1、刘兴会刘兴会-降低产后出血患者并发症降低产后出血患者并发症-应该做的应该做的20002000年年20112011年全国孕产妇死亡率趋势年全国孕产妇死亡率趋势全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络全国危重孕产妇医院监测网络020406080100120200020012002200320042005200620072008200920102011东部中部西部20002000年年20112011年全国孕产妇死因构成比年全国孕产妇死因构成比全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络全国危重孕产妇医院监测网络010203040506020
2、00 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011产科出血妊高症羊水栓塞产褥感染心脏病肝病血栓/肺栓塞其他不详产后出血产后出血严重产后严重产后出血出血难治性产难治性产后出血后出血大量输血大量输血输液、输液、子子宫切除宫切除肾功能衰肾功能衰竭、竭、DICDIC、休克、死休克、死亡亡一、产后出血的并发症1、近期并发症、近期并发症2、远期并发症、远期并发症 席汉综合征席汉综合征 慢性贫血慢性贫血 不孕不孕二、怎么办？二、怎么办？（一）预防产后出血（一）预防产后出血（二）避免出现难治性产后出血（二）避免出现难治性产后出血（PHPH）（三）
3、避免近远期并发症（三）避免近远期并发症积极处理第三产程积极处理第三产程使用宫缩剂使用宫缩剂及时断脐及时断脐控制牵拉脐带控制牵拉脐带（一）预防产后出血（一）预防产后出血促宫缩药的使用促宫缩药的使用 缩宫素：预防和治疗缩宫素：预防和治疗PPH的一线药物的一线药物 麦角：最早用于增强子宫收缩的药物麦角：最早用于增强子宫收缩的药物 前列腺素制剂：前列腺素制剂：米索前列醇米索前列醇 卡前列素氨丁三醇等卡前列素氨丁三醇等 第三产程预防性使用宫缩剂能第三产程预防性使用宫缩剂能有效减少有效减少40%40%产后出血产后出血Tulasne.LR.Mmoire sur lErgot des Glumaces.Ann
4、 Sci Nat Botanique 1853;20:5-56.den Hertog CE,de Groot AN,van Dongen PW.History and use of oxytocics.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,94(1):8-12.Leduc D,et al.Active management of the third stage of labour:prevention and treatment of postpartum hemorrhage.JObstetGynaecol Can.2009 Oct;31(10):980
5、-93促宫缩促宫缩药治疗药治疗PPH的效果的效果 缩缩宫宫素或前列腺素制剂用于治疗素或前列腺素制剂用于治疗PPHPPH的有效的有效率可达到率可达到85%-95%85%-95%Widmer M,Blum J,Hofmeyr GJ,et al.Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage:a multicentre,double-blind randomised trial.Lancet 2010;375(9728):1808-13.Jennifer B,Beve
6、rly W,Sheila R,et al.Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin:a double-blind,randomised,non-inferiority trial.The Lancet 2010;375(9710):217-23.Beverly W,Rasha D,Jill D,et al.Treatment of post-partum haemorrhage with sub
7、lingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour:a double-blind,randomised,non-inferiority trial.The Lancet 2010;375(9710):210-6.在第三产程积极处理的益处在第三产程积极处理的益处051015202530PPHPPH 500 ml 500 mlPPHPPH 1000 ml 1000 ml产妇贫血症产妇贫血症输血输血第三产程第三产程 20 20 分钟分钟第三产程第三产程 40 40 分钟分钟使用缩宫素使用
8、缩宫素期待处理期待处理积极处理积极处理患者患者 (%)(%)*P 0.00001*Prendiville WJ,Elbourne D,McDonald S.Active versus expectant management in the third stage of labour.Cochrane Database Syst Rev.Prendiville WJ,Elbourne D,McDonald S.Active versus expectant management in the third stage of labour.Cochrane Database Syst Rev.200
9、0;(3):CD000007.2000;(3):CD000007.第三产程是否应该预防性按摩子宫预防第三产程是否应该预防性按摩子宫预防产后出血？产后出血？Y E SY E SN ON O预防性子宫按摩预防性子宫按摩 VS VS 不预防性按摩不预防性按摩子宫按摩预防产后出血的价值有待进一步研究！子宫按摩预防产后出血的价值有待进一步研究！0.160.160.080.081.671.670.50.50.520.520.20.20 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.61.81.8出血量出血量500ml500ml治疗性宫缩剂治疗性宫缩剂Abdel-
10、Aleem Abdel-Aleem H H等等20102010年的研年的研究表明究表明:单独子宫按摩预防产单独子宫按摩预防产后出血的效果不如使用缩宫后出血的效果不如使用缩宫素，子宫按摩联合缩宫素预素，子宫按摩联合缩宫素预防产后出血的效果并非比单防产后出血的效果并非比单独使用缩宫素的效果更好。独使用缩宫素的效果更好。Abdel-Aleem Abdel-Aleem H H et al.et al.Uterine massage to reduce Uterine massage to reduce postpartum hemorrhage after vaginal delivery.postp
11、artum hemorrhage after vaginal delivery.International Journal of Gynaecology&Obstetrics.International Journal of Gynaecology&Obstetrics.2010;111(1):32-6.2010;111(1):32-6.子宫按摩预防产后出血的子宫按摩预防产后出血的RCTRCT研究研究 主研单位：主研单位：四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 参研单位：参研单位：上海市第一妇婴保健院上海市第一妇婴保健院 浙江大学附属妇产科医院浙江大学附属妇产科医院 第三军医大学西南医院第三
12、军医大学西南医院研究结果研究结果:结局比较结局比较（二）治疗PPH以避免出现难治性产后出血 按摩子宫按摩子宫 (massage)(massage)使用宫缩剂（使用宫缩剂（Uterine contraction agentsUterine contraction agents）宫腔填塞宫腔填塞(uterine packaging)(uterine packaging)子宫动脉结扎子宫动脉结扎(artery ligation)(artery ligation)B-LynchB-Lynch子宫缝合子宫缝合 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞(embolization)(embolization)切除子宫切除子
13、宫正面观正面观背面观背面观正面观正面观新型技术的出现新型技术的出现 动脉栓塞术：动脉栓塞术：1980年便被成功应用，年便被成功应用，成功率超过成功率超过90%；我国在上世纪我国在上世纪9090年代后开始应用，近几年逐渐广泛应用年代后开始应用，近几年逐渐广泛应用 髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术Pais SO,Glickman M,Schwartz P,et al.Embolization of pelvic arteries for control of postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol,1980,55(6):754-758.D
14、oumouchtsis SK,Papageorghiou AT,Arulkumaran S.Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage:what to do when medical treatment fails.Obstet Gynecol Surv,2007,62(8):540-547.效果如何？效果如何？各种各种iPPH治疗措施的效果治疗措施的效果Porreco RP,Stettler RW.Surgical remedies for postpartum hemorrhage.Clin O
15、bstet Gynecol 2010;53(1):182-95.Shah M,Wright JD.Surgical Intervention in the Management of Postpartum Hemorrhage.Seminars in Perinatology 2009;33(2):109-15.Doumouchtsis SK,Papageorghiou AT,Arulkumaran S.Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage:what to do when medical tr
16、eatment fails.Obstet Gynecol Surv,2007,62(8):540-547.没没有有最最好好，但但求求更更好好707580859095100宫腔填塞宫腔填塞压迫缝合压迫缝合血管结扎或去血管化血管结扎或去血管化动脉栓塞动脉栓塞95%CI上限上限95%CI下限下限总止血成功率总止血成功率(%)Which one first?选择治疗选择治疗iPPH手术方式的手术方式的“四最四最”原则：原则：最快、最简单、最熟练、创伤最小最快、最简单、最熟练、创伤最小四川大学华西第二医院资料：四川大学华西第二医院资料：分析分析2007 2011年间需要采用手术治疗的年间需要采用手术治疗
17、的96例难治性例难治性PPH病例，发现动脉栓塞术的止血成功率（病例，发现动脉栓塞术的止血成功率（100%）比宫腔填塞、压迫缝合和血管结扎都更高，接受栓塞比宫腔填塞、压迫缝合和血管结扎都更高，接受栓塞治疗的患者全部成功保留子宫，无严重并发症发生。治疗的患者全部成功保留子宫，无严重并发症发生。Luo FY,Chen M,Zhang L,et al.A comparison of the effectiveness of five types of hemostatic surgeries for intactable postpartum haemorrhage and the factors o
18、f failed hemostasis.Chin J Obstet Gynecol,2012,47(09):641-645.四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院难治性产后出血保守手术治疗经验难治性产后出血保守手术治疗经验0500100015002000250030003500宫腔填塞血管结扎介入治疗压迫缝合缝合与填塞分娩出血总量分娩出血总量(ml)(ml)020406080100120140宫腔填塞血管结扎介入治疗压迫缝合缝合与填塞手术时间手术时间(min)(min)0123456789宫腔填塞血管结扎介入治疗压迫缝合缝合与填塞输红细胞输红细胞(u)(u)罗方媛罗方媛,刘兴会等刘兴会等.难
19、治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中中华妇产科杂志华妇产科杂志.2012;(9):641-645.2012;(9):641-645.难治性难治性产后出血保守手术治疗结局产后出血保守手术治疗结局0 02020404060608080100100120120宫腔填塞宫腔填塞(35)(35)血管结扎血管结扎(12)(12)介入治疗介入治疗(9)(9)压迫缝合压迫缝合(26)(26)缝合与填塞缝合与填塞(14)(14)成功率成功率转转ICUICU率率子宫切除率子宫切除率罗方媛罗方媛,刘兴会等刘兴会等.难治性产后出血的五种止血
20、手术疗效的比较及止血失败原因分析难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中中华妇产科杂志华妇产科杂志.2012;(9):641-645.2012;(9):641-645.不同原因难治性产后出血保守治疗的效果观察不同原因难治性产后出血保守治疗的效果观察0 02020404060608080100100120120宫腔填塞宫腔填塞血管结扎血管结扎介入治疗介入治疗压迫缝合压迫缝合缝合与填塞缝合与填塞宫缩乏力宫缩乏力前置胎盘前置胎盘胎盘植入胎盘植入成功率成功率%罗方媛罗方媛,刘兴会等刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析难治性产后出血的五种止血手术疗效的比
21、较及止血失败原因分析.中中华妇产科杂志华妇产科杂志.2012;(9):641-645.2012;(9):641-645.围产期子宫切除（围产期子宫切除（PH）在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施妇生命的重要措施 PHPH的死亡率为的死亡率为0.6%4.2%Shah M,Wright JD.Surgical Intervention in the Management of Postpartum Hemorrhage.Semin Perinatol,2009,33(2):109-115.围产期子宫切除现状 文献报道：文献报道：0.3-1.5
22、/10000.3-1.5/1000 中中 国：国：1.5-2.2/10001.5-2.2/1000 四川省：四川省：1.9/1000-1.9/1000-华西第二医院研究结果华西第二医院研究结果 以以1的围产期子宫切除率计算的围产期子宫切除率计算 我国每年将有超过我国每年将有超过1万名孕产妇因为万名孕产妇因为PPH而失去子宫而失去子宫Chen M,Zhang L,Wei Q,et al.Peripartum hysterectomy between 2009 and 2010 in Sichuan,China.Int J Gynecol Obstet,2012,120(2013):183-186
23、.Bateman BT,Mhyre JM,Callaghan WM,et al.Peripartum hysterectomy in the United States:nationwide 14 year experience.Am J Obstet Gynecol 2012;206:63.e1-8.Yalinkaya A,Guzel AI,Kangal K.Emergency peripartum hysterectomy:16-year experience of a medical hospital.J Chin Med Assoc 2010;73:360-3.Yang ZY,Huan
24、g SL.Clinical analysis of 43 cases of peripartum hysterectomy.In Chinese.Maternal&Child Health Care of China 2005;20:2515-6.四川大学华西第二医院进行的PH研究 主持单位：主持单位：四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 参研单位（四川省）：参研单位（四川省）：泸州医学院附属第一医院泸州医学院附属第一医院 遂宁市中心医院遂宁市中心医院 攀枝花市妇幼保健院攀枝花市妇幼保健院 自贡市妇幼保健院自贡市妇幼保健院 成都市第五人民医院成都市第五人民医院 彭州市妇幼保健院彭州市妇幼保
25、健院 南充市中心医院南充市中心医院 资料：资料：2009 2009 年年1 1月月1 1日至日至20102010年年1212月月3131日日分娩且分娩分娩且分娩孕周超过孕周超过20周的孕产妇进行分析周的孕产妇进行分析 分娩总数：分娩总数：3401434014例例 子宫切除：子宫切除：6464例（例（1.9/10001.9/1000孕产妇）孕产妇）Chen M,Zhang L,Wei Q,Fu X,Gao Q,Liu X.Peripartum hysterectomy between 2009 and 2010 in Sichuan,China.International Journal of
26、Gynecology and Obstetrics.2013;120(2):183186.研究对象的人口学指标和临床特点研究对象的人口学指标和临床特点变量变量子宫切除子宫切除（n=64n=64）非子宫切除非子宫切除（n=33950n=33950）P P值值孕妇年龄（岁）孕妇年龄（岁）33.133.1 5.95.927.627.6 5.35.3 0.0010.001产次产次*1(03)1(03)0(06)0(06)0.0010.001双胎或多胎妊娠双胎或多胎妊娠4(6.2)4(6.2)790(2.3)790(2.3)0.0470.047分娩孕周（周）分娩孕周（周）36.536.5 3.23.23
27、8.638.6 2.02.0 0.0010.001新生儿体重（新生儿体重（g g）28142814 92292231653165 547547 0.0010.001分娩方式分娩方式阴道分娩阴道分娩7(11.0)7(11.0)10514(31.0)10514(31.0)参考参考初次剖宫产初次剖宫产36(56.2)36(56.2)20791(61.2)20791(61.2)0.0210.021再次剖宫产再次剖宫产21(32.8)21(32.8)2645(7.8)2645(7.8)0.0010.001前置胎盘前置胎盘33(51.6)33(51.6)1399(4.1)1399(4.1)0.0010.0
28、01估计出血量（估计出血量（mLmL）25362536 20322032275275 200200 0.0010.001输血输血57(89.1)57(89.1)665(2.0)665(2.0)0.0010.001住院天数（天）住院天数（天）*9(567)9(567)6(193)6(193)0.0010.001围产儿死亡围产儿死亡8(12.5)8(12.5)368(1.1)368(1.1)0.0010.001孕产妇死亡孕产妇死亡1(1.6)1(1.6)5(0.01)5(0.01)0.0110.01164例围产期子宫切除的手术指征例围产期子宫切除的手术指征手术指征手术指征所占比例（所占比例（%）胎
29、盘位置异常胎盘位置异常*35（54.7）子宫收缩乏力子宫收缩乏力20（31.3）子宫破裂子宫破裂2（3.1）胎盘早剥胎盘早剥2（3.1）妊娠合并子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤4（6.2）感染和子宫内膜炎感染和子宫内膜炎1（1.6）PH危险因素的多因素危险因素的多因素logistic回归分析回归分析变量变量粗粗OROR值及值及95%CI95%CI*未校正未校正P P值值校正校正OROR值及值及95%95%CICI*校正校正P P值值人口学变量人口学变量低体重儿低体重儿a a5.6(3.49.45.6(3.49.4)0.0010.0012.6(1.54.62.6(1.54.6)0.0010.001产次产
30、次初产妇初产妇1.01.0参考参考1.01.0参考参考经产妇经产妇5.4(3.28.95.4(3.28.9)0.0010.0012.4(1.34.42.4(1.34.4)0.0070.007双胎或多胎妊娠双胎或多胎妊娠2.8(1.07.72.8(1.07.7)0.0470.0471.0(0.32.91.0(0.32.9)0.9370.937分娩方式分娩方式阴道分娩阴道分娩1.01.0参考参考1.01.0参考参考初次剖宫产初次剖宫产2.6(1.25.82.6(1.25.8)0.0210.0211.4(0.63.41.4(0.63.4)0.4110.411再次剖宫产再次剖宫产11.9(5.128.
31、111.9(5.128.1)0.0010.0013.0(1.27.73.0(1.27.7)0.0240.024胎盘和子宫因素胎盘和子宫因素前置胎盘前置胎盘24.8(15.140.524.8(15.140.5)0.0010.00110.0(5.717.710.0(5.717.7)0.0010.001胎盘早剥胎盘早剥4.1(1.016.94.1(1.016.9)0.0500.0503.0(0.713.13.0(0.713.1)0.1460.146子宫收缩乏力子宫收缩乏力18.5(11.330.618.5(11.330.6)0.0010.0017.4(4.312.87.4(4.312.8)0.001
32、0.001合并子宫肌瘤合并子宫肌瘤2.0(0.75.42.0(0.75.4)0.1930.193NANANANA其他妊娠并发症其他妊娠并发症子痫前期或子痫子痫前期或子痫3.8(1.78.33.8(1.78.3)0.0010.0012.3(1.05.32.3(1.05.3)0.0550.055糖尿病糖尿病b b2.1(0.85.22.1(0.85.2)0.1170.117NANANANA美国19982003年18339例PH高危因素分析高危因素高危因素PH例数例数PH发生率发生率（）POR95%CI分娩方式分娩方式 阴道分娩阴道分娩42630.250.011.00Reference VBAC63
33、90.882.702.23-3.26 首次剖宫产首次剖宫产66311.866.545.95-7.18 再次剖宫产再次剖宫产68062.998.908.09-9.79多胎妊娠多胎妊娠 否否177320.750.011.00Reference 是是6072.221.411.16-1.71-年龄（岁）年龄（岁）15-2419910.230.011.00Reference 25-29 33670.532.191.93-2.49-30-3455020.973.803.36-4.30 35-3952731.946.735.94-7.62 4022063.8111.8310.19-13.73nWhitema
34、n MK,Kuklina E,Hillis SD,et al.Incidence and determinants of peripartum hysterectomy.Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492国内外PH的发生率及其危险因素发表发表时间时间国家国家年份年份PH例数例数PH发生率发生率（/1000分娩）分娩）剖宫产率剖宫产率(%)PH首要原因首要原因2013意大利意大利1996-20109050.721.4-28.2产科大出血产科大出血2013韩国韩国2005-200826361.48 36-2012美国美国1994-2007430170.77 25
35、胎盘异常、宫缩乏力胎盘异常、宫缩乏力2010荷兰荷兰2004-20061080.3 19胎盘异常、宫缩乏力胎盘异常、宫缩乏力2009爱尔兰爱尔兰1966-20053580.411产科大出血、胎盘粘连产科大出血、胎盘粘连2008加拿大加拿大1999-2006870.825宫缩乏力、胎盘粘连宫缩乏力、胎盘粘连2008英国英国2005-20063180.4123胎盘异常、子宫破裂胎盘异常、子宫破裂2008中国台湾中国台湾20022871.333.2-中国大陆中国大陆1993-20082280.78-2.2-四川省四川省2009-2010641.9 50胎盘异常、宫缩乏力胎盘异常、宫缩乏力 PHPH的
36、的高危高危因素：因素：年龄年龄3535岁岁 多次孕产史多次孕产史 多胎妊娠多胎妊娠 疤痕子宫，包括既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史疤痕子宫，包括既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史 此次分娩方式为剖宫产此次分娩方式为剖宫产 胎盘异常，如前置胎盘、胎盘粘连植入胎盘异常，如前置胎盘、胎盘粘连植入等等张 力张 力,周 乐周 乐,刘 兴 会刘 兴 会.围 产 期 子 宫 切 除围 产 期 子 宫 切 除.现 代 妇 产 科 进 展现 代 妇 产 科 进 展.2 0 1 0,1 9(5):3 9 0-2.2 0 1 0,1 9(5):3 9 0-2.（三）预防近远期并发症（三）预防近远期并发症 积极纠正休克，避免肾
37、功衰、积极纠正休克，避免肾功衰、DICDIC、席汉综合征、席汉综合征1 1、尽可能准确估计出血量、尽可能准确估计出血量2 2、如何纠正休克、如何纠正休克3 3、纠正、纠正DICDIC，怎样进行输血？，怎样进行输血？估计出血的方法估计出血的方法出血量出血量的评估的评估方法方法容容积积法法面面积积法法称称重重法法测量测量HCT-HCT-HbHb法法 目目测测法法比比色色法法临床临床表现表现精确精确 测量测量法法其他其他 测量测量法法 休克指数估计失血量休克指数估计失血量血红蛋白每下降血红蛋白每下降10g/L10g/L出血约出血约400400500ml500mlHCTHCT下降下降3%3%出血约出血
38、约500ml500mlRBCRBC下降下降100100万出血约万出血约1500ml1500ml休克指数休克指数估计失血量（估计失血量（mlml）占血容量（占血容量（%）0.90.950050020201 11000100020201.51.5150015003030 2.0 2.0 250025005050产科休克的容量复苏产科休克的容量复苏 补充丢失的体液，维持体液平衡补充丢失的体液，维持体液平衡 维持血压，组织灌注，维持组织正常生理功能维持血压，组织灌注，维持组织正常生理功能 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 纠正凝血功能异常纠正凝血功能异常容量复苏的主要选择容量复苏的主要选择 液体：晶体
39、液、葡萄糖液、胶体液液体：晶体液、葡萄糖液、胶体液 速度：根据病因、病情及心功决定速度：根据病因、病情及心功决定 时机：及时、适时时机：及时、适时过早增加心肺负担、过晚丧失抢救最佳时机过早增加心肺负担、过晚丧失抢救最佳时机 目标：血容量补足，病情稳定后按生理需要补目标：血容量补足，病情稳定后按生理需要补 安全性：预防液体治疗并发症，输血注意事项，定时安全性：预防液体治疗并发症，输血注意事项，定时监测相关指标，调整输液速度及量监测相关指标，调整输液速度及量输入输入1000ml各类液体后的分配各类液体后的分配细胞内细胞内细胞间质细胞间质血管内血管内5%GS5%GS6606602552558585N
40、SNS100100875875225225ALBALB0 0500500500500全血全血0 00 010001000血液：血液：500ml500ml全血（全血（250ml250ml红细胞）红细胞）Hb 10g/LHb 10g/L RBCRBC 0.50.5101012/L/L HCT HCT 3%3%冷冻血浆冷冻血浆 全部凝血因子全部凝血因子 血浆白蛋白血浆白蛋白606080g/L 80g/L 纤维纤维蛋白原蛋白原2 24g/L4g/L 凝血酶原复合物凝血酶原复合物1U=1ml1U=1ml血浆内的凝血因子血浆内的凝血因子101020IU/Kg20IU/Kg纤维蛋白原纤维蛋白原 60mg/Kg 60mg/Kg 维持维持60mg/Kg60mg/Kg丙种球蛋白丙种球蛋白 0.4g/Kg0.4g/Kg输血标准输血标准 输血时机：输血时机：Hb Hb 降到降到606070g/L70g/L，HCTHCT降到降到 24%24%目标：达到目标：达到 Hb 90Hb 90100g/L100g/L、HCT 30%HCT 30%单位红细胞或全血可使单位红细胞或全血可使 HbHb上升上升10g/L10g/L，HCTHCT上升上升3%3%谢谢 谢谢
