1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血第四章 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（Aplastic Anemia，AA):多种病因所致的骨多种病因所致的骨髓造血功能衰竭髓造血功能衰竭、全血细胞减少、全血细胞减少、临床以贫血、感染、出血为特征临床以贫血、感染、出血为特征。发病率发病率 v 急性再障：0.1410万v 慢性再障：0.6 10万v 平顶山市：1.87 10万v 日 本：1.472.4 10万v 瑞 典：1.32 10万v 美 国：0.541.37 10万分分 型型 重型再障（SAA）（severe aplastic anemia）重型再障型（SAA）重型再障型（SAA）非重型再障（
2、NSAA）（non-severe aplastic anemia）分分 型型 急性型再障急性型再障AAA：重型再障：重型再障型（型（SAA）慢性型再障慢性型再障CAA：非重型再障：非重型再障 转为急性时为重型再障转为急性时为重型再障型（型（SAA）分分 型型获得型再障获得型再障 药物与化学因素、物理因素、病药物与化学因素、物理因素、病 毒感染、免疫因素、其他因素毒感染、免疫因素、其他因素 先天型再障先天型再障 FA、家族性增生低下贫血、家族性增生低下贫血病因和发病机理药物与化学因素药物与化学因素v 与剂量有关：苯及其化合物、抗肿瘤药、与剂量有关：苯及其化合物、抗肿瘤药、某些抗生素、抗风湿药某些
3、抗生素、抗风湿药v 与个体敏感性有关：氯霉素、砷、汞、染与个体敏感性有关：氯霉素、砷、汞、染 发剂等发剂等病因和发病机理物理因素物理因素 电离辐射：电离辐射：X X射线、射线、射线、射线、中子等。中子等。日本原子弹爆炸后日本原子弹爆炸后4 47 7年间年间距爆炸中心距爆炸中心150015003800m3800m幸幸存者中，共发现再障存者中，共发现再障156156例。例。病因和发病机理病毒感染病毒感染v 1955年发现病毒性肝炎后继发再障。年发现病毒性肝炎后继发再障。非甲非乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、乙非甲非乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、型肝炎病毒、微小病毒微小病毒B B1 19 9
4、病因和发病机理免疫因素免疫因素 有有免疫缺陷的儿童易发免疫缺陷的儿童易发 胸腺瘤患者可并发再障胸腺瘤患者可并发再障 部分再障患者经免疫治疗有效部分再障患者经免疫治疗有效病因和发病机理造血干细胞缺陷（种子学说）造血干细胞缺陷（种子学说）v CD34CD34细胞细胞v用培养的方法证明再障患者骨髓和血液中用培养的方法证明再障患者骨髓和血液中CFU-GM、CFU-E、CFU-Meg集落形成集落形成能力能力 。v 输入造血干细胞可使造血功能恢复。输入造血干细胞可使造血功能恢复。病因和发病机理骨髓微环境缺陷（土壤学说）骨髓微环境缺陷（土壤学说）v为实验鼠作为实验鼠作X射线局部致死量照射后，可使射线局部致死
5、量照射后，可使动物出现脂肪髓。动物出现脂肪髓。v骨髓基质细胞培养生长差。骨髓基质细胞培养生长差。组织培养成纤维组织培养成纤维细胞集落生成单位细胞集落生成单位(CFU-F)减少。减少。v 部分患者输入造血干细胞后不能恢复造血功部分患者输入造血干细胞后不能恢复造血功能。能。病因和发病机理免疫缺陷（虫子学说）免疫缺陷（虫子学说）v部分患者骨髓移植前先用药物抑制免疫，致部分患者骨髓移植前先用药物抑制免疫，致造血功能恢复。造血功能恢复。v急性再障对多种免疫抑制剂治疗有效。急性再障对多种免疫抑制剂治疗有效。v体外试验发现再障患者骨髓或血中的淋巴细体外试验发现再障患者骨髓或血中的淋巴细胞可抑制胞可抑制CFU
6、-GM、CFU-Meg的生长。的生长。病因和发病机理免疫缺陷免疫缺陷T T细胞介导的骨髓免疫损伤细胞介导的骨髓免疫损伤 ThTh1 1细胞、细胞、CD8CD8T T抑制细胞抑制细胞 T4T8倒置，倒置，CD25CD25T T细胞、细胞、TCRTCRT T细胞细胞 ILIL2 2、IFNIFN、TNFTNF病因和发病机理v种子、土壤、虫子学说种子、土壤、虫子学说v免疫学说：免疫学说：T细胞功能异常细胞功能异常细胞毒性细胞毒性T T细胞直接杀伤作用细胞直接杀伤作用细胞因子介导细胞因子介导HSCHSC过度凋亡过度凋亡临床表现临床表现贫贫血血出出血血感感染染Gx4.jpgGx5.jpg临床特点 急性型
7、 慢性型 起病 病情进展 病程 贫血特点 出血特点 感染特点 网织红细胞 骨髓增生象 疗效 预后 急 迅速恶化 短，常少于1年 进展迅速 常有内脏出血，颅内出血 较严重，常合并败血症 0-0.5%增生减低，骨髓内非造血 细胞增多 不佳 极差 慢 进展缓慢 长，可达多年 逐渐加重 多限于皮肤粘膜出血 较轻，易控制 1-5%，但绝对值低于正常 某些部位可增生良好，但 巨核细胞减少或消失 尚可 较好 诊 断87年第四届全国再障学术会议*全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。*一般无肝脾肿大。*骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多。*能除外引起全
8、血细胞减少的其他疾病。如：PNH、MDS-RA、骨纤、急性造血功能停滞、急性白血病、恶组等。*一般来说抗贫血药物治疗无效。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分析为急性或慢性。SAA的血象特点o 网织红细胞绝对值15109/L o 白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值0.5109/L o 血小板20109/L 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）自身抗体介导的全血细胞减少自身抗体介导的全血细胞减少 白细胞不增高性白血病白细胞不增高性白血病 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 急性造血功能停滞急性造血功能停滞 FanconiFa
9、nconi贫血贫血 鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别与全血细胞减少的其他疾病相鉴别 鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)由于红细胞膜结构的变异，对补体特别敏感而引起的由于红细胞膜结构的变异，对补体特别敏感而引起的一种获得性一种获得性慢性血管内溶血慢性血管内溶血。可有全血细胞减少。可有全血细胞减少。睡眠时发作性血红蛋白尿。病程中约有睡眠时发作性血红蛋白尿。病程中约有1/41/41/21/2的的患者可并发再障，称再生障碍性贫血阵发性睡眠患者可并发再障，称再生障碍性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征。性血红蛋白尿综合征。PNHPNH除网织红细胞增高外，有除网织红细胞增高
10、外，有关溶血试验如酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、关溶血试验如酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、尿中含铁血黄素试验可呈阳性。尿中含铁血黄素试验可呈阳性。鉴别诊断骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS)本病是一组病因不明的骨髓造血干细胞造血功能本病是一组病因不明的骨髓造血干细胞造血功能异常的血液病。多有全血细胞减少，异常的血液病。多有全血细胞减少，但有病态造但有病态造血，骨髓增生明显活跃，有核细胞糖原染色血，骨髓增生明显活跃，有核细胞糖原染色（PAS PAS）可阳性。）可阳性。CD34 CD34 表达增多，造血祖细胞表达增多，造血祖细胞培养集簇增多，集落减少，可有染色体核型异常。培养集簇增多
11、，集落减少，可有染色体核型异常。鉴别诊断o低增生性白血病低增生性白血病o其他全血细胞减少性疾病其他全血细胞减少性疾病 肝性贫血、肾性贫血、恶性组织细胞病、急肝性贫血、肾性贫血、恶性组织细胞病、急 性造血功能停滞性造血功能停滞 治 疗o 病因治疗病因治疗o 支持治疗支持治疗o 刺激骨髓造血功能药物刺激骨髓造血功能药物o 免疫抑制剂免疫抑制剂o 中医治疗中医治疗o 造血干细胞移植造血干细胞移植治 疗v病因治疗：病因治疗：寻找致病因素。v支持治疗：支持治疗：保护措施：防止与毒物接触、重视个人 和周围环境的清洁卫生、可予隔离。对症治疗：纠正贫血 控制出血 控制感染 护肝治疗治 疗o刺激骨髓造血功能药物
12、：刺激骨髓造血功能药物：雄激素：羟甲烯龙、去氢甲睾酮、司坦唑醇造雄激素：羟甲烯龙、去氢甲睾酮、司坦唑醇造血生长因子：血生长因子：EPOEPO、GM-GSF GM-GSF o免疫抑制剂免疫抑制剂：ALG、ATG、环孢素、甲强龙、环孢素、甲强龙、大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白o中医治疗中医治疗o造血干细胞移植造血干细胞移植环孢霉素Ao 治疗再障的机制为：调节T细胞亚群比例;抑制T细胞表达IL-2R、生成IL-2及T细胞对IL-2的反应性;抑制T细胞生成IFN-及IFN-对造血的负调节；间接提高CFU-GM生长。ATGo 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白产生免疫抑制的基本原理是使淋巴细胞衰竭。重型再障的治疗策略重型再障重型再障年轻患者年轻患者老年患者老年患者相合同胞供体相合同胞供体有有 相合同胞供体相合同胞供体干细胞移植干细胞移植没有没有强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗治疗反应治疗反应没有没有有有相合无关干细胞移植相合无关干细胞移植
