1、省省HIV抗病毒治疗方案抗病毒治疗方案选择选择-2015年督导培年督导培训课件训课件2020/12/182主要内容主要内容 我国抗病毒治疗概况我国抗病毒治疗概况治疗时机与初治方案的选择治疗时机与初治方案的选择治疗失败的判断治疗失败的判断失败后失败后ART方案的选择方案的选择因毒副反应因毒副反应ART方案的调整方案的调整2020/12/183终结艾滋病流行这承载的是希望也是承诺简单的一句话代表的是人类30年的灾难，斗争和损失在人类战胜艾滋病之前，艾滋病的流行让整个世界屈服于它终结艾滋病流行终结艾滋病流行 2020/12/184新发现新发现HIV/AIDS的传播途径构成的传播途径构成性传播性传播9
2、2.2%42020/12/185 2366个县个县(区区)开展抗病毒治疗，累开展抗病毒治疗，累计治疗成人和儿童计治疗成人和儿童368,360人，正在人，正在治疗治疗295,358人人 成人累计成人累计363,085人，在治人，在治291,261人人 儿童累计儿童累计5,275人，在治人，在治4,097人人抗病毒治疗抗病毒治疗52020/12/186省名省名新增新增治疗治疗人数人数存活总存活总数治疗数治疗覆盖覆盖%符合治符合治疗条件疗条件治疗治疗 CD4500(%)病载病载检测检测比例比例治疗治疗持续持续12月月比例比例服用预服用预防防OI药物比药物比例例北京北京239264.283.599.2
3、95.719.8 天津天津53960.778.44.888.614.0 河北河北100364.879.991.585.429.4 山西山西72163.880.466.590.420.9 内蒙内蒙33338.566.483.388.24.6 辽宁辽宁191156.38298.989.470.1 吉林吉林69060.674.697.981.632.8 黑龙黑龙江江88656.974.570.890.826.3 上海上海104254.276.946.594.30.9 江苏江苏271466.583.498.589.328.6 浙江浙江361775.086.299.391.29.8 安徽安徽154379
4、.592.498.888.637.3 福建福建120563.879.288.386.16.1 江西江西125270.380.174.484.027.0 山东山东116758.978.398.488.965.4 河南河南426483.590.791.390.550.1 湖北湖北213474.586.599.882.034.1 省名省名新增新增治疗治疗人数人数存活存活总数总数治疗治疗覆盖覆盖%符合治疗符合治疗条件条件治疗治疗CD4500(%)病病载载检检测测比比例例治疗治疗持续持续12月月比例比例服用服用预防预防OI药药物比物比例例广东广东591752.170.287.083.728.8 广西广西
5、946769.381.795.584.046.5 海南海南25251.772.590.881.970.6 重庆重庆518459.675.985.484.322.3 四川四川1106449.670.391.781.410.9 贵州贵州289949.471.783.376.021.3 云南云南1233168.984.794.083.694.5 西藏西藏3624.851.710.770.053.3 陕西陕西120361.177.793.991.132.5 甘肃甘肃43853.577.180.980.014.0 青海青海15155.070.340.594.64.8 宁夏宁夏16544.175.369.
6、078.713.4 新疆新疆486652.979.890.374.146.0 艾滋病新增抗病毒治疗病人艾滋病新增抗病毒治疗病人85,274例（例（2014）62020/12/187国家免费国家免费ART指南的核心内容指南的核心内容l治疗时机：治疗时机：CD4500个个/ul(CD4 350优先治疗）优先治疗）l一线方案选择：执行国家一线方案选择：执行国家ART指南（三版）指南（三版）l治疗效果的评估：治疗效果的评估：CD4、病毒载量病毒载量l失败方案的更换：正确判断治疗失败更换二线方案失败方案的更换：正确判断治疗失败更换二线方案l不良反应监测：定期检测血尿常规、生化检测不良反应监测：定期检测血
7、尿常规、生化检测l复方新诺明预防服药复方新诺明预防服药l监督服药监督服药 加强依从性教育加强依从性教育72020/12/188AZT/d4T+3TC+NVP/EFV耐药检测显示出现耐药突变时，根据耐药结果选择合适的二线治疗药物。(Minimum Effective Concentration)最小有效浓度每次服药后药物浓度变化Deeks et al.首选 TDF+3TC(FTC)+EFV怀孕妇女首选：AZT+3TC+LPV/r因药物毒副反应更换二线药物表Losina E et al,15th CROI 2008,#823停止使用d4T,因为有明确的代谢毒副反应。22020/12/18以下情况之
8、一,建议治疗全球共6类24种，红色为中国现有的ARV药物，还远远不够AZT/d4T+3TC+NVP/EFV此外，有条件的一线治疗失败患者可应用3TC+LPV/r+RAL或其他可获得的其他有效的抗病毒药物（如T20，马若维克等）Losina E et al,15th CROI 2008,#823ART方案组合遵循的原则何时更换方案 当患者出现病毒学失败时更换药物可以减少对NRTIs交叉耐药的发生下列哪些初始治疗方案不正确CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平抗病毒治疗的时机抗病毒治疗的时机2020/12/189国内外指南抗病毒治疗时机的比较国内外指南抗病毒治疗时机的比较2020/12
9、/1810新版新版WHO指南与中国指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册国家免费抗病毒药物治疗手册(第第3版版)的比较的比较2020/12/1811启动抗病毒治疗的标准启动抗病毒治疗的标准疾病状态疾病状态中国标准中国标准WHO新标准新标准急性感染期急性感染期任何任何CD4水平水平 推荐治疗推荐治疗未提及未提及WHO分期分期、期期任何任何CD4水平水平治疗治疗 强烈推荐强烈推荐WHO任何分期任何分期CD4500个个/ul治疗治疗(当当CD4350个个/ul优先治疗）优先治疗）但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。（依从性。（2014年年4月国家卫计委文件）
10、月国家卫计委文件）强烈推荐强烈推荐WHO任何分期任何分期任何任何CD4水平水平以下情况之一以下情况之一,建议治疗建议治疗1 1、合并活动性结核；、合并活动性结核；2、合并活动性、合并活动性HBV，需要抗，需要抗HBV治疗时；治疗时；3、HIV相关肾脏疾病；相关肾脏疾病；4、妊娠、妊娠5 5、配偶或固定性伴中、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方阳性的一方但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。依从性。以下情况之一以下情况之一,强烈推荐治疗强烈推荐治疗1、合并活动性结核的、合并活动性结核的HIV感染者感染者2、合并、合并HBV 同时有严重慢性肝病证同时有严重慢
11、性肝病证据的据的HIV感染者感染者3、所有、所有HIV感染的孕妇和提供母乳感染的孕妇和提供母乳喂养的女性喂养的女性,三联抗病毒药物治疗，三联抗病毒药物治疗，治疗时间至少应覆盖存在母婴传播风治疗时间至少应覆盖存在母婴传播风险的阶段。如符合治疗标准，应继续险的阶段。如符合治疗标准，应继续终生抗病毒治疗。终生抗病毒治疗。4、性伴或配偶中、性伴或配偶中HIV阳性一方阳性一方2020/12/1812初始初始ART治疗方案的选择治疗方案的选择2020/12/1813目前抗反转录病毒的作用靶点目前抗反转录病毒的作用靶点进入抑制剂（进入抑制剂（2类）类）成熟病毒成熟病毒摘自.反转录酶反转录酶抑制剂抑制剂(2类
12、类)整合酶抑制剂整合酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂2020/12/1814现有的现有的ARV药物药物核苷类逆转录酶核苷类逆转录酶抑制剂（抑制剂（NRTIs）非核苷类逆转录酶非核苷类逆转录酶抑制剂（抑制剂（NNRTIs）去羟肌苷（去羟肌苷（ddIddI）齐多夫定（齐多夫定（AZT AZT）司他夫定（司他夫定（d4Td4T）拉米夫定（拉米夫定（3TC3TC）阿巴卡韦（阿巴卡韦（ABCABC）恩曲他滨（恩曲他滨（FTCFTC）替诺福韦（替诺福韦（TDFTDF）地拉韦定（地拉韦定（DLVDLV）奈韦拉平（奈韦拉平（NVPNVP）依非韦仑（依非韦仑（EFVEFV）依曲韦林依曲韦林利匹韦林（利匹韦林（R
13、PV）蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（PI）茚地那韦（茚地那韦（IDVIDV）沙奎那韦沙奎那韦利托那韦（利托那韦（RTVRTV）奈非那韦（奈非那韦（NFVNFV）洛匹那韦洛匹那韦(LPV)(LPV)阿扎那韦阿扎那韦(ATV)(ATV)安普那韦（安普那韦（APVAPV）替拉那韦替拉那韦达芦那韦（达芦那韦（DRV)DRV)其他其他整合酶抑制剂整合酶抑制剂 拉替拉韦拉替拉韦(RAL)(RAL)融合抑制剂融合抑制剂 恩夫韦肽恩夫韦肽(T-20)(T-20)人类趋化因子受体人类趋化因子受体CCR5CCR5拮抗剂拮抗剂 马拉韦罗（马拉韦罗（MCV)MCV)全球共全球共6类类24种，红色为中国现有的种，红色为中
14、国现有的ARV药物，还远远不够药物，还远远不够国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012版2020/12/1815ART方案组合遵循的原则方案组合遵循的原则初始方案选择三联用药：初始方案选择三联用药：2NRTIs+1NNRTI 3TC+TDF+EFV 3TC+TDF+NVP 3TC+AZT+EFV 3TC+AZT+NVP 3TC+ABC+EFV 3TC+ABC+NVP2020/12/1816下列哪些初始治疗方案不正确下列哪些初始治疗方案不正确 a)3TC+TDF+NVP b)3TC+NVP+EFV c)3TC+TDF+EFV d)TDF+NVP+EFV e)3TC+AZT+NVP f)AZT+
15、D4T+NVP h)3TC+AZT+EFV i)AZT+TDF+EFV j)EFV+LPV/r(克力芝）克力芝）k)TDF+AZT+3TC 除关注治疗方案正确与否，还应强调正确的药物剂量。除关注治疗方案正确与否，还应强调正确的药物剂量。如：如：AZT 一天一次；一天一次；EFV一天二次；一天二次；NVP没有导入期或导入期后仍每日一次。没有导入期或导入期后仍每日一次。2020/12/1817初治成人患者初治成人患者一线治疗方案一线治疗方案 世界卫生组织和中国标准世界卫生组织和中国标准WHOWHO标准标准中国标准中国标准首选首选 TDF+3TC(FTC)+EFV次选次选 AZT+3TC+EFV A
16、ZT+3TC+NVP TDF+3TC(or FTC)+NVP停止使用停止使用d4T,因为有明确的代谢毒副反应。因为有明确的代谢毒副反应。TDF/AZT+3TC+EFV/NVP已经在使用已经在使用d4Td4T的患者，逐渐用的患者，逐渐用TDFTDF或或AZTAZT替换替换国家免费抗艾滋病毒药物治疗手册（第三版).2012国家卫生计生委办公厅关于修订艾滋病患者免费抗病毒治疗标准的通知.2014年四月。World Health Organization(WHO)30th June,2013.Available at:2020/12/1818未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案未接受过抗病毒治疗
17、患者的一线抗病毒治疗方案 20122012TDF或或AZT+3TC+EFV或或NVP基线基线CD4+T淋巴细胞淋巴细胞400/mm3的男性和的男性和250/mm3的女性避免使用的女性避免使用NVPEFV由于有致畸的危险，在妊娠的由于有致畸的危险，在妊娠的13周以内应禁用周以内应禁用基线存在肾功能异常的患者避免使用基线存在肾功能异常的患者避免使用TDF抗抗HCV治疗期间首选治疗期间首选：TDF+3TC+EFV/(LPV/r)怀孕妇女首选怀孕妇女首选：AZT+3TC+LPV/r2020/12/1819因药物毒副反应更换二线药物表需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别新发现HIV/AIDS的传播途径
18、构成根据患者所有的耐药检测数据和用药史，新方案中至少有2个-最好3个活性药物停药后恢复，再次启动HAART可以选用克力芝。TDF+3TC+NVP/EFVTDF+3TC+NVP/EFV2006;41:23-30.患者中免疫学失败的比例如：AZT 一天一次；治疗失败换药病例入选标准 已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案：未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案 2012国家免费ART指南的核心内容病毒载量是推荐作为诊断及确认治疗失败的工具人类趋化因子受体CCR5拮抗剂未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案 2012监督服药 加强依从性教育Available at:W
19、orld Health Organization(WHO)30th June,2013.下列哪些初始治疗方案不正确不良反应监测：定期检测血尿常规、生化检测抗病毒治疗失败的判定及方案的更换抗病毒治疗失败的判定及方案的更换2020/12/1820治疗失败的原因治疗失败的原因 20药量不足药量不足药物药物-食物和药物食物和药物-药物相药物相互作用互作用吸收吸收减少减少新新陈陈代代谢谢加加强强其他消其他消化道疾病化道疾病2020/12/1821 依从性高低与耐药性的关系依从性高低与耐药性的关系2020/12/1822服药服药峰浓度峰浓度0服药服药服药服药每次服药后药物浓度变化每次服药后药物浓度变化 药
20、物浓度药物浓度Time谷浓度谷浓度药物吸收药物吸收2020/12/1823服药服药副作用增加副作用增加0耐药危险增加耐药危险增加服药服药服药服药服药服药MEC(Minimum Effective Concentration)最小有最小有效浓度效浓度 药物浓度药物浓度2020/12/1824副作用增加副作用增加MEC(Minimum Effective Concentration)0耐药危险性增加耐药危险性增加服药服药漏服药漏服药服药服药服药服药服药服药药物浓度药物浓度2020/12/1825治疗失败治疗失败25时间时间2020/12/1826病毒学失败病毒学失败2020/12/1827WHO
21、2013:监控抗病毒药物疗效及确认治疗失败监控抗病毒药物疗效及确认治疗失败WHO.The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection:recommendations for a public health approach.2013 revision.Available at:Accessed October 2013病毒载量是推荐作为诊断及确认治疗失败的工具指南建议指南建议 2020/12/1828 免疫学失败免疫学失败无论病毒是否被完全抑制无论病毒是否被完全抑制CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于
22、淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平治疗前的基线水平或持续低于或持续低于100个个/mm32020/12/18293、所有HIV感染的孕妇和提供母乳喂养的女性,三联抗病毒药物治疗，治疗时间至少应覆盖存在母婴传播风险的阶段。需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别国内外指南抗病毒治疗时机的比较患者中免疫学失败的比例国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012版需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别停药后恢复，再次启动HAART可以选用克力芝。以下情况之一,建议治疗Murri R,et al.首选 TDF+3TC(FTC)+EFV但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。TDF+3TC+NVP/
23、EFVh)3TC+AZT+EFV i)AZT+TDF+EFVLosina E et al,15th CROI 2008,#823如：AZT 一天一次；怀孕妇女首选：AZT+3TC+LPV/r在人类战胜艾滋病之前，艾滋病的流行让整个世界屈服于它简单的一句话代表的是人类30年的灾难，斗争和损失首选 TDF+3TC(FTC)+EFV14th CROI,Los Angeles 2007,#642停止使用d4T,因为有明确的代谢毒副反应。WHO 2013:监控抗病毒药物疗效及确认治疗失败肝炎(3-4级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染)此外，有条件的一线治疗失败患者可应用3TC+LPV/r+RAL或其他可
24、获得的其他有效的抗病毒药物（如T20，马若维克等）NVP没有导入期或导入期后仍每日一次。5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方治疗(当CD4350个/ul优先治疗）TDF+3TC+NVP/EFV(Minimum Effective Concentration)3TC+TDF+EFV 3TC+TDF+NVP因药物毒副反应更换二线药物表TDF或AZT+3TC+EFV或NVP每次服药后药物浓度变化患者中免疫学失败的比例2006;41:23-30.下列哪些初始治疗方案不正确患者中免疫学失败的比例以下情况之一,强烈推荐治疗3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物World
25、 Health Organization(WHO)30th June,2013.或持续低于100个/mm31、合并活动性结核的HIV感染者抗病毒治疗至少抗病毒治疗至少3个月以后个月以后出现新发机会性感染、恶性肿瘤、曾出现新发机会性感染、恶性肿瘤、曾患的机会性感染复发患的机会性感染复发或出现任何或出现任何WHO临床分临床分期期期的疾病期的疾病需与需与IRIS（免疫重建炎性（免疫重建炎性综合征）综合征）鉴别鉴别临床失败临床失败两者的临床表现一样，唯一不同两者的临床表现一样，唯一不同的是发生的时间的是发生的时间，IRIS发生于抗发生于抗病毒治疗后的前几个月病毒治疗后的前几个月2020/12/1830
26、临床失败只是冰山的一角病毒学失败导致免疫学失败从而导致临床失败Murri R,et al.JAIDS.2006;41:23-30.Losina E et al,15th CROI 2008,#823临床失败免疫学失败病毒学失败302020/12/1831Deeks et al.AIDS 2002;16:201706121824303642患者中免疫学失败的比例患者中免疫学失败的比例 病毒学失败病毒学失败后的时间后的时间从病毒学失败到免疫学失败的时间从病毒学失败到免疫学失败的时间 免疫学失败免疫学失败定义为定义为CD4计数恢复到治疗前水平计数恢复到治疗前水平 病毒学失败病毒学失败定义为定义为 H
27、IV RNA 500 copies/mL0.00.20.40.60.81.02020/12/1832增加交叉耐药增加交叉耐药何时更换方案何时更换方案 当患者出现病毒学失败时更换药物可以减少对当患者出现病毒学失败时更换药物可以减少对NRTIs交叉耐药的发生交叉耐药的发生Murri R,et al.JAIDS.2006;41:23-30.Losina E et al,15th CROI 2008,#823Pillay D,et al.14th CROI,Los Angeles 2007,#64232CD4CD4计数计数病毒载量病毒载量病毒学失败病毒学失败免疫学失败免疫学失败临床失败临床失败出现病毒
28、血症出现病毒血症CD4 下降下降 1000拷贝拷贝/ml的患者，建议的患者，建议对患者进行依从性评估和教育的同时，进行耐药检测。耐药检测显示出对患者进行依从性评估和教育的同时，进行耐药检测。耐药检测显示出现耐药突变时，根据耐药结果选择合适的二线治疗药物。现耐药突变时，根据耐药结果选择合适的二线治疗药物。2）无条件进行耐药检测，可以进行病毒载量检测的地区，对）无条件进行耐药检测，可以进行病毒载量检测的地区，对VL1000 copies/ml的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，
29、也可）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物更换二线药物2020/12/1834治疗失败者更换药物的原则新治疗方案原则：新治疗方案原则：根据患者所有的耐药检测数据和用药史，新方案中至少有根据患者所有的耐药检测数据和用药史，新方案中至少有2个个-最好最好3个活性药物个活性药物使用使用1个新类别的抗病毒药物个新类别的抗病毒药物1.确保良好的依从性确保良好的依从性2020/12/1835成人成人/青少年二线抗病毒治疗推荐方案青少年二线抗病毒治疗推荐方案原治疗方案原治疗方案可更换的二线方案可更换的二线方案AZT/d4T+3TC+NVP/EFVTDF/ABC+3TC+LP
30、V/rTDF+3TC+NVP/EFVAZT/ABC+3TC+LPV/r此外，有条件的一线治疗失败患者可应用3TC+LPV/r+RAL或其他可获得的其他有效的抗病毒药物（如T20，马若维克等）2020/12/1836更换二线方案后再失败更换二线方案后再失败如何处理？如何处理？目前没有可选择的三线方案，只能继续现有的方案目前没有可选择的三线方案，只能继续现有的方案2020/12/1837因毒副反应更换方案因毒副反应更换方案2020/12/1838因药物毒副反应更换二线药物表因药物毒副反应更换二线药物表原使用药物原使用药物毒副反应毒副反应更换药物更换药物d4T 乳酸酸中毒乳酸酸中毒TDF（ABC儿童
31、）停药儿童）停药AZT乳酸酸中毒乳酸酸中毒TDF（ABC儿童）停药儿童）停药ddI乳酸酸中毒乳酸酸中毒 TDF或或3TC 停药停药NVP超敏反应超敏反应严重皮疹严重皮疹(3级以上皮疹级以上皮疹)肝炎肝炎(3-4级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染染)停药后恢复，再次启动停药后恢复，再次启动HAART选选用用EFV仍有风险，可直接更换仍有风险，可直接更换LPV/rEFV超敏反应超敏反应严重皮疹严重皮疹(3级以上皮疹级以上皮疹)肝炎肝炎(3-4级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染染)持续而严重的中枢神经系统毒性持续而严重的中枢神经系统毒性
32、停药后恢复，再次启动停药后恢复，再次启动HAART可可以选用克力芝。以选用克力芝。2020/12/1839因药物毒副反应更换二线药物表因药物毒副反应更换二线药物表原使用药物原使用药物毒副反应毒副反应更换药物更换药物d4T 周围神经炎周围神经炎TDF或或AZTAZT骨髓抑制骨髓抑制TDFTDF肾功能损伤肾功能损伤 AZT或或D4T或或ABC(自费）自费）克力芝克力芝严重腹泻（少见）严重腹泻（少见）止泻、补液治疗，仍无改善，更止泻、补液治疗，仍无改善，更换为换为NVP/EFV（前提是对（前提是对NNRTI不耐药）不耐药）AZTTDFD4T3TC服用服用AZT出现骨髓抑制出现骨髓抑制服用服用D4T出
33、现乳酸酸中毒或严重周围神经炎或出现乳酸酸中毒或严重周围神经炎或脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍同时合并肾功能损伤同时合并肾功能损伤对拉米夫定过敏对拉米夫定过敏可以选择可以选择EFV+克力芝克力芝2020/12/1840复方新诺明预防服药复方新诺明预防服药当当CD4200个个/ul时给与时给与SMZco 2片片/日，直到给与日，直到给与ART后后CD4 升到升到200以上维持以上维持3个月后，个月后，可停止预防服药。可停止预防服药。当当ART失败，失败，CD4再次降至再次降至200以下时，应给与以下时，应给与SMZco预防服药。预防服药。通过通过SMZco预防服药，了解患者服药依从性。预防服药，了解患者
34、服药依从性。SMZco服药信息需录入国家免费治疗数据库，并作为治疗质量的考核指标。服药信息需录入国家免费治疗数据库，并作为治疗质量的考核指标。AIDS 2002;16:2017初治成人患者一线治疗方案 世界卫生组织和中国标准2、合并活动性HBV，需要抗HBV治疗时；4、性伴或配偶中HIV阳性一方治疗时机与初治方案的选择抗病毒治疗失败的判定及方案的更换或持续低于100个/mm3免疫学失败如：AZT 一天一次；Deeks et al.ART方案组合遵循的原则此外，有条件的一线治疗失败患者可应用3TC+LPV/r+RAL或其他可获得的其他有效的抗病毒药物（如T20，马若维克等）持续而严重的中枢神经系
35、统毒性TDF+3TC+NVP/EFV（2）患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上；怀孕妇女首选：AZT+3TC+LPV/r4、性伴或配偶中HIV阳性一方病毒学失败定义为 HIV RNA 500 copies/mL如符合治疗标准，应继续终生抗病毒治疗。如：AZT 一天一次；次选 AZT+3TC+EFVc)3TC+TDF+EFV d)TDF+NVP+EFV治疗失败换药病例入选标准 已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案：ART方案组合遵循的原则停药后恢复，再次启动HAART可以选用克力芝。每次服药后药物浓度变化TDF（ABC儿童）停药j)EFV+LPV/r(克力芝）k)
36、TDF+AZT+3TC停药后恢复，再次启动HAART选用EFV仍有风险，可直接更换LPV/r以下情况之一,建议治疗1、合并活动性结核的HIV感染者2366个县(区)开展抗病毒治疗，累计治疗成人和儿童368,360人，正在治疗295,358人免疫学失败根据患者所有的耐药检测数据和用药史，新方案中至少有2个-最好3个活性药物3TC+TDF+EFV 3TC+TDF+NVP因毒副反应ART方案的调整病毒学失败后的时间每次服药后药物浓度变化Losina E et al,15th CROI 2008,#823临床失败只是冰山的一角治疗时机：CD4500个/ul(CD4 350优先治疗）治疗时机与初治方案的选择判断治疗失败的二线药物更换标准
