1、COPD 诊治进展诊治进展四川大学华西医院呼吸科四川大学华西医院呼吸科 易易 群群028-81812261Chronic（慢性）（慢性）Obstructive（阻塞性）（阻塞性）Pulmonary（肺）（肺）Disease（疾病）（疾病）COPDCOPD 定义定义气流受限炎症反应GOLD 2008气流受限气流受限结构结构改变改变全身全身效应效应粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)l全球第4位死亡原因l全世界每年274万人死于慢阻肺l每年受慢阻肺疾病困扰的人多达6亿l然而，50的患者不知道他们患有此病l据世界银行、世界卫生组织估计，l199
2、0年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，l预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第3大死亡原因流调城市流调城市:7个城市个城市14个调查点(北京、上海、天津、沈阳、西安、重庆、广州)ShanghaiTianjinChongqingShenyangXianBeijingGuangzhoul21270 subjects investigated,response rate 83.0%.lTotal prevalence:8.2%lMale vs female:12.4%vs 5.1%lRural vs urban:8.8%vs 7.8%lRelatively higher COPD pr
3、evalence in Chongqing,and lower prevalence in Shanghai and XianlGOLD由美国国立卫生院，国立心，肺，血液研究所和世界卫生组织（WHO)组织专家委员会制定lhttp:/lGOLD的目标l增加卫生工作者、政府和公众对COPD的认识l改善COPD的诊断、处理和预防l促进COPD领域的研究开展GOLD提高慢性阻塞性肺疾病在全球的知晓度2002年年11月月20日日第一个世界慢阻肺疾病日成立第一个世界慢阻肺疾病日成立引起慢引起慢阻肺阻肺的原因的原因l吸烟吸烟l反复呼吸道感染反复呼吸道感染l长期接触污染的大气环境长期接触污染的大气环境l长期职
4、业接触有害气体、粉尘长期职业接触有害气体、粉尘l气道高反应性气道高反应性l其他其他吸烟是吸烟是COPD的最主要危险因素的最主要危险因素l全球每全球每8秒秒中即有一人死于烟草中即有一人死于烟草l美国有美国有4720万人吸烟万人吸烟，其中男性，其中男性28%，女性，女性23%lWHO估计全世界有估计全世界有11亿人吸烟，至亿人吸烟，至2025年将增年将增加到加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升升l中国的吸烟人数约有中国的吸烟人数约有3亿。亿。我国有我国有3.5亿烟民亿烟民 欧洲呼吸学会上树立的吸烟死亡人数统计钟吸烟可吸烟可加速加速COPD患者肺功能的下
5、降患者肺功能的下降Fletcher&Fletcher&PetoPeto,Br Med J.1977 Jun 25;1(6077):1645-8Br Med J.1977 Jun 25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感从未吸烟或对吸烟不敏感在在4545岁停止吸烟岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感吸烟及对吸烟敏感100100757550500 02525252550507575年龄（年）年龄（年）FEV1(%25岁时岁时)技能丧失技能丧失死亡死亡在在6565岁停止吸烟岁停止吸烟二、临床表现二、临床表现 症状症状1.慢性咳嗽：首发症状慢性咳嗽：首发症状初起早晨较重，以后早晚或整日均有初起早
6、晨较重，以后早晚或整日均有2.咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰3.气短或呼吸困难：标志性症状气短或呼吸困难：标志性症状早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也感气短甚至休息时也感气短4.喘息和胸闷：不是喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状的特异性症状 部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生(5)全身性症状：全身性症状：COPD 伴有全身性症状，伴有全身性症状，体重下降、体重下降、食欲减退、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和精
7、神抑郁和(或或)焦虑等。焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。合并感染时咳血痰或咯血。(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：家族史：COPD 家族聚集倾向。家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或或)高碳酸血症，并发高碳酸血症，并发慢性肺原
8、性心脏病和右心衰竭。慢性肺原性心脏病和右心衰竭。2病史特征：病史特征：早期体征不明显。疾病进展后体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)视诊及触诊：视诊及触诊：v胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；v缩唇呼吸；前倾坐位；缩唇呼吸；前倾坐位；v低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水
9、肿、肝脏增大。脏增大。3体征：体征：(2)叩诊：叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度肺叩诊呈过度 清音。清音。(3)听诊：听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰 音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。3体征：体征：实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查l肺功能检查肺功能检查l是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重度
10、评价、疾病进展、预后及治的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。疗反应等均有重要意义。l胸部胸部X线检查线检查l胸部胸部CT检查检查l血气检查血气检查l其他化验检查其他化验检查 肺功能检查的主要项目肺功能检查的主要项目lFEV1用力呼气第一秒的排气量lForced Expiratory Volume in First Second,又叫时间肺活量lFEV1/FVCl用力呼气肺活量,Forced Vital CapacitylFEV1占预计值百分比vFEVlFVC%是一项敏感指标，可检出是一项敏感指标，可检出轻度轻度气流受限。气流受限。vFEVl占预计值的百分比是占预计值的百
11、分比是中、重度中、重度气流受限的良好指标，气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。肺功能检查的基本项目。v吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVlFVC70，可确定为不能，可确定为不能完全可逆的气流受限完全可逆的气流受限。肺功能检查评价：肺功能检查评价：v目的：确定肺部并发症及与其他疾病目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、如肺间质纤维化、肺结核等肺结核等)鉴别。鉴别。v早期胸片：无明显变化，早期胸片：无明显变化，v后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；2胸部胸部X线检查：线检查：主
12、要主要 X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。2胸部胸部X线检查：线检查：肺气肿和肺大泡形成肺气肿和肺大泡形成2胸部胸部X线检查：线检查：COPD晚期并发肺动脉高晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：压和肺原性心脏病：右心增大的右心增大的X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管 影 扩
13、大右下肺动脉增宽等。右下肺动脉增宽等。2胸部胸部X线检查：线检查：不作为常规检查。不作为常规检查。vHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，v可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。3胸部胸部CT检查：检查：旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿vFEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。气分析。v表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，表现为轻、中度低氧血症。随疾
14、病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。出现高碳酸血症。v呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准：v静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mm Hg。4血气检查：血气检查：v低氧血症：低氧血症：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积细胞可增高，红细胞压积55诊诊 断为红细胞增多症。断为红细胞增多症。v并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，v痰培养：痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、
15、常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。5其他实验室检查：其他实验室检查：凭症状诊断凭症状诊断COPDAge=年龄 40 yrBreathlessness=呼吸困难Cough/Cigarette=咳嗽或抽烟三者有其二，即可考虑患者有三者有其二，即可考虑患者有COPD，应，应 进行肺功能检查进行肺功能检查 处方抗胆碱能药物思力华处方抗胆碱能药物思力华v既往史：既往史：v童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如结童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如结核）；核）；vCOPD和呼吸系统疾病家族史；和呼吸系统疾病家族史；vC
16、OPD急性加重和住院史；急性加重和住院史；v其他疾病史其他疾病史:如心脏、外周血管和神经系统疾病；如心脏、外周血管和神经系统疾病；v非特异性症状非特异性症状:喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；v吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物质接触史。吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物质接触史。1临床评估临床评估暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难2.COPD 的诊断方法的诊断方法COPD的诊断的诊断1v以症状为基础以症状为基础*气道高反应性的症状：气道高反应性的症状：慢性咳嗽、咳痰（
17、慢性咳嗽：开始慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：开始间歇性进展每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽）间歇性进展每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽）*肺结构改变的症状：肺结构改变的症状：呼吸困难（进行性、持续性、活动后呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛。加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛。COPD的诊断的诊断2具有危险因素的病史具有危险因素的病史吸烟吸烟职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质烹调、油烟、燃料、烟雾烹调、油烟、燃料、烟雾个体因素：个体因素：1抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受 影响因素，感染、经济地位影响因素，感染、经济地位COPD的诊断的诊断3v哮喘、无气流限制的慢性支
18、气管炎、肺气肿哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿 不属于不属于 COPD v不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPDv已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于、闭塞性细支气管炎不属于 COPDCOPD 的诊断的诊断4 肺功能检查是肺功能检查是 COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观vFEV1（第一秒用力呼气容积）（第一秒用力呼气容积）/FVC（用（用 力肺活量
19、）力肺活量）70%，vFEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。受阻，并不完全可逆。3.COPD 的诊断的诊断5（小结）（小结）vCOPD诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。及实验室检查等，综合分析确定。v存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。的必备条件。v肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPD的金标准。的金标准。v应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVlFVC%70可确定为不可确定为不完全可逆性气流受限。完全可逆性气流受
20、限。鉴别诊断鉴别诊断-1:COPD 和支气管哮喘和支气管哮喘COPD支气管哮喘支气管哮喘v 中年起病中年起病v症状逐渐进展症状逐渐进展v长期吸烟史长期吸烟史v运动后呼吸困难运动后呼吸困难v气流受限大部分不可逆气流受限大部分不可逆v发病年龄较轻发病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)v每日症状变化较大每日症状变化较大v症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨v常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹v哮喘家族史气流受限大部分可逆哮喘家族史气流受限大部分可逆鉴别诊断鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞
21、性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病(通常在儿童期通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍能测定示限制性通气障碍(而非气流受限而
22、非气流受限)支气管扩张支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或线胸片或C T示示支气管扩张、管壁增厚支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、C T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气
23、管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨线胸片和高分辨率率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 分级分级特征特征I：轻度：轻度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值预计值 II：中度：中度COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值预计值 III：重度：重度COPDFEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值预计值 IV：非常严重：非常严重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值预计值,或或FEV1%50%预计值合并慢性呼吸衰竭预计值合并
24、慢性呼吸衰竭 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级优势优势不足不足简单，客观简单，客观不能反映不能反映COPD的系统性损害的系统性损害可操作性、可重复性好可操作性、可重复性好与患者呼吸困难相关性差与患者呼吸困难相关性差反映反映COPD对肺通气功能的损害对肺通气功能的损害变化与患者健康状况相关性差变化与患者健康状况相关性差其变化率可反映病情的进展其变化率可反映病情的进展前瞻性研究发现，呼吸困难程度前瞻性研究发现，呼吸困难程度及生活质量评分更能准确预测患及生活质量评分更能准确预测患者预后者预后与患者预后相关与患者预后相关FEV1%分级的优缺点分级的优缺点BODE 指标的构成指标的构成v
25、B：Body mass index vO：Obstructive index（FEV1%）vD：Dyspnea（MMRC dyspnea scale）vE：Exercise Capacity（6MWT）B 体块指数（体块指数（Body Mass Index）BMI 体重体重 /（身高）（身高）2 体重（体重（Kg）身高（身高（m）注注:BMI等于体重（以等于体重（以Kg为单位）除以身高的平方（以为单位）除以身高的平方（以m2为单位），为单位），BMI 2121 BODE 评分细则评分细则 病程分类病程分类l急性加重期急性加重期l指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘指疾病过程中，患
26、者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现明显加重的表现l稳定期稳定期l患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微v与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401SAECOPD常用的可操作定义常用的可操作定义
27、（欧美共识会议）（欧美共识会议）AECOPD（COPD急性加重）急性加重）AECOPD:患者的症状持续恶化，超越日间变化，常规治疗无患者的症状持续恶化，超越日间变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案效，需要调整常规的治疗方案.Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257AECOPDCOPD稳定期稳定期症状加重症状加重气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰常规治疗无效常规治疗无效症状加重，常规治疗无效，需调整治疗方案病程分类病程分类l急性加重期急性加重期l指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和
28、（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现l稳定期稳定期l患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微COPD的治疗COPD防治的四个方面防治的四个方面AECOPD治疗治疗 氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其他机械通气，呼吸兴奋剂及其他评估和监测疾病评估和监测疾病减少危险因素减少危险因素稳定期治疗稳定期治疗v治愈治愈/改善症状改善症状v尽快恢复到稳定水平尽快恢复到稳定水平v减少细菌负荷减少细菌负荷(清除清
29、除)v减轻支气管炎症反应减轻支气管炎症反应 AECOPD治疗目标治疗目标COPD的治疗的治疗 首先戒烟首先戒烟慢阻肺的治疗药物慢阻肺的治疗药物l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗l支气管扩张剂：舒张支气管的药物支气管扩张剂：舒张支气管的药物l抗胆碱能药物抗胆碱能药物l 2受体激动剂受体激动剂l抗胆碱能药物和短效抗胆碱能药物和短效 2受体激动剂联合制剂受体激动剂联合制剂l茶碱类茶碱类l其他其他:抗感染抗感染,化痰药物化痰药物,内环境内环境,对症治疗对症治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗AECOPD的抗炎机制的抗炎机制vGOLD 2006：在轻中度在轻中度AECOPD中，痰和气道壁发现嗜中性粒细胞增中，痰
30、和气道壁发现嗜中性粒细胞增加，一些研究还发现嗜酸细胞增多。由此导致相关炎症介质水平升高，加，一些研究还发现嗜酸细胞增多。由此导致相关炎症介质水平升高，包括肿瘤坏死因子包括肿瘤坏死因子（TNF-）,白三烯白三烯B4（LTB4）和白介素）和白介素8（IL-8）1.v部分部分AECOPD患者存在气道嗜酸性粒细胞性炎症加重，活检证实患者存在气道嗜酸性粒细胞性炎症加重，活检证实AECOPD时，患者气道粘膜嗜酸性粒细胞水平是时，患者气道粘膜嗜酸性粒细胞水平是COPD稳定期的稳定期的 30 倍倍2v以上发现为糖皮质激素在以上发现为糖皮质激素在AECOPD的治疗的治疗,奠定了理论基础。奠定了理论基础。1.GO
31、LD Report 2006,p.282.White AJ.Thorax 2003;58(1):73-80.AECOPD中糖皮质激素治疗中糖皮质激素治疗v全身糖皮质激素治疗全身糖皮质激素治疗AECOPD是有益的，可缩短病程、有助于是有益的，可缩短病程、有助于肺功能更快恢复（肺功能更快恢复（Evidence A）v基础基础FEVFEV1 150%24h）l对M1、M2、M3有相似的亲和力l与M1、M3结合后的解离半衰期很长l也有实验认为噻托溴胺主要与M1、M3结合l抑制支气管收缩的作用是异丙托 溴铵的10倍噻托溴铵噻托溴铵:毒蕈碱型胆碱受体亚型选择性毒蕈碱型胆碱受体亚型选择性异丙托溴铵 0.11
32、 0.035 0.26中国仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体解离半衰期(小时)M1 M2 M3 Disse B et al.Life Sci(1999)抗胆碱能药物l与速效吸入性与速效吸入性2 激动剂相比，吸入性异丙托溴激动剂相比，吸入性异丙托溴铵是种作用较弱的哮喘缓解剂。铵是种作用较弱的哮喘缓解剂。l对使用速效对使用速效2激动剂有心动过速、心律失常和激动剂有心动过速、心律失常和震颤的哮喘患者来说，异丙托溴铵是另一种可震颤的哮喘患者来说，异丙托溴铵是另一种可以使用的支气管舒张剂。以使用的支气管舒张剂。l对对COPD患者是基本的维持治疗药物患者是基本的维持治疗药物.l呼吸道内交感神经的数目会随着年龄的增长
33、而呼吸道内交感神经的数目会随着年龄的增长而减少。年龄越大，交感神经刺激的支气管扩张减少。年龄越大，交感神经刺激的支气管扩张效果就越差。效果就越差。l副交感神经受体的数目不受年龄的影响。副交感神经受体的数目不受年龄的影响。l对于年龄大且有不可逆性呼吸道通气障碍的患对于年龄大且有不可逆性呼吸道通气障碍的患者者，抗胆碱能药物比抗胆碱能药物比2受体激动剂有更好的支受体激动剂有更好的支气管扩张效果。气管扩张效果。SABA（Short acting adrenoreceptor Agonists）l沙丁胺醇沙丁胺醇l特布他林特布他林 LABA（Long acting adrenoreceptor Agon
34、ists）l班布特罗班布特罗l丙卡特罗丙卡特罗l福莫特罗福莫特罗l沙美特罗沙美特罗 2激动剂激动剂 1 (SABA)作为作为“救急救急”药物，常与抗胆碱能药物一起使用药物，常与抗胆碱能药物一起使用l 扩张气道作用迅速，扩张气道作用迅速，5至至15分钟起效分钟起效l 主要副作用为：头痛、震颤、神经紧张、心主要副作用为：头痛、震颤、神经紧张、心悸、悸、血压上升、脸色潮红血压上升、脸色潮红2(LABA)奥克斯都保 信必可都保，舒利迭l 对气道炎症没有影响对气道炎症没有影响,所以不应单独在哮喘中使用所以不应单独在哮喘中使用l ICS+LABA联合使用时能发挥最大的作用联合使用时能发挥最大的作用)抗胆碱
35、能药物和抗胆碱能药物和 2激动剂激动剂的复方制剂的复方制剂l可必特（异丙托溴铵、沙丁胺醇）可必特（异丙托溴铵、沙丁胺醇）l通过两种不同途径扩张气道通过两种不同途径扩张气道l5至至15分钟起效分钟起效l作用持续作用持续4至至6小时小时l每天每天4次，次，每次每次2喷，喷，l主要剂型有气雾剂和雾化吸入溶液主要剂型有气雾剂和雾化吸入溶液茶碱茶碱l氨茶碱、葆乐辉氨茶碱、葆乐辉l扩张气道起效较慢扩张气道起效较慢l作用持续作用持续12至至24小时小时l需要按患者的体重给药需要按患者的体重给药l主要副作用有：恶心、抽搐、腹泻、失眠、震颤、主要副作用有：恶心、抽搐、腹泻、失眠、震颤、神经紧张、与食物与其他药物
36、有相互作用、有潜在神经紧张、与食物与其他药物有相互作用、有潜在药物毒性药物毒性l主要剂型有片剂及针剂主要剂型有片剂及针剂l安全有效的血药浓度安全有效的血药浓度1015ug/ml（中毒浓度为（中毒浓度为25ug/ml）茶碱类药物l扎鲁司特、孟鲁司特（顺尔宁）：扎鲁司特、孟鲁司特（顺尔宁）：白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂l曲尼司特、酮替芬、奈多罗米、色甘酸钠：曲尼司特、酮替芬、奈多罗米、色甘酸钠：肥大细胞膜、嗜碱粒细胞膜稳定剂肥大细胞膜、嗜碱粒细胞膜稳定剂l齐留通：齐留通：5-脂氧酶抑制剂脂氧酶抑制剂l塞曲司特塞曲司特：长效血栓素长效血栓素A2受体拮抗剂受体拮抗剂AECOPD患者抗生素使用患者抗
37、生素使用 Anthonisen标准标准类患者类患者同时具有同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰脓性痰，推荐使用抗生素推荐使用抗生素类患者类患者具有其中具有其中2 2项表现项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，如无脓性痰，不不推荐应用抗生素推荐应用抗生素类患者类患者仅具有仅具有1 1项表现项表现不不推荐应用抗生素推荐应用抗生素nCOPDCOPD病情严重（病情严重（FEV150%FEV150%）接受有创或无创的住院患者大多属于）接受有创或无创的住院患者大多属于AnthonisenAnthonisen标标准的准的类或类或类急性加重者。类急性加
38、重者。AECOPD时病原菌分层时病原菌分层轻度（轻度（FEV1）中度（中度（FEV1）重度（重度（FEV1）极重度，频发极重度，频发80%50%80%30%50%30%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-肠杆菌科肠杆菌科MRSA绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌AECOPD入院患者抗生素经验治疗入院患者抗生素经验治疗分组分组诊断诊断口服治疗口服治疗其他可选择药物其他可选择药物非口服治疗非口服治疗A轻度轻度COPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林-克拉维酸，克拉
39、维酸，大环内酯类，左旋大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中-重度重度COPD无绿脓假单胞菌无绿脓假单胞菌感染高危因素感染高危因素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林-克拉维酸二代克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟或三代头孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中-重度重度COPD有绿脓假单胞菌有绿脓假单胞菌感染高危因素感染高危因素环环丙沙星丙沙星环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素AECOPD入院患者抗生素经验治疗入院患者抗生素经验治疗分组分组诊断诊断口服治疗口服治疗其他可选
40、择药物其他可选择药物非口服治疗非口服治疗A轻度轻度COPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林-克拉维酸，克拉维酸，大环内酯类，左旋大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中-重度重度COPD无绿脓假单胞菌无绿脓假单胞菌感染高危因素感染高危因素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林-克拉维酸二代克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟或三代头孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中-重度重度COPD有绿脓假单胞菌有绿脓假单胞菌感染高危因素感染高危因素环环丙沙星丙沙
41、星环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药用药3-5天后天后改改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。AECOPD抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为7-10天天AECOPD中抗菌药物给药方式中抗菌药物给药方式镇咳药镇咳药 中枢性镇咳药中枢性镇咳药 外周性镇咳药外周性镇咳药依赖性镇咳药：依赖性镇咳药：可待因可待因 非依赖性镇咳药非依赖性
42、镇咳药 ：右美沙芬、喷托维林右美沙芬、喷托维林 局部麻醉药局部麻醉药：那可丁那可丁、苯佐那酯、苯佐那酯黏膜防护剂：黏膜防护剂：苯丙派林（双重作用）苯丙派林（双重作用）、莫吉司坦、莫吉司坦 祛痰药分类祛痰药分类l粘液溶解剂：蛋白分解酶制剂蛋白分解酶制剂：糜蛋白酶、胰蛋白酶、菠萝糜蛋白酶、胰蛋白酶、菠萝 酶、去氧核糖核酸酶酶、去氧核糖核酸酶 多糖纤维分解剂：多糖纤维分解剂：溴己新、氨溴索溴己新、氨溴索 二硫键裂解剂：二硫键裂解剂：乙酰半胱氨酸、羧甲司坦乙酰半胱氨酸、羧甲司坦 新型粘液溶解剂新型粘液溶解剂：稀化粘素、厄多司坦稀化粘素、厄多司坦l刺激性祛痰药：安息香酊、愈创木酚安息香酊、愈创木酚l恶心
43、性祛痰药：氯化铵氯化铵呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂l尼可刹米尼可刹米l洛贝林洛贝林l多沙普仑多沙普仑：作用强于可拉明：作用强于可拉明l阿米三嗪阿米三嗪+萝巴新（都可喜）：改善脑供血供氧萝巴新（都可喜）：改善脑供血供氧AECOPD的氧疗的氧疗vOxgen used as a drug has its own dosage 氧气作为一个药物治疗有它的剂量和疗程氧气作为一个药物治疗有它的剂量和疗程提倡吸入疗法提倡吸入疗法l可以获得较高浓度，迅速到达肺部可以获得较高浓度，迅速到达肺部 起效迅速起效迅速l所需药物剂量较小所需药物剂量较小 全身不良反应较轻全身不良反应较轻l便于携带便于携带 使用方便使用方便 普及
44、率较低普及率较低 依从性较低依从性较低 病人使用吸入装置错误率高病人使用吸入装置错误率高(达达70708080)1 1、pMDIpMDI(压力定量气雾剂压力定量气雾剂)拧开保护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇合拢咬住喷嘴。尽量深吸气，同时按动气雾剂的底部，释放一个定量。闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓慢呼气。定量气雾剂吸入方法 2、pMDIspacer(储雾罐储雾罐)spacer 3、D.P.I(干粉剂干粉剂)Turbuhaler(都保都保)-Spinhaler(旋转式旋转式)Diskhaler(碟式碟式)-Accuhaler(准纳器准纳器)吸气通道长吸气通道长双螺旋双螺旋通道的通道的口器
45、口器储药池储药池 刮药板刮药板定量药盘定量药盘旋转把手旋转把手内置干燥剂内置干燥剂装置本身：都保的构造和特点装置本身(续)：使用都保需要七个步骤Fomoterol/Budesonide prescription information舒舒 利利 迭迭滑动杆滑动杆准确的计数器准确的计数器密封贮存密封贮存不易受潮不易受潮卷曲的密封带卷曲的密封带空带空带主轮轴主轮轴吸气阻力低吸气阻力低吸嘴吸嘴主轮主轮装置本身：准纳器的构造和功能CrystynH.Int J Clin Pract.2007;61:1022-361打开打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开推开握
46、住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。3吸入吸入将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。装置本身装置本身(续续)：准纳器：准纳器使用方法简便使用方法简便HandiHaler 结构结构防尘盖防尘盖吸嘴吸嘴中心储药腔中心储药腔穿刺按钮穿刺按钮基座基座10粒胶囊粒胶囊HandiHaler(吸乐吸乐)18ug pMDIpMDIpMDIpMDI&Spacer&SpacerTurbuhalerTurbuhaler肺内沉积量的比较肺内沉积量的比较雾化吸入雾化吸入l喷射式雾化吸入器l压缩空气
47、式雾化吸入l氧气驱动雾化吸入l超声雾化吸入器l其他，如呼吸机喷射雾化喷射雾化适合适合缓解期与急性发作缓解期与急性发作期治疗期治疗爱全乐、可必特雾化吸入剂的用法用量爱全乐、可必特雾化吸入剂的用法用量慢阻肺维持治疗，或缓解急性加慢阻肺维持治疗，或缓解急性加重治疗重治疗1-2支支/次，次，3-4次次/天天缓解期治疗缓解期治疗l增强免疫力：增强免疫力：1.斯奇康、泛复舒，胸腺肽，丙种球蛋白斯奇康、泛复舒，胸腺肽，丙种球蛋白2.人参，黄芪等中药材人参，黄芪等中药材l去除诱因去除诱因:戒烟戒烟生活环境 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（TOT）-长期、持续、低流量长期、持续、低流量家庭氧疗的供氧设备-氧气瓶 家
48、庭用呼吸机家庭用呼吸机坚持吸入制剂的使用坚持吸入制剂的使用ICS+LABA坚持吸入制剂的使用坚持吸入制剂的使用)按需使用按需使用肌肉锻炼肌肉锻炼l步行l登楼梯运动l骑自行车运动营养支持营养支持l短期内静脉营养支持l家庭口服补充营养慢阻肺的康复治疗心理问题l良好的心理状态良好的心理状态l乐观的情绪乐观的情绪疲乏疲乏活动能力降低活动能力降低焦虑加重焦虑加重焦虑焦虑气短气短深呼吸深呼吸气短加剧气短加剧肌肉进展肌肉进展手术治疗 对极重度对极重度COPD COPD 患者，肺大泡切除术和肺移患者，肺大泡切除术和肺移植术。目前尚无足够证据支持广泛开展肺植术。目前尚无足够证据支持广泛开展肺减容术（减容术（LVRSLVRS）总结总结l慢性阻塞性肺疾病的负担十分惊人，但好像隐藏在水面下的冰山，未被充分认识l肺功能检查是COPD诊断的金标准，呼吁减少吸烟，常规进行肺功能检查l如果早期诊断COPD，积极的治疗有助于延缓肺功能的恶化 自由呼吸自由呼吸!不再无助不再无助!
