1、人格障碍的诊断及治疗策略孙启武 博士华中师范大学心理学院 讲师武汉华中子和心理咨询中心课程提纲 DSM-IV和DSM-V系统人格障碍诊断的变化 精神动力学取向的诊断 SWAP-200 简介 用SWAP-200做诊断 不同的人格障碍和治疗策略 案例研究（边缘、自恋和表演）DSM-IV和和DSM-V人格障碍诊断及人格障碍诊断及变化变化人格障碍的诊断及治疗策略人格？看电影迟到了，看电影迟到了，拿着票却被看门拿着票却被看门老头拦在门口，老头拦在门口，说必须等到下一说必须等到下一场才让进。场才让进。迈克迈克 泰森泰森韦韦小小宝宝许三多许三多林林黛黛玉玉Hippocrates Classification
2、ElementHumorTypeStyleAirBloodSanguineHopefulEnthusiasticOptimisticEarthBlack BileMelancholicSadFireYellow BileCholericIrascibleIrritableWaterPhlegmPhlegmaticApatheticSlow维度类别人格的维度系统 Interpersonal Circumplex-Leary,Wiggins,Kiesler Three factors-Eysenck&Eysenck Four factors-Livesley et al.,Clark et al.
3、Five factors-Costa&McCrae Seven factors-Cloninger et al.人格维度人格维度子因素子因素开放性开放性（Openness）思想、幻想、审美、行动、情感、价值观思想、幻想、审美、行动、情感、价值观尽责性尽责性（Conscientiousness）能力、秩序、责任感、上进心、自律、深思熟虑能力、秩序、责任感、上进心、自律、深思熟虑外向性外向性（Extraversion）乐群、自信、活跃、兴奋寻求、积极情绪、热心乐群、自信、活跃、兴奋寻求、积极情绪、热心随和性随和性（Agreeableness）信任、坦率、利他、顺从、谦逊、温和信任、坦率、利他、顺从
4、、谦逊、温和神经质神经质（Neuroticism）焦虑、敌意、抑郁、自我意识、冲动、脆弱焦虑、敌意、抑郁、自我意识、冲动、脆弱Three Major Brain Systems Influencing Stimulus Response CharacteristicsBrain System(Related Personality Dimension)Principal Monoamine NeuromodulatorRelevant StimuliBehavioral ResponseBehavioral activation(novelty seeking)DopamineNoveltyE
5、xploratory pursuitPotential rewardAppetitive approachPotential relief of monotony or punishmentActive avoidance,escapeBehavioral inhibition(harm avoidance)SerotoninConditioned signals for punishment,novelty,or frustrative nonrewardPassive avoidance,extinctionBehavioral maintenance(reward dependence)
6、NorepinephrineConditioned signals for reward or relief of punishmentResistance to extinctionCloningers Seven-Factor Model1.Temperament Domains (Moderately heritable,not greatly influenced by family environment)a.Novelty Seekingb.Harm Avoidancec.Reward Dependenced.Persistence2.Character Domains(Moder
7、ately influenced by family environment,only weakly heritable)a.Self-transcendence（超越）b.Cooperativenessc.Self-directednessDSM 类别系统DSM-I(1952)DSM-II(1968)DSM-III(1980)DSM-IV(1994)Personality PatternDisturbanceInadequateParanoidCyclothymicSchizoidInadequateParanoidCyclothymicSchizoidAxis I cyclothymicd
8、isorderCluster AParanoidSchizoidSchizotypalAxis I cyclothymicdisorderCluster AParanoidSchizoidSchizotypalPersonality TraitDisturbanceEmotionally unstablePassive-aggressivedependent typeaggressive typeHystericalPassive-aggressiveCluster BHistrionicAntisocialBorderlineNarcissisticCluster BHistrionicAn
9、tisocialBorderlineNarcissisticCompulsiveObsessive-compulsiveCluster CCompulsiveAvoidantDependentPassive-aggressiveCluster CObsessive-compulsiveAvoidantDependentSociopathic PersonalityDisturbanceAntisocialDyssocialAsthenicAntisocialExplosiveAxis I intermittentexplosive disorderAxis I intermittentexpl
10、osive disor-derDSM-III-R Appendix*Self-defeatingSadisticDSM-IV AppendixPassive-aggressiveDepressiveFigure 1.Ontogeny of Personality Disorder Classification indicates that category was discontinued.DSM-IV Personality DisordersA.Cluster A(odd/eccentric)1.Paranoid2.Schizoid3.SchizotypalB.Cluster B(dram
11、atic/emotional/impulsive)1.Antisocial2.Borderline3.Histrionic4.NarcissisticC.Cluster C(anxious/fearful)1.Avoidant2.Dependent3.Obsessive-CompulsiveD.Personality Disorder Not Otherwise Specified人格和人格障碍连续谱DSM-IV 人格障碍的定义A.明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列二方面以上：（l）认知（即对自我、他人、和事件的感知和解释方式）；（2）情感（即：情绪反应的范围、
12、强度、脆弱性、和适合性）；（3）人际关系；（4）冲动控制。DSM-IV 人格障碍的定义 B.这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面。C.这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。D.这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时。E.这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。F.这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物，治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应。Prevalence of PDs in a Community Sample(N=2053)Overall 13.4%
13、Torgersen,Kringlen,Cramer,2001Prevalence of PDs in a Community Sample(N=2053)Personality Disorder Present PrevalenceParanoid2.4Schizoid1.7Schizotypal0.6Antisocial0.7Borderline0.7Histrionic2.0Narcissistic0.8Avoidant5.0Dependent1.5Obsessive-Compulsive2.0Passive-Aggressive1.7Self-Defeating0.8 轴I和轴II轴I和
14、轴II障碍的共同点DimensionAxis I DisorderAxis II DisorderBiological IndexesCharacteristic TraitsDefenses and Coping StrategiesCognitive/Perceptual OrganizationSchizophreniaOdd cluster(schizotypal PD)Eye movement dysfunction*,continuous performance task,backward masking test*,plasma HVA*,CSF HVA*,evoked pote
15、ntial response,VBRDisorganization,psychotic-like symptomsSocial isolation,detachment,guardednessImpulsivity/AggressionImpulse disordersDramatic cluster(borderline&antisocial PDs)CSF 5-HIAA*,responses to serotonergic challenge,galvanic skin response*,continuous performance taskReadiness to action,irr
16、itability/aggressionExternalization,dissociation,enactment,repressionAffectiveInstabilityMajor affective disordersDramatic cluster(borderline&possibly histrionic PDs)REM latency,responses to cholinergic challenges*,responses to catecholamingeric challenges*Environmentally responsive,transient affect
17、ive shiftsExaggerated affectivity,“manipulativeness”,“splitting”Anxiety/InhibitionAnxiety disordersAnxious cluster(avoidant PD)Heart rate variability*,orienting responses,responses to lactate and yohimbineAutonomic arousal,fearfulness,inhibitionAvoidant,compulsive,and dependent behaviors人格障碍的治疗 心理动力
18、治疗 认知治疗 For psychodynamic therapy,the effect sizes indicate long-term rather than short-term change in personality disorders(mean follow-up period=1.5 years 78 weeks vs CBT mean follow-up=13 weeks)Leichsenring F,Leibing E,Am J Psychiatry 2003;160:1223-1232人格障碍的生物学基础 心理治疗可至脑功能的改变，此种改变可通过脑成像技术检验。Psych
19、opathology Over Time:Hypothetical Data for One Subject精神动力学取向的诊断精神动力学取向的诊断人格障碍的诊断及治疗策略精神动力学概述人类行为下心理驱力的系统研究和系统理论，强调有意识动机和无意识动机的交互作用，以及情绪的功能性价值。历史研究及认知神经基础Locke KantPavlov DarwinSkinner FreudBehaviorism SystemsPsychoanalyticGordon,R.M.(2008a)An Expert Look at Love,Intimacy and Personal Growth.Second
20、edition.(Chapter 9 Integrating Theories)Not historical,Not developmental,Learned Historical,Structural,Gestalt,Developmental历史32心智的动力学理解33Morokoff(1985)Women highest on indexes of sex guilt showed more physiological arousal to erotic pictures,however,they denied being aroused.反向形成的研究-无意识防御34无意识移情研究(
21、Eagle,1959)35Eric Kandel 神经-精神分析学 我们的大多数行为是无意识我们的大多数行为是无意识的。的。Rudnstsky,P.L.(2008)“Nitty-Gritty Issues:An Interview with Eric R.Kandel”The American Psychoanalyst,42,2,pp.6-7,15 and 16.超我、自我和本我的冲突Bechara,A.,2007.Decision-making,impulse control and loss of willpower to resist drugs:A neurocognitive pe
22、rspective.Nature Neuroscience 8(11):1458-1463.VMPC AS精神动力取向诊断系统 精神动力性诊断手册（PDM）操作性动力性诊断手册（OPD-II）PDM的结构 多轴诊断 P轴（人格轴）M轴（心理功能轴）S轴（症状轴）人格 人格是相对稳定的思考、感受、行动以及与他人联结的方式。Healthy NeuroticPsychoticBorderlineLevel of personality organization LevelPersonality Stylehysterical obsessional paranoid psychopathic etc
23、.Healthy NeuroticPsychoticBorderlinehysterical obsessional paranoid psychopathic Etc.Personality StyleBorderline Personality Organization Affect Dysregulation Defenses based on Splitting Splitting Primitive Projection Projective Identification Identity DiffusionPDM中的心智功能 调节、注意和学习 关系能力（深度、广度和一致性）内部体验
24、的质量（确定性和自我关注的水平）情感体验、表达和交流 防御方式和能力 形成内部表征的能力 自我观察的能力（mindedness）内部标准和理想：道德感PDM中的心智功能 M201 超过年龄阶段的卓越心智功能 M202 适合年龄阶段的优秀心智功能 M203 适合年龄阶段的心智功能 M204 轻微的限制和不灵活 M205 中度的限制和心智功能的改变 M206 严重的限制和心智功能的改变 M207 自我和他人表征的整合和组织，和（或）分化的缺陷 M208 基本心智功能的严重缺陷OPD-II的结构 轴轴I 疾病的体验和治疗条件疾病的体验和治疗条件 轴II 人际关系 轴III 冲突 轴IV 结构 轴V
25、心理和躯体障碍 轴间交互几个问题 如何理解症状？同样的心理疾病症状，其内在的原因可能并不相同。换句话说，“人格结构”和人格结构的“动力过程”中存在的问题才是心理疾病症状的根本原因。诊断的目的?形成治疗计划，提高治疗效益 更为广泛的经验基础（不来自个案治疗，还来自偱证研究的结果）诊断的条件？治疗师做诊断的条件 是否建立了足够好的治疗关系，进入了工作状态？是否能准确觉察当事人的特点；是否收集到足够资料；治疗师是否“中立、节制”、是否了解与当事人互动中哪些来自自身、哪些来自当事人，哪些来自与当事人的共同创造？心理性 材料的心理性：诊断依据的基本要求 如何达到“心理性”的要求？详尽的事实描述，未有重要
26、遗漏 情境+反应+感受 治疗师的理解是介于材料和概念化之间的小单元治疗过程的阶段 Clara Hill(2009)探索 领悟 行动 或许，只能将探索+领悟所得的材料看做治疗师和当事人的共同创造物了。无论是良好的治疗关系，还是具有“心理性”的材料，治疗师的反应都是必不可少的前提。这一方面来自治疗师个人的修养，另外一方面来自治疗师间共同分享的语言（或理论体系）。讨论 应该相信当事人多少？应该相信自己多少？直观地看到 如何才叫治疗师的修养？人格的成熟相应的体验对他人反应背后模式的敏锐度讨论 治疗师作为“镜子”；治疗师作为参与者；治疗师与当事人的互动质量；移情-反移情与共同创造的第三方。改编自Blatt(2008,p.185)动力学诊断的特点 与DSM系统的比较 不同点：“分类说”和“维度说”；相同点：都开始重视实证基础疾病的体验和治疗条件疾病的体验和治疗条件人格障碍的诊断及治疗策略OPD-II轴I 主观痛苦；疾病观念；个人资源；心理学头脑；心理社会支持；疾病的继发性获益；改变的动机。轴I的操作化我：人际关系的整合取向 内化与外化的正常途径 内化与外化的异常途径 内化+外化=主体间性61 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
