1、前言病毒性脑炎诊断思路病毒性脑炎诊断思路病毒性脑炎治疗指南病毒性脑炎治疗指南内容123前言内容1前言前言随着医学影像学和病毒学检测技术的进步，以及有效的随着医学影像学和病毒学检测技术的进步，以及有效的抗病毒药物的应用，病毒性脑炎的治疗得到了革命性的抗病毒药物的应用，病毒性脑炎的治疗得到了革命性的进展进展然而仍有一些治疗的误区存在，例如诊断不及时导致治然而仍有一些治疗的误区存在，例如诊断不及时导致治疗效果差；普遍的抗生素应用，而不考虑患者的致病原疗效果差；普遍的抗生素应用，而不考虑患者的致病原因；并且越来越多的免疫力低下的人群罹患中枢神经系因；并且越来越多的免疫力低下的人群罹患中枢神经系统感染的
2、几率增加也给临床医生提出了新的挑战统感染的几率增加也给临床医生提出了新的挑战因此因此,本次报告的内容主要是探讨如何能更及时的诊断本次报告的内容主要是探讨如何能更及时的诊断和更正确的治疗病毒性脑炎和更正确的治疗病毒性脑炎病原学病原学 病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ）疱疹病毒疱疹病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 1&2，水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒,EB 病毒病毒,巨细胞病毒巨细胞病毒,人类疱疹病毒人类疱疹病毒 types 6&7肠道病毒肠道病毒 柯萨奇病毒柯萨奇病毒,肠道病毒肠道病毒70&71,70&71,埃可病毒埃可病毒,脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒副
3、黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒其它其它(rarer causes)(rarer causes)流感病毒流感病毒,腺病毒腺病毒,风疹病毒风疹病毒 概念概念区分两个名词：区分两个名词：脑炎脑炎 脑病脑病引发脑病的常见病因：引发脑病的常见病因：代谢性疾病代谢性疾病 药物过量和酒精中毒药物过量和酒精中毒 鉴别点：鉴别点：一般缺少发热病史一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变影像学无相关改变 部分血管出现严重的血管炎部分血管出现严重的血管炎脑实质和神经元细胞首先受累脑实质和神经元细胞首先受累 发病机理发病机理感染后脱髓鞘也参与
4、损伤机制感染后脱髓鞘也参与损伤机制 病毒对细胞的直接损害病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应感染后免疫反应究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？HSV-1HSV-1 感染首先出现在口腔粘膜感染首先出现在口腔粘膜唇疱疹、溃疡唇疱疹、溃疡 血清学研究表明血清学研究表明90%90%的成年人曾感染的成年人曾感染HSV-1HSV-1沿三叉神沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节经向心性穿行到达半月神经节潜伏感染。大约潜伏感染。大约70%70%的的HSV-1HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度脑炎患者体内存在病毒抗体，
5、这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用活化在发病机制中发挥很大作用 BMC Pediatrics 2002;2:8.未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。呕吐B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞中年男性，1周前流感样病史，严重头痛，进行性意识障碍。恶心91%的患者入院时发热；诊断金标准:麻疹病毒（包涵体脑炎）问题三：糖皮质激素治疗的时机水痘-带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）病毒学检查为基础，包括：诊断思路 7、影像学检查水痘-带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；患者头部高于足部
6、30；对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。病理病理因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。细胞。B B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元
7、细胞病毒性脑炎诊断思路病毒性脑炎诊断思路内容2诊断思路诊断思路 1 1、何时开始考虑脑炎诊断何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状经典的前驱症状：急性类感染综合征急性类感染综合征进展症状进展症状：高热高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变伴随症状伴随症状：癫痫发作癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状 一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明：91%91%的患者入院时发热；的患者入院时发热；76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍；59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍；41%41%的患者出现行为改变
8、；的患者出现行为改变；33%33%的患者出现癫痫的患者出现癫痫 Raschilas F,Wolff M,Delatour F,et al.Outcome of and prognostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients:results of a multicenter study.Clin Infect Dis 2002;35:25460.出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊常被误诊为精神病、药物中毒、
9、酒精中毒，以致延误诊断和治疗断和治疗提示：提示：任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能诊断思路诊断思路 2、重要的病史特征重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助提供帮助询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围
10、人群是否有人出疹否有人出疹对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累提示患者额颞叶受累异地旅行史：异地旅行史：亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应考亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应考虑日本脑炎和登革热；虑日本脑炎和登革热；非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾 Whitty CJ,Lalloo D,Ustianowski A.Malaria:an update on treatment of adults in non-endemic countries.BMJ 200
11、6;333:2415.动物接触史：动物接触史：在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的病鸟引起的。病鸟引起的。诊断思路诊断思路 3、重要的查体发现重要的查体发现检查气道是否通畅检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病
12、因学检查；注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposiKaposis s肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据 检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟缓性麻
13、痹 震颤震颤耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎伴随神经根炎 -巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染脑干脑炎诊断线索脑干脑炎诊断线索后组颅神经受累后组颅神经受累肌阵挛肌阵挛交感神经症状交感神经症状闭锁综合征闭锁综合征脑干脑干MRIMRI改变，伴基底部脑膜强化改变，伴基底部脑膜强化诊断思路诊断思路 4、初期检查初期检查外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白细胞增多或减少，EBEB病毒感染可见非典型淋巴细胞病毒感染可见非典型淋巴细胞低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高血清
14、淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染见于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者患者 诊断思路诊断思路 5、腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查的方向检查的方向注意：注意：存在占位性体征、明显的
15、脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行进行CTCT检查检查 中年男性，中年男性，1 1周前流感样病史，严重头痛，进行性意识障碍。周前流感样病史，严重头痛，进行性意识障碍。CSF CSF PCRPCR证实单纯疱疹病毒感染。证实单纯疱疹病毒感染。(A)(A)左侧颞叶低密度影伴周围水肿；左侧颞叶低密度影伴周围水肿；(B)(B)几天后同一患者头颅几天后同一患者头颅CTCT出现更明显变化出现更明显变化McGrath N,Anderson NE,Croxson MC,
16、et al.头痛对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。可使致命性风险从70%降至20%以下。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长，特别是超过2天的患者错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；Whitley RJ,Alford CA,Hirsch MS,et al.Tien RD,Felsberg GJ,Os
17、umi AK.病毒性脑炎病原学检测路径脑干MRI改变，伴基底部脑膜强化问题二：何时停止阿昔洛韦治疗阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；病毒性脑炎病原学检测路径Brain 2002;125:108493.注射针眼 提示静脉内用药；近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益其他抗病毒和免疫调节治疗如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在在1 1到到2 2个小时之内完成。个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性如果患者仅存在轻度意识水平下降而
18、没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做间去做CTCT检查检查 van de Beek D,de Gans J,Tunkel AR,et al.Community-acquired bacterial meningitis in adults.N Engl J Med 2006;354:4453.如果如果CTCT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误治疗开始之间如果延误6 6小时以上。可能影响预小时
19、以上。可能影响预后。后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2 2天，将影响预后。天，将影响预后。Proulx N,Frechette D,Toye B,et al.Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis.QJM 2005;98:2918.对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指
20、导进一步处置。检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%80%可以在脑脊可以在脑脊液中得到液中得到PCRPCR阳性结果。阳性结果。Kneen R,Solomon T,Appleton R.The role of lumba
21、r puncture in children with suspected central nervous system infection.BMC Pediatrics 2002;2:8.病毒性脑膜病毒性脑膜脑炎脑炎急性细菌急性细菌性脑膜炎性脑膜炎结核性脑结核性脑膜炎膜炎真菌性脑真菌性脑膜炎膜炎正常正常开放压开放压N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200mm200mm颜色颜色清清混浊混浊混浊混浊/黄黄清清/混浊混浊清清细胞数细胞数mm3mm35-10005-1000100-50000100-5000025-50025-5000-10000-100055分
22、类分类淋巴细胞淋巴细胞中性粒细中性粒细胞胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细淋巴细胞胞脑脊液脑脊液、/血浆血浆含糖量含糖量比值比值正常正常低低低、很低低、很低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45诊断思路诊断思路 6、病毒学检查病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括：病毒学检查为基础，包括：培养、培养、PCRPCR、特异性的脑脊液免疫应答特异性的脑脊液免疫应答病毒性脑炎病原学检测路径病毒性脑炎病原学检测路径 脑脊液脑脊液PCRPCR 所有患者：所有患者：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒-1-1，单
23、纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒-2-2，水痘带状疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，EVEV病毒病毒 依据已有证据选择：依据已有证据选择：e-be-b病毒病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷患者）、腺病毒、巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷患者）、腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）、麻疹流行性感冒、轮状病毒（儿童）、麻疹 特殊环境特殊环境 狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒诊断思路诊断思路 7、影像学检查影像学检查 MRI MRI比比CTCT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期病早期MRIMRI可能表现正常，而可能表现正常，而DWID
24、WI可能有助于发现病可能有助于发现病变早期改变变早期改变 Tien RD,Felsberg GJ,Osumi AK.Herpesvirus infections of the CNS:MR findings.AJR Am J Roentgenol 1993;161:16776.McCabe K,Tyler K,Tanabe J.Diffusion-weighted MRI abnormalities as a clue to the diagnosis of herpes simplex encephalitis.Neurology 2003;61:101516.J Neurol Neuros
25、urg Psychiatry 1997;63:3216.Glasgow12或意识水平进行性下降33%的患者出现癫痫水痘-带状疱疹病毒脑炎麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎，AJR Am J Roentgenol 1993;161:16776.McGrath N,Anderson NE,Croxson MC,et al.或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:2624.Herpesvirus infections of the CNS:MR findings.JC/BK病毒（进行性多灶性白质脑病）生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳对
26、于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变其它(rarer causes)如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查局灶性神经系统症状有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。一例疱疹性脑炎患者一例疱疹性
27、脑炎患者T2T2加权相可见右颞叶高信号影加权相可见右颞叶高信号影诊断思路诊断思路 8、电生理检查电生理检查脑电图常显示非特异性高波幅慢波脑电图常显示非特异性高波幅慢波 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染体病毒感染 Solomon T,Dung NM,Kneen R,et al.Seizures and raised intracranial pressure in Vietnamese patients with Japanese encephalitis.Brain 2002;125:108493.诊断金标准诊断金标准:脑组织活检或尸体解剖
28、脑组织活检或尸体解剖脑炎漏诊的原因脑炎漏诊的原因错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查对于没有禁忌症的患者，
29、未行腰穿检查存在免疫缺陷的患者：存在免疫缺陷的患者：（HIVHIV、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗）、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗）麻疹病毒（包涵体脑炎）麻疹病毒（包涵体脑炎）水痘水痘-带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）巨细胞病毒巨细胞病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 人类疱疹病毒人类疱疹病毒-8-8 肠道病毒肠道病毒 乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病）乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病）特殊患者的漏诊特殊患者的漏诊亚急性和慢性病毒性脑炎的漏诊亚急性和慢性病毒性脑炎的漏诊免疫功能正常的患者，病因如下：免疫功能正常的患者，病因如下：JC/BKJC/BK病毒
30、（进行性多灶性白质脑病）病毒（进行性多灶性白质脑病）麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎，麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎，发生于首次感染多年以后）发生于首次感染多年以后）风疹病毒（进行性风疹全脑炎，非常罕见）风疹病毒（进行性风疹全脑炎，非常罕见）对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类）Malaria:an update on treatment of adults in non-endemic countries.Neurology 2003;61:101516.头痛由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并
31、检测肾功能。33%的患者出现癫痫水痘-带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis.检查是否存在神经系统局灶性体征 诊断思路 3、重要的查体发现J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:3216.特异性的脑脊液免疫应答J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:3216.腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中
32、枢神经系统感染恶心Herpesvirus infections of the CNS:MR findings.渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益性格或行为改变（45%）；病毒性脑炎治疗指南病毒性脑炎治疗指南内容3治疗治疗三原则：三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症控制早期并发症预防迟发性并发症预防迟发性并发症脑炎病人标准的监护措施包括：脑炎病人标准的监护措施包括：面罩吸氧面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持鼻导
33、管或肠道外营养支持并发症处理并发症处理意识障碍病人应早期由意识障碍病人应早期由ICUICU小组进行评价并尽快转运至小组进行评价并尽快转运至ICUICU病房病房问题一：何时开始阿昔洛韦治疗问题一：何时开始阿昔洛韦治疗 免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。其他疱疹病毒敏感。剂量：剂量：
34、10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次，可使致命性风险从可使致命性风险从70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤 Skoldenberg B,Forsgren M,Alestig K,et al.Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex encephalitis.Randomised multicentre study in consecut
35、ive Swedish patients.Lancet 1984;2:70711.Whitley RJ,Alford CA,Hirsch MS,et al.Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis.N Engl J Med 1986;314:1449.问题二：何时停止阿昔洛韦治疗问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程常规疗程14-2114-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意意1010天后可能出现的病情反复；天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重
36、复腰穿检查，有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果如果PCRPCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗疗如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少如果仍为阴性，治疗持续至少1010天。天。Yamada S,Kameyama T,Nagaya S,et al.Relapsing herpes simplex encephalitis:pathological co
37、nfirmation of viral reactivation.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:2624.问题三：糖皮质激素治疗的时机问题三：糖皮质激素治疗的时机如果临床症状或影像学提示存在出血坏死性脑炎如果临床症状或影像学提示存在出血坏死性脑炎或伴随全身感染中毒症状，早期大剂量糖皮质激或伴随全身感染中毒症状，早期大剂量糖皮质激素是推荐应用的。随后可以根据患者病情给予免素是推荐应用的。随后可以根据患者病情给予免疫球蛋白或血浆置换疫球蛋白或血浆置换近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使
38、患者受益，皮质激素仍然可能使患者受益 Boos J,Esiri MM.Viral encephalitis in humans.Washington DC:ASM Press,2003其他抗病毒和免疫调节治疗其他抗病毒和免疫调节治疗急性病毒性脑炎急性病毒性脑炎单疱脑炎单疱脑炎阿昔洛韦阿昔洛韦水痘水痘-带状疱疹病毒脑炎带状疱疹病毒脑炎阿昔洛韦阿昔洛韦+皮质激素皮质激素人类疱疹病毒人类疱疹病毒6 6型脑炎型脑炎甘昔洛韦、膦甲酸甘昔洛韦、膦甲酸亚急性亚急性/慢性脑炎慢性脑炎免疫缺陷患者免疫缺陷患者水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒阿昔洛韦阿昔洛韦巨细胞病毒脑炎巨细胞病毒脑炎更昔洛韦更昔洛韦麻疹包涵体
39、脑炎麻疹包涵体脑炎利巴韦林利巴韦林肠道病毒脑炎肠道病毒脑炎普来可那立，免疫球蛋白普来可那立，免疫球蛋白癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。成严重脑水肿和脑疝。如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测
40、下给与大剂量抗癫痫药物治疗密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗伴有脑膜刺激征或紫癜、休克EB病毒感染可见非典型淋巴细胞水痘-带状疱疹病毒脑炎Viral encephalitis in humans.单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒，EV病毒低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：免疫功能正常的成人怀疑病毒性脑炎时的处理流程脑炎如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。伴随神经根炎-巨细胞病毒 EB病毒感染如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给
41、与抗细菌及抗病毒治疗。AJR Am J Roentgenol 1993;161:16776.诊断思路 7、影像学检查保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；言语障碍（41%）；单纯疱疹病毒 1&2，水痘带状疱疹病毒,皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；其它(rarer causes)意识状态改变标准的控制颅内压增高的措施包括标准的控制颅内压增高的措施包括患者头部高于足部患者头部高于足部3030；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压渗透压性利尿剂可以短时间降低
42、颅内压降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险运动受限的患者应给与弹力袜；运动受限的患者应给与弹力袜；对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗肝素钠治疗褥疮预防措施：褥疮预防措施：给与患者合适的床垫给与患者合适的床垫规律的翻身规律的翻身预后预后预后不佳的危险因素：预后不佳的危险因素：年龄大于年龄大于6060岁的患者岁的患者入院时昏迷，特别是评分小于入院时昏迷，特别是评分小于6 6分的患者分的患者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长，特别是超过就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长，特别是超过2 2天的患者天的患者三分之
43、二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：记忆力缺陷（记忆力缺陷（69%69%）；）；性格或行为改变（性格或行为改变（45%45%）；）；言语障碍（言语障碍（41%41%）；）；癫痫（癫痫（25%25%）McGrath N,Anderson NE,Croxson MC,et al.Herpes simplex encephalitis treated with acyclovir:diagnosis and long term outcome.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:3216.怀疑脑炎怀疑脑炎急性发热伴
44、有：急性发热伴有：行为异常或意识水平下降行为异常或意识水平下降新出现的癫痫发作新出现的癫痫发作局灶性神经体征局灶性神经体征伴伴/不伴脑膜炎不伴脑膜炎腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT检查？检查？Glasgow12或意识水平进行性下降或意识水平进行性下降或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，或视神经乳头水肿，或免疫抑制或视神经乳头水肿，或免疫抑制CT显示：脑肿胀、脑组织显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤移位或其他占位性损伤开始试验性治疗：开始试验性治疗：抗病毒抗病毒+抗细菌抗细菌适时复查适时复查CT及腰穿及腰穿行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查行腰
45、穿检查：压力、常规、生化、病原学检查YesNoNoYes？如果患者意识清楚如果患者意识清楚伴有脑膜刺激征或紫癜、休克伴有脑膜刺激征或紫癜、休克考虑脑膜炎考虑脑膜炎并依据不列颠感染协会指南进行下并依据不列颠感染协会指南进行下一步处置一步处置免疫功能正常的成人怀疑病免疫功能正常的成人怀疑病毒性脑炎时的处理流程毒性脑炎时的处理流程Thank you!诊断思路诊断思路 2、重要的病史特征重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助提供
46、帮助询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹否有人出疹对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累提示患者额颞叶受累对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦如果已经存在延误
47、或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%80%可以在脑脊可以在脑脊液中得到液中得到PCRPCR阳性结果。阳性结果。Kneen R,Solomon T,Appleton R.The role of lumbar puncture in children with suspected central nervous system i
48、nfection.BMC Pediatrics 2002;2:8.诊断思路诊断思路 7、影像学检查影像学检查 MRI MRI比比CTCT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期病早期MRIMRI可能表现正常，而可能表现正常，而DWIDWI可能有助于发现病可能有助于发现病变早期改变变早期改变 Tien RD,Felsberg GJ,Osumi AK.Herpesvirus infections of the CNS:MR findings.AJR Am J Roentgenol 1993;161:16776.McCabe K,Tyler K,Tanabe
49、 J.Diffusion-weighted MRI abnormalities as a clue to the diagnosis of herpes simplex encephalitis.Neurology 2003;61:101516.阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。其他疱疹病毒敏感。剂量：剂量：10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次，可使致命性风险从可使致命性风险从70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并由于存在肾功能损害的风险，应
50、保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤 Skoldenberg B,Forsgren M,Alestig K,et al.Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex encephalitis.Randomised multicentre study in consecutive Swedish patients.Lancet 1984;2:70711.Whitley RJ,Alford CA,Hirsch MS,et al.Vidarabine versus acyclovir
