1、血培养在感染性疾病诊断中的意义血培养的目的及意义 1 败血症唯一的确诊手段 2 协助感染性疾病的诊断 3 判断预后 4 指导治疗“Laboratory must use an efficient blood culture system that rapidly detects maximum number of a wide variety of bacteria and fungi.”实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。出细菌和真菌。Calvin Strand Bloodstream Infections菌血
2、症和真菌血症-直接威胁生命的感染性疾病 阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。发展为败血症的比率高达40%90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。一过性菌血症（Transient bacteremia）对感染组织的处理：如 脓肿、疖、蜂窝组织炎 污染粘膜表面的创伤性操作：如 牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术 各种插管 引产，结肠镜检查 污染的外科手术：如 经尿道的前列腺切除 阴道子宫切除术 烧伤感染清创术 在全身或局部感染的早期：如 脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结肠炎、外伤感染菌血症的类型菌血症的类型间歇性菌血症（Intermittent
3、bacteremia）各种脓肿：如如 腹腔、骨盆、肾周、肝脏、前列腺 （脓肿是不明发热常见的原因）血管外局部感染 螺旋体病菌血症的类型菌血症的类型持续性菌血症（Continuous bacteremia）感染性心内膜炎感染性动脉瘤血栓性静脉炎其它血管内膜感染伤寒热，波浪热最初几周 菌血症的类型菌血症的类型提高局部感染血培养送检率提高局部感染血培养送检率菌血症与感染菌血症与感染数据摘自CUMITECH干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义合理使用抗生素合理使用抗生素不同系统感染引发菌血症死亡率Derek C.Angus et al,Crit
4、Care Med 2001 Vol.29,Nov.1303-1310败血症:定义一个疾病的连续统一体 Sepsis:Defining a Disease Continuum 下列由非特异性损伤引起的临床表现，患者至少出现其中2种以上:体温 38oC or 36oC 心率 90 次/分 呼吸 20次/分 白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或 10%未成熟中性粒细胞 A clinical response arisingfrom a nonspecific insult,including 2 of the following:Temperature 38oC or 36o
5、C HR 90 beats/min Respirations 20/min WBC count 12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 10%immature neutrophilsSIR（全身炎性反应综合征）、败血症与重度败血症的关系 Relationship Between SIRS,Sepsis and Severe SepsisBone RC,et al.Chest 1992;101:1644-55.外伤Trauma感染感染Infection败血症败血症Sepsis其他Other胰腺炎Pancreatitis烧伤BurnsSIRS败血症的常见临床表现 Common Cli
6、nical Manifestations of Sepsis 发烧 心动过速 呼吸急促 和/或 换气过度 白细胞增多“核左移”神智异常 血凝异常脓毒症流行病学 血流感染（BSI）是导致患病率和病死率的主要原因之一 在致死的主导因素中居第十位 非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素 器官功能障碍的常见诱因 由细菌引发的败血症，全球每年发生大约 1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万 死亡率,留院时间,治疗费用 住院时间延长7 到 25 天 每年治疗费用：167亿美金美国 67亿美金欧洲？亿美金中国1.D March 2003 report 3.Medtap
7、 International2.Crit Care Med 2001;29:1303-10 4.Society for Critical Care Medicine(press release 2004)一项中国severe sepsis的流行病学调查中国6省7市10所大型医院有关外科ICU中严重脓毒症（Severe Sepsis）的流行病学调查北大一附院武汉同济协和医院武汉大学中南医院湘雅大学附属湘雅医院南方医院青岛大学附属医院浙江大学一附院浙江大学附属邵逸夫医院宁波大学附属李惠利医院温州医学院一附院Epidemiology of severe sepsis in critically il
8、l surgical patients in ten university hospitals in China*.Clinical Investigations Critical Care Medicine.35(11):2538-2546,November 2007.Cheng,Baoli etc【Abstract:】Objectives:To determine the occurrence rate,outcomes,and the characteristics of severe sepsis in surgical intensive care units in multiple
9、 medical centers within China and to assess the cost and resource use of severe sepsis in China.Design and Setting:Prospective,observational study of surgical intensive care unit patients at ten university hospitals in six provinces in China.Patients:All adult admissions in studied intensive care un
10、its from December 1,2004,to November 30,2005.Interventions:None.Measurements and Main Results:The criteria of severe sepsis were based on the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference definition.Analysis of data from 3,665 intensive care unit admissi
11、ons identified 318(8.68%)cases of severe sepsis,64.8%of which were men.The median age(interquartile range)of patients with severe sepsis was 64(47-74)yrs.Microbes had been isolated from 228(71.7%)patients,including 171(53.8%)with Gram-negative bacteria and 146(45.9%)with Gram-positive bacteria.A tot
12、al of 90(22.0%)patients had invasive fungal infection,20(6.3%)of which had fungemia.The abdomen was the most common site of infections(72.3%),followed by lung(52.8%).The overall hospital mortality of severe sepsis was 48.7%.Risk factors for hospital mortality included age,chronic comorbidity of mali
13、gnant neoplasm,Gram-positive bacterial infection,invasive fungal infection,admission Acute Physiology Score,and admission Sequential Organ Failure Assessment score of respiratory dysfunction and cardiovascular dysfunction.The median Therapeutic Intervention Scoring System-28 score was 43(38-49).The
14、mean hospital cost was$11,390 per patient and$502 per patient per day.Conclusions:Severe sepsis is a common,expensive,and frequently fatal syndrome in critically ill surgical patients in China.Other than the microbiological patterns,the incidence,mortality,and major characteristics of severe sepsis
15、in Chinese surgical intensive care units are close to those documented in developed countries.一项中国severe sepsis的流行病学调查Dec 1,2004 Nov 30,2005一项中国severe sepsis的流行病学调查Dec 1,2004 Nov 30,2005一项中国severe sepsis的流行病学调查Dec 1,2004 Nov 30,2005 文章还提供了在中国外科文章还提供了在中国外科ICU中这些中这些sepsis患患者的消费水平：平均费用每人每天者的消费水平：平均费用每人
16、每天$502$401（存活者的费用显著高于死亡者：（存活者的费用显著高于死亡者：$812$431 vs.$301$155,p 0.001），），总住院费每人总住院费每人$11,390$11,455（存活者与（存活者与死亡者无差别，因为存活者住院时间长死亡者无差别，因为存活者住院时间长!）。）。按照汇率按照汇率6.8计算，国外每位患者的费用和国计算，国外每位患者的费用和国内的科室已相差无几。内的科室已相差无几。内 容 如何提高血培养的阳性率 治疗感染而不是污染 血培养质量控制血培养的原则和流程影响血培养病原菌检出率的主要因素 血量及血液与肉汤比例采血时间培养条件和周期监测频率和转种血量及血液与肉
17、汤比例对于成年患者，每份标本推荐的采血量为20-30ml（分别注入2个培养瓶/管内）因为研究显示细菌检出率和血量成正比（2-30ml采血量间）对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1.在此前提下，增加采血量也会增加阳性率采血量（p5）需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶In this study,use of paired aerobic/anaerobic blood culture bottles yielded more staphylococci,members of the family Enterobacteriaceae,and anaerobes when compared to pa
18、ired aerobic blood culture bottles.50 it is recommended that routine blood cultures include paired aerobic/anaerobic blood culture bottles.50-52 When less than the recommended volume of blood is drawn for culture,the blood should be inoculated into the aerobic vial first;any remaining blood should t
19、hen be inoculated into the anaerobic vial.这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。50 推荐常规血培养包括配对的需氧推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。厌氧血培养瓶。50-52 当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets P.Khanna,P.Collignon，European Journal of Clinical Mic
20、robiology&Infectious Diseases Volume 20,Number 3Clinical value of anaerobic blood culture:a retrospective analysis of positive patient episodes Peter A James，Khalid M Al-Shafi，J.Clin.Pathol.2000;53;231-233Anaerobic Blood CulturesUseful in the ICU?Despite these observations,there is unwillingness in
21、the medical community to alter the current practice of obtaining anaerobic blood cultures.The most compelling reason for this reluctance is that most clinically significant aerobic bacterial pathogens are facultative anaerobes.Continuing the practice of obtaining both aerobic and anaerobic blood cul
22、tures,therefore,in effect doubles the volume of blood cultured and may,thereby,increase the isolation of these facultative organisms.Moreover,there are some pathogenic organisms that are classified as facultative anaerobes that grow more quickly in anaerobic conditions.Thus,blood cultures for these
23、organisms may be positive earlier or only positive in the anaerobic blood culture bottle.Ryland P.Byrd,Jr,MD,FCCPThomas M.Roy,MD,FCCPEast Tennessee State UniversityJohnson City,TN尽管有一些医疗单位仍不情愿进行厌氧血培养。可是又不得不得不承认绝大多数需氧的致病菌不承认绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。坚持需氧加都是兼性厌氧菌。坚持需氧加厌氧的双瓶培养，不仅可以获厌氧的双瓶培养，不仅可以获得双倍的血培养血量，还可以得双
24、倍的血培养血量，还可以增加这些兼性厌氧菌的检出率。增加这些兼性厌氧菌的检出率。更何况，一些兼性厌氧菌在厌更何况，一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。氧环境中得以更快的生长出来。因此，这些细菌的血培养可能因此，这些细菌的血培养可能在厌氧瓶中更早报告阳性或者在厌氧瓶中更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长。只在厌氧瓶中生长。血培养组合的累积敏感性Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546
25、-3548推荐的血培养组合的数量血液和肉汤的比例（p8）推荐的比例是1：51：10采血时间根据研究表明细菌通常在“寒战和发烧前1小时”入血采集血培养时间的重要性采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+11%+发热高峰前12-2.5小时发热高峰前2.5-0.5小时发热高峰期间发热高峰后1-12小时166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study虽然血培养阳性率与体温变化看上去相关性不大，但临床仍应遵从“用药前”或“血药浓度低谷期”采血！结 论Blood Cultures Before First Dose of
26、Antibiotic治疗感染,而不是污染如果两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问的培养如果两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问的培养结果的临床意义几乎是不可能的结果的临床意义几乎是不可能的血培养存在的主要问题血培养存在的主要问题如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引起导管相关性败血症(住院患者血培养第一位)医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们很可能会用万古霉素治疗患者。污染细菌污染细菌血培养污染定义为在几次血培养中几次血培养中单个血培养单个血培养下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌 微球菌
27、丙酸杆菌 芽孢杆菌随着时间推移菌血症病原菌的变迁随着时间推移菌血症病原菌的变迁凝固酶阴性葡萄球菌不能简单被当作污染菌凝固酶阴性葡萄球菌不能简单被当作污染菌#1 致病菌致病菌 From UW,Madison and G.Washington Univ.,St.Louis%住院患者住院患者血培养阳性血培养阳性结果结果如何确认是血培养污染还是感染?以套为基础计算1.计数一个月内独立血培养的套数（一次从一个静脉穿刺点或导管抽取）。一个病人可以有一套或几套血培养。2.污染菌:芽孢和微球总是污染菌痤疮丙酸杆菌通常是污染菌凝固酶阴性的葡萄球菌(CoNS)可能是污染菌，也可能预示导管相关性血流感染,要依据多套
28、血培养结果分析3.用污染瓶数除总套数，得出污染率举 例 8月份共收到100套血培养瓶 3套生长金黄葡萄球菌，2套大肠埃希菌，1套生长铜绿假单胞菌,1套生长肺炎克雷伯菌，可直接判断为“感染”2套生长棒状杆菌，1套生长微球菌,可直接判断为“污染”4套生长凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)其中2例只送检1次,无法判断另外2例在24小时内,又分别送检1套,结果为阴性,考虑为污染 3+2+1+1=7例,为可能感染数,7/100=7%2(棒状杆菌)+1(微球菌)+2(CoNS)=5 可能污染数,5/100=5%但有2例单套送检培养出CoNS,无法确认是感染还是污染导管相关性血液感染Catheter-Relat
29、ed Bloodstream Infections（CRBSI）由于发热，75-85%的导管被不必要地移除。由于涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区别：CRBSI、皮肤污染、导管定植菌、其他来源的感染。导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。CRBSI的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培养结果。导管相关性血液感染Catheter-Related Bloodstream Infections（CRBSI）(p16-18)皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管皮肤凝固酶阴
30、性葡萄球菌定植于输液管管的哪部分用于培养？管的哪部分用于培养？导管相关感染导管相关感染的诊断的诊断如果拔管如果拔管导管相关感染导管相关感染的诊断的诊断同时检测管腔内的&外周血中的细菌不需要移走导管不需要移走导管关键点:患者必须有菌血症保留导管保留导管阳性报警时间(中心静脉导管CVC vs 外周血)#1#2导管相关感染的诊断导管相关感染的诊断确定检测阳性的培养时间阳性报警时间阳性报警时间1.外周血阳性时间导管血阳性时间外周血阳性时间导管血阳性时间 2 小时小时 报告报告:CVC 可能是菌血症的来源可能是菌血症的来源3.只有其中一瓶报警阳性只有其中一瓶报警阳性(如果所有瓶子中的血量足够如果所有瓶子
31、中的血量足够)报告报告:可能污染可能污染;患者无菌血症患者无菌血症根据阳性报警时间判读结果根据阳性报警时间判读结果两个血培养瓶必须同一时间抽取CVC阳性报警时间(TTP)比外周血早 2 小时短期插管短期插管 81%敏感性敏感性&92%特异性特异性长期插管长期插管 93%敏感性敏感性&75%特异性特异性阳性报警时间阳性报警时间Raad,I.et al.2004.Ann.Int.Med.140:18.6138 份即时血培养;191份两个血培养瓶中鉴定的细菌相同(25份不同).108(1.8%)有导管相关性感染;9.8%仅仅只有CVC培养阳性.干预措施可以减少导管相关性感染干预措施可以减少导管相关性
32、感染 手消毒 用洗必泰进行皮肤消毒 在穿刺过程中完全无菌操作 锁骨下静脉穿刺 移去不必要的中央静脉插管血管内导管相关性感染预防指南.MMWR Recom Rep 2002:51(RR10)1-29血培养标本拒收标准 标签错误或未贴标签。血培养瓶破损或渗漏。血液凝固。用SPS以外的抗凝剂抗凝。有条件的医院应充分利用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS），让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况书面和电子报告：书面和电子报告：1.标本状态：标本状态：申请单、采集日期、检测内容、实验室是否收到该标本、该标本是否合格、是否已经在测试中1.培养数据：培养数据：每一次记录都必须包括相应的结果。对于
33、紧急的培养结果必紧急的培养结果必须在须在60分钟内报告。非紧急结果在分钟内报告。非紧急结果在4小时内验证。小时内验证。2.初步书面报告举例：初步书面报告举例：血培养已申请，未收到标本测试中，尚无结果24小时无生长48小时无生长血培养阳性结果的报告由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态临床报告培养状态当仪器出现阳性报警时，应同时做初步书面报告和口头报告，口头报告参照“紧急口头报告流程”，初步书面报告包括：最终革兰染色结果。初步鉴定报告（依据菌落形态、细菌形态学、初步方向性实验等等）。初步药敏试验
34、结果的报告。血培养阳性时间结果的报告最终书面报告：培养被取消 无生长(孵育时间应报告在内)阳性培养结果 最终革兰氏染色结果 最终鉴定结果 最终药敏结果 其他信息：任何可能影响结果的信息应该包其他信息：任何可能影响结果的信息应该包括在内，例如：采血量不足、括在内，例如：采血量不足、标本运输时间标本运输时间过长、或其它在过长、或其它在“质量保证质量保证”中描述的因素中描述的因素。结果的报告实验室质量保证（QA）检查前质量保证 病人评估 检测的选择和开单 样本采集 样本转运 样本接收和处理实验室质量保证（QA）实验前质量保证 病人评估 每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指南也应
35、明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培养技术。QA指标举例：怀疑细菌性肺炎病人，其血培养指标举例：怀疑细菌性肺炎病人，其血培养检测被作为初始诊断中的必检项目之一的比例检测被作为初始诊断中的必检项目之一的比例实验室对血培养检测的质量管理方法：制定完整详细的操作流程文件，跟踪质量评价指标。Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in ChinaBaoli Cheng,etcCrit Care Med 2007 Vol.35
36、,No.11 检测的选择和开单 提供任何使用实验室的医务工作者有关何时需要/无需采集血培养的方案 标准的申请单，医护人员接受相关的培训 申请单上的信息需包括：明确的病人类别，样本的种类和细节，需要的特别检查，病人的临床信息 QA指标例指标例1：符合推荐的血培养份数的病人的比例（：符合推荐的血培养份数的病人的比例（推荐：推荐：2-3份份/次）次）QA指标例指标例2：超过推荐量的病人的比例。在诊断初期：超过推荐量的病人的比例。在诊断初期，推荐连续采集，推荐连续采集2-3份标本。如果在份标本。如果在48-72小时未得到小时未得到阳性信息，可再采集阳性信息，可再采集2-3份标本。不推荐以份标本。不推荐
37、以“筛查筛查”为目的的血培养。为目的的血培养。样本采集 具备详细的样本采集步骤以减少静脉穿刺时发生错误的可能性，也减少病人和穿刺者的风险 提供培训和培训资料 建议使用专门的采血队伍 尽量在抗生素使用前采集标本。QA指标例指标例1：血培养污染率：血培养污染率应低于应低于3%QA指标例指标例2：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。对于成年人，对于成年人，10ml/瓶是推荐量。瓶是推荐量。QA指标例指标例3：只有一个瓶的血培养标本比例：只有一个瓶的血培养标本比例 QA指标例指标例4：必须被拒绝的血培养样本比例：必须被拒绝的血培养样本比例 样本的转运 血培养标本需及时
38、送往实验室 建议在2小时内把血培养标本送至实验室 QA指标举例：运输时间超过指标举例：运输时间超过2小时的标本比例小时的标本比例0 1 2 3 4 5 6 7 600050004000300020001000Reflectance Units3 Initial threshold132血培养和降钙素原PCTBlood Culture&Procalcitonin血培养与降钙素原PCT血培养血培养PCT建议处理方案建议处理方案阳性阳性22按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方阴性阴性0.50.5参考其他临床指征，暂不处方抗生素，观察是否存在参考其他临床指征，暂不处
39、方抗生素，观察是否存在其他诱导体温升高等因素其他诱导体温升高等因素阳性阳性0.522重复送检血培养。留意血培养影响因素，保证采血量重复送检血培养。留意血培养影响因素，保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停药后或下一次用药前采和增加血瓶套数，并保证在停药后或下一次用药前采血；实验室同时采用盲传或延长孵育时间等方案。血；实验室同时采用盲传或延长孵育时间等方案。经验经验用药用药 按血培养阳性按血培养阳性 初级报告调整用药初级报告调整用药 获得药敏报告后获得药敏报告后 调整用药调整用药 协同死亡率协同死亡率 (%)相关危险性相关危险性 A A A 10.5 1.0 I A A 13.3 1.27 I I
40、 A 25.8 2.46 I I I 33.3 3.18 A=Appropriat Therapy(恰当的抗菌药物治疗)I=Inappropriat Therapy(不恰当的抗菌药物治疗)Clin Infec Dis 24:584-602,1997抗菌药物治疗 与 菌血症转归按血培养阳性初级报告调整用药有重要意义按血培养阳性初级报告调整用药有重要意义!Grady Memorial Hospital格蕾笛纪念医院 blood culture30,03533,77841,546urine culture31,76031,15229,956sens special panel15,61615,072
41、14,384Gram stain5,8978,6839,234exudate culture4,3114,4163,768throat culture4,3084,2754,966genital culture3,5633,7442,938sputumn culture2,8422,9593,434stool culture2,1682,0641,826fluid/tissue cult1,6301,8932,090CSF culture1,7161,6261,878 Blood Urine Sputum Other 1997 2,135 780 974 2,095 1998 4,477 2,
42、603 2,493 11,260 1999 7,754 3,560 3,120 10,210 2000 10,068 3,372 4,700 8,256 2001 13,517 4,726 4,672 10,967台湾万芳医院（700床位）#血培养量血培养量/1,000 患者患者.天天Peterson LR,Miller JM.ClinMicroNet-Microbiology Directors Forum(survey and personal observation),1999.120-150120-150瓶瓶/千床千床.天天 是合理的血培养送检量是合理的血培养送检量谢谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
