20RAS支架术后对支架术后对肾功能肾功能的影响的影响technicalSuccessRenal FunctionAuthorYearPts.treatmentImprovedstablizationdeteriorationDorros199569Stent100%30%48%22%(1)Iannone199663Stent99%3
10、6%46%18%Tayler199739Stent100%33%29%38%(2)Blum199768Stent100%100%Bosclair199733Stent100%41%35%24%(2)Paulsen1999135PTA90%23%56%21%(2)Isles1999379Stent96-100%26%48%26%(2)Rodriguez1999108Stent97%95.5%4.5%(1)Henry1999235Stent100%29%67%4%Lim2000Stent95%20-30%40-60%20-30%OVERALL112931.1%58.3%20.8%(1)All pa
11、tients;(2)pts.With baseline renal function insuficency(Cr1.5mg/dl)肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展21时间（1/SCr)曲线由上至下分别表示RAS支架术后肾功能改善、稳定、恶化的变化趋势 Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展22RAS支架术后对支架术后对肾功能肾功能的影响的影响Figure.Slopes of plots of reciprocal of serum creatinine measured before and after ren
12、al artery stent deployment in 25 patients with global renovascular disease and chronic renal failure.(F.U 20 11m)Negative and positive slopes depict deteriorating and improving renal function,respectively.Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展23RAS支架术后对支架术后对肾功能肾功能的影响的影响 61名RAS
13、支架术后患者随访21 11个月 Improved Stable Worse正常肌酐水平(74%)93%7%肌酐水平增高(26%)19%50%31%(Cr 1.5mg/dl)Guerrero B et al.Am J Cardiol 2002;90:63HRAS支架术后支架术后 2030患者肾功能恶化患者肾功能恶化，与术前肾功能，与术前肾功能水平有关。水平有关。肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展24RAS支架术后对支架术后对肾功能肾功能的影响的影响Krishna RS TCT2003肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展25RAS支架术后对支架术后对肾功能肾功能的影响的影响肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展26
14、N Engl J Med 2001;344:410-7Resistance Index Color Dopplor (1-end diastolic velocity/maximum systolic velocity)100肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展27N Engl J Med 2001;344:410-7肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展28Conclusion:RI value of at least 80 before revascularization was a strong predictor of worsening renal function and a lack of i
15、mprovement in blood pressure despite the correction of renal artery stenosis.N Engl J Med 2001;344:410-7肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展29RAS50%AND:Progressive Renal DysfunctionESRD or CRIBilateral High-grade RASSolitary KidneyACEI-induced UremiaKidney size7.5cmMed RxRI80Intervention Repeat function assessment 4-6m
16、Significant progressYESYESYESYESNONONONOKrishna RS TCT2003肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展30RAS支架术后再狭窄支架术后再狭窄 6个月时再狭窄发生率个月时再狭窄发生率15%1年后较少发生再狭窄。年后较少发生再狭窄。Before 8 m post stent肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展31肾动脉支架术的并发症肾动脉支架术的并发症Total7951%60岁，尤其是男性；严重的主动脉及其分支粥样硬化；临床合并高血压、肾功能不全；外周及脑血管疾病、主动脉瘤等；纤溶酶的使用AMI、PE。肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展34临床表现临床表现肾功能恶
17、化轻重不一多数表现为数周内肾功能进行性恶化（38周）相对稳定或无症状的肾功能不全严重高血压蛋白尿，甚至 肾病综合征血尿 肾外表现 皮肤：网状青斑 足趾：“兰趾综合征”腹部：溃疡、肠出血、肠梗阻等 其它：发热、体重下降、肌痛、头痛等 肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展35远端保护装置远端保护装置distal protection device滤网:filtersEPI deviceAngioguardMednovaOthers肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展36保护球囊（Protection balloon）Percusurge deviceAspiration肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展37Dis
18、tal Protection Debris retrieved in all patients.(n=28)Particles=98.1 60(13 to 208).Size=201 76 (38 to 6,206).肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展38Particles composed of:Atheromatous plaquesCholesterol coresNecrotic coresFibrinThrombiPlateletsMacrophage foam cell肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展39Auckland experience试验内容37名缺血性肾病患者46支肾动脉开口病
19、变行支架术术中用Angioguard作远端保护结论：随访一年，95患者肾功能稳定或改善只有5患者的肾功能呈下降趋势没有急进性肾功能恶化发生Holden A.EURO PCR 2003肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展40Distal Protection DevicesINDICATIONSAll patients?Maybe in the futureSelective indications AT LEAST:Eldly patientsPatents w/CRI,Scr1.4mg/dlIschemic nephropathyBilateral RASSolidary and single functional kidneyAorta disease or renal ostial diseaseDM?肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展41总总 结结RAS，尤其是动脉硬化性RAS是中老年终末期肾病的常见原因之一；介入治疗创伤小，并发症少，可以使大多数病人的血压得到控制，肾功能稳定或好转；肾小动脉胆固醇栓塞是术后肾功能恶化的原因之一；使用远端保护装置可以减少栓塞的发生，降低肾功能恶化率；ARAS在我国的发病情况、治疗及预后还 有待进一步研究。肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展42肾动脉狭窄(RAS)的治疗进展43
