1、This template is the internal standard courseware template of the enterprise儿童功能性消化不良诊断与治疗功功能能性性胃胃肠肠病病Functional Gastrointestinal Disorders胃肠神经官能胃肠神经官能症症功能性胃肠病罗马罗马IIIIII标准标准罗马工作小组罗马工作小组/工作委员会工作委员会 5年，年，18个国家个国家87位代表位代表努力的结果。努力的结果。功能性胃肠病Rome IIIRome III2003-20062003-2006Rome IIRome II1996-19991996-19
2、99Rome Rome 19881988Rome诊断标准的发展诊断标准的发展G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘H.儿童和青少年功能性疾病儿童和青少年功能性疾病（10）H1.呕吐和吞气症 H1a.青少年反刍综合征 H1b.周期性呕吐综合征 H1c.吞气症H2.功能性胃肠病相关的腹痛 H2a.功能性消化不良 H2b.肠易激综合征 H2c.腹型偏头痛 H2d.儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性儿童功能性腹痛腹痛综合征 H3.便秘和失禁 H3a.功能性便秘
3、 H3b.非潴留性粪便失禁 定义定义功能性消化不良 （functional dyspepsia，FD）是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上腹烧灼感或反酸为主要表现而经各项检查排除器质性、系统性或代谢性疾病的一组常见临床症候群。p符合以下一项或多项 餐后饱胀 早饱 上腹痛 上腹部烧灼感p 无可能解释症状的器质性疾病证据p 出出现至少现至少2 2个月，个月，每周至少出现每周至少出现1 1次，次，时发时止，症状不时发时止，症状不一。一。功能性消化不良功能性消化不良上腹痛,症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域,患者常表现为不适感觉,有些患者感觉组织器官受损,有时
4、患者无腹痛主诉而表现为特别不适；上腹部烧灼感,指症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域,烧灼感主要指难受的灼热感；餐后饱胀,指食物长时间储留在胃内的不适感觉；是指来源于胃十二指肠的症状,并排除可解释该症状的器质性、全身性、代谢性疾病。早饱感,即进食不久患者即感到胃已充盈,而不能进常规量的饮食,以往常将这一症状描述为早饱,新标准用早饱感,用于强调进食过程中食欲消失。随着医学的发展，对功能性消化不良的认识得到明显提高，既往临床上还称之为非溃疡性消化不良，特发性消化不良或原发性消化不良。罗马标准对FD的诊断较前明确及细化：指经排除器质性疾病，反复发生的上腹痛、烧灼感、餐后饱胀或早饱达半年以上，
5、且近2个月有症状。在我国此病有逐年上升的趋势，以消化不良为主诉的成人患者约占普通内科门诊的11、占消化专科门诊的53。美国为5070。功能性消化不良是儿童中的常见病，其患病率呈逐年上升趋势，严重危害青少年的身心健康，已引起儿科临床医师的广泛关注。西方国家的资料显示，儿童及青少年FD的患病率为2040。我国儿科患者中FD的发病率尚无规范统计，仅有报道为23.29%，但已经成为儿科消化门诊常见的就诊原因。由于许多儿科临床医生对FD缺乏足够的认识，因而不能及时做出正确诊断与治疗，延缓患儿身心康复，影响学习与生活质量。因此，中华医学会儿科学分会消化学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了我国儿童FD的专家共
6、识。出台基于两点：首先，近年来儿童功能性消化不良(FD)发病率攀高；其次，儿科医生认识尚不足，无法提供最佳诊治方案。因此，共识依据我国临床现状适时而出。一、病因及发病机制病因及发病机制功能性消化不良的病因不明，其发病机制亦不清楚。目前认为是多种因素综合作用的结果。这些因素包括了饮食和环境、胃酸分泌、幽门螺旋杆菌感染、消化道运动功能异常、内脏感觉异常、心理因素以及一些其他胃肠功能紊乱性疾病的参与，如：胃食管反流性疾病GERD，吞气症、肠易激综合征等。（一）饮食与环境因素饮食与环境因素功能性消化不良病人的症状往往与饮食有关，许多患者常常主诉一些含气饮料、咖啡、柠檬或其他水果以及油炸类食物会加重消化
7、不良。虽然双盲法食物诱发试验对食物诱因的意义提出了质疑，但许多患儿仍在避免上述食物并平衡了膳食结构后感到症状有所减轻。上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*P0.05)腹胀症状也有一定正相关腹胀症状也有一定正相关但是早饱症状与但是早饱症状与PH呈负相关呈负相关(0.06 P 0.09)（二）（二）FD上腹痛是酸相关症状上腹痛是酸相关症状酸分泌酸分泌（三）慢性胃炎、十二指肠炎慢性胃炎、十二指肠炎功能性消化不良患者中大约在30%-50%经组织学检查证实为胃窦胃炎，欧洲不少国家将慢性胃炎视为功能性消化不良，认为慢性胃炎可能通过神经，体液因素影响胃的运动功能，
8、也有学者认为非糜烂性十二指肠也属于功能性消化不良。应当指出的是，功能性消化不良的症状的轻重并不与胃黏膜炎症病变相互平行。（四）FD与幽门螺杆菌感染与幽门螺杆菌感染FD患者幽门螺杆菌检出率：患者幽门螺杆菌检出率：65%75%65%75%根除根除HpHp可使部分可使部分FDFD患者症状得到长期改善患者症状得到长期改善消化不良症状明显的患者可能消化不良症状明显的患者可能 H Hp p()（五）（五）FD与胃十二指肠动力异常与胃十二指肠动力异常 胃顺应性受损，近端胃适应性舒张功能下降胃顺应性受损，近端胃适应性舒张功能下降胃十二指肠运动失调与移行性复合运动胃十二指肠运动失调与移行性复合运动(MMC)(M
9、MC)期出现次数减少，期出现次数减少，期动力减弱相关期动力减弱相关胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关 在功能性消化不良患者中，近在功能性消化不良患者中，近71%的患者存在的患者存在胃动力异常。胃动力异常。胃肠道胃肠道动力动力胃肠运动胃肠运动神经调控神经调控肌肉效应肌肉效应神经递质、胃肠激素神经递质、胃肠激素Cajal 细胞细胞中枢神经中枢神经自主神经自主神经肌间神经肌间神经（六）内脏感觉异常内脏感觉异常-高敏机制高敏机制FGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔内各种刺激，通过外在性初级
10、感觉神经元将刺激上传中枢神经系统；伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，引起异常的动力活动脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，致敏后可激活已静止的伤害性神经元临床研究表明，功能性消化不良患者感知阈明显低于正常人，表明患者感觉过敏。40%FD患者患者对胃球囊扩张存在高敏性对胃球囊扩张存在高敏性（七）心理社会因素心理社会因素心理学因素是否与功能性消化不良的发病有关一直存在着争议。随着近年来生物心理社会医学模式的确立和对功能性胃肠疾病(FGID)病因机制的深入研究，诸多学者对成人的FD 与精神心理因素之间的关系探讨,发现FD 病人的人格改变、精神因素的各项精神心理测量指数均显著异常，也有研
11、究表明FD 的病因与胃肠功能障碍、内脏敏感性增加、胃肠粘膜轻微炎症及心理障碍有关,其中关键的启动因素可能是心理障碍。二、临床表现及分型二、临床表现及分型 临床症状主要包括上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、烧心、泛酸、恶心和呕吐。症状可反复发作，也可在相当一段时间内无症状；可以某一症状为主，也可多个症状叠加。症状的评估为是否进行相关检查以及后续治疗的选择提供重要依据。对于消化不良患儿，需详细询问病史和全面体格检查。要了解症状的严重程度与出现频率，其与进餐、排便的关系，尤其注意有否消化不良的报警症状：消瘦、贫血、夜间痛醒、持续呕吐、不明原因的体重减轻等。对有报警症状者要及时 行相关检查以排除器质性疾
12、病。分型对于主诉表达清楚的年长儿童(4岁)，可以参考罗马标准，并根据主要症状的不同将FD分为两个亚型：1.餐后不适综合征（Postprandial Distress Syndrome）：表现为餐后饱胀或早饱。2.上腹痛综合征（Epigastric Pain Syndrome）：表现为上腹痛或烧灼感。PDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础标准标准:就诊前至少就诊前至少6个月中症状至少持续个月中症状至少持续3月月ROME III餐后不适综合征餐后不适综合征(PDS)的诊断标准的诊断标准 必须包括以下之一必须包括以下之一餐后饱胀不适餐后饱胀不适 进食普通餐量后进食普通餐量后 一周至少发
13、作数次一周至少发作数次或或 过早饱足过早饱足 影响正常进餐量影响正常进餐量 一周至少发作数次一周至少发作数次上腹痛综合征上腹痛综合征(EPS)诊断标准诊断标准必须包括以下条件：必须包括以下条件：疼痛或烧灼疼痛或烧灼间断性间断性上腹部，至少中等程度，至少一周上腹部，至少中等程度，至少一周1次次并且无：并且无：泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域排便或排气后可缓解符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准必须满足至少在必须满足至少在6个月中近个月中近3个月症状持续的诊断标准个月症状持续的诊断标准ROME 三、辅助检查对初诊的消化不良患儿应在采集病史与体检基础上有针对性选择辅助检查：血常规；粪便隐血试验
14、；上消化道内镜、胃肠钡餐检查；肝胆胰腺B超；肝肾功能；空腹血糖；甲状腺功能；胸部x线检查。其中为第一线检查，为可选择性检查。多数根据第一线检查即可基本确定FD的诊断。对经验治疗或常规治疗无效的FD患儿可行幽门螺杆菌(Hp)等检查。胃功能检查对症状严重或常规治疗效果不佳的FD患儿，可进行胃电图、胃排空、胃肠道压力检测等胃肠功能性检查，对其胃动力及感知功能进行评估，指导调整治疗方案。儿童FD诊断标准 有消化不良症状至少2个月，每周至少出现1次，并符合以下3项条件：(1)持续或反复发作的上腹部(脐上)疼痛或不适、早饱、嗳气、恶心、呕吐、反酸；(2)症状在排便后不能缓解，或症状发作与排便频率或粪便性状
15、的改变无关(即除外肠易激综征)；(3)无炎症性、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患儿的症状。（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断1.胃食管反流性疾病 功能性消化不良中的亚型与其鉴别困难，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流症状，内镜证实有不同程度的食管炎症改变，24小时食管PH监测有酸反应，无内镜下食管炎表现的患者属于反流样消化不良或食管反流性疾病不易确定，但两者在治疗上是相同的。2.具有溃疡样症状的器质性消化不良 十二指肠溃疡，十二指肠炎，幽门管溃疡，幽门前区溃疡，糜烂性胃窦炎。3.胃轻瘫 许多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障碍，造成胃轻瘫。较常见的原因有糖尿病、尿毒症、结缔组织病
16、。在诊断功能性消化不良时应仔细排除其他原因所致的胃轻瘫。4.肠易激综合征 最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变 治 疗流行流行病学病学 治疗FD的发病机制尚不清楚，目前认为是多因素综合作用的结果。对于临床表现各不相同的FD患儿，依据其可能存在的发病机制进行整体治疗，选择个体化方案，旨在迅速缓解症状，提高生活质量。1一般治疗：帮助患儿的家长认识、理解病病情，指导其改善患儿生活方式，调整饮食结构和习惯，去除与症状相关的可能发病因素，提高缓解症状的能力。2药物治疗：根据患儿的临床表现及其与进餐的关系，可选用促动力药、抗酸药和抑酸药，一般疗程24周。具体选药原则详见儿童FD的诊治流程(图1
17、)。治疗无效者可适当延长疗程，并可进一步检查，明确诊断后再进行治疗。有Hp感染者，需行Hp的根除治疗。(1)促动力药：FD以促动力药应用较多，如多潘立酮、莫沙必利等，但多为成人用药。目前常用促进胃排空的药物主要有：多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺，具有较强中枢止吐作用，可增强胃动力。但因其可导致椎体外系反应，故不宜用于婴幼儿和长期大剂量使用。5羟色胺4(5-HT4)受体激动剂：枸橼酸莫沙必利，可明显改善FD患者早饱、腹胀。其可通过促进乙酰胆碱释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，无锥体外系征和心血管不良反应，是一种作用明确、安全的促胃肠动力药。莫沙必利无儿童剂型。选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂：多潘立
18、酮，不易透过血脑屏障，无椎体外系不良反应，能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，明显改善FD患儿餐后饱胀、早饱等症状。其混悬液是目前唯一获FDA批准的儿童促动力药其优势为口味好，而且液体易被吸收，服用20 min后便达到药物浓度高峰，可迅速缓解症状。患儿易接受。一项动物实验将多潘立酮混悬液用于幼鼠，并检测其胃肠动力，试验证明这种药物具有促动力、促排空的作用。通过B超也可观察到，对各个年龄段的儿童，均能有效促进胃排空，因此所有儿童均适用。需要注意的是，多潘立酮应于餐前服用，规范疗程为24周。但长期使用极少见可引起血泌乳素升高，个别患者出现乳房胀痛或泌乳现象。停药后症状会消失，如需长期应用可停药两
19、周后继续服用。(2)抗酸及抑酸药：已广泛应用于消化不良的治疗。目前临床上常用的3类 抗酸剂有铝碳酸镁、复方氢氧化铝、碳酸钙口服混悬液等，可以缓解症状。抑酸药包括H2受体拮抗剂(H2RA)，如：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；质子泵抑制剂(PPI)，如：奥美拉唑。这类药对于缓解腹痛、反酸、烧心等症状有较明显的作用(3)根除Hp感染：虽然Hp与FD的发病和症状间的关系尚不确定，但临床上对于伴Hp感染的FD患儿仍建议进行根除Hp的治疗。有研究表明对于Hp阳性的FD患者用奥美拉唑及抗生素根除Hp治疗后可使部分患者症状得到长期改善，比单一使用奥美拉唑疗效好。3.精神心理调整 FD发病的心理因素已越来越受
20、到重视。医生应该具备足够的同情心、耐心。给予一定的行为治疗、认知治疗或心理干预，可以配合使用一些安慰剂，大部分症状会随着时间的推移而改善。而对抑酸和促动力治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者，可以请心理科医生协助诊治，适当给予抗焦虑、抗抑郁药，可改善症状。This template is the internal standard courseware template of the enterpriseSWOTSWOT分析模板分析模板SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表wea
21、kness(弱势)，O代表opportunity(机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（The Growth/Share Matrix），什么是什么是SWOT分析分析内部环境优势Strengths劣势Weakness机会Opportunities威胁ThreatsSWOT分析传统矩阵示意图分析传统矩阵示意图外部环境SWOT行业分析适用范围行业
22、分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SWOT企业自身SBU SWOT分析SWO TSWO T企业自身SBU SWOT分析主要竞争对手SBU SWOT分析企业的内外部环境与行业平均水平进行比较当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做SWOT组图进行比较SWOT分析步骤分析步骤分析环境因素分析环境因素构造构造SWOT矩阵矩阵 制定行动计划制定行动计划运用各种调查研究方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。SW优势与劣势
23、分析（内部环境分析）优势与劣势分析（内部环境分析）产品线的宽度产品的质量产品价格产品的可靠性产品的适用性服务的及时性服务态度竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势。通过一定努力，建立自身竞争优势引起竞争者注意，开始作出反应直接进攻企业优势所在，或采取更为有力的策略竞争优势受到削弱，寻找新的策略增强自身竞争优势根据根据SW分析，公司建立并维持自身的竞争优势分析，公司建立并维持自身的竞争优势企业在维持竞争优势过程中，
24、必须深刻认识自身的资源和能力，采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势，势必会吸引到竞争对手的注意。而影响企业竞争优势的持续时间，主要的是三个关键因素：（1）建立这种优势要多长时间?（2）能够获得的优势有多大？（3）竞争对手作出有力反应需要多长时间？如果企业分析清楚了这三个因素，就会明确自己在建立和维持竞争优势中的地位了。OT机会与威胁分析（外部环境分析）机会与威胁分析（外部环境分析）环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战，如果不采取果断的战略行为，这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域，在这一领域中，该公司将拥有竞争优势。
25、OT机会与威胁分析方法一：机会与威胁分析方法一：PEST法法垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费政府对研究的投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速度OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型机会与威胁分析方法一：波特五力模型进入本行业有哪些壁垒？它们阻碍新进入者的作用有多大？本企业怎样确定自己的地位（自己进入或者阻止对手进入）？购买者转而购买替代品的转移成本；公司可以采取什么措施来降低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险？供货商的
26、品牌或价格特色；供货商的战略中本企业的地位；供货商之间的关系；从供货商之间转移的成本本企业的部件或原材料产品占买方成本的比例；各买方之间是否有联合的危险；本企业与买方是否具有战略合作关系行业内竞争者的均衡程度、增长速度、固定成本比例、本行业产品或服务的差异化程度、退出壁垒等，决定了一个行业内的竞争激烈程度构造构造SWOT矩阵矩阵SWT特快专递服务推出较早技术支持较强（如电子追踪服务以邮局为服务终端，服务网络覆盖面广O特快专递”过去的形象不太好认知率不高可靠性与速度不及私营公司私营速递公司多以大公司为主要客户中小机构、个人的需求得不到满足，是个被忽视的市场香港近年经济不太景气，外部环境不利速递业竞争对手林立，正面冲突可能招致报复制订行动计划制订行动计划SWOTWT对策 最小与最小对策，即考虑弱点因素和威胁因素，目的是努力使这些因素都趋于最小。悲观 WO对策 最小与最大对策，即着重考虑弱点因素和机会因素，目的是努力使弱点趋于最小，使机会趋于最大 苦乐参半 ST对策 最小与最大对策，即着重考虑优势因素和威胁因素，目的是努力使优势因素趋于最大，是威胁因素趋于最小。苦乐参半 SO对策 最大与最大对策，即着重考虑优势因素和机会因素，目的在于努力使这两种因素都趋于最大。理想 小大大小
