1、糖尿病足中医药发展方向 发展背景 据世界卫生组织最新公布数据显示糖尿病已成为除心脑血管疾病、恶性肿瘤外第三大疾病。北京召开的2009年糖尿病国际论坛:我国最新的大中城市发病率达9、7%,已成为世界第一大国。欧美的资料显示,25%的糖尿病患者会因足部问题而就医,15%的患者在一生当中会发生足部溃疡。我国据报道有10-15%的糖尿病患者患有糖尿病足溃疡或坏疽。不良影响 在美国因为糖尿病足而截肢的的患者占到非外伤性截肢的50%以上,其中需要大腿以上截肢的占30%,而那些差不多有一侧下肢被截肢的患者有50%最终将失去对侧肢体。我国的糖尿病足截肢率为30-75%。14-24%的糖尿病足溃疡患者需要截肢。
2、有报道糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者的15倍。危及生命。治疗价值 糖尿病足高发病率,高致残率,治疗水平有待提高。近年来中医中药取得了特别好的疗效,展示了特别好的前景。尤其是对糖尿病足的全程治疗,局部创面治疗,有着突出的贡献。目前主要中药治疗方法外治内治其他疗法穴位注射、温针灸、穴位按摩辨证分型、分期分型、专方专药、中成药外科清创术、外科药物目前主要中药治疗方法 病机认识:多认为该病病性本虚标实,本虚以气虚、阴虚、阳虚气阴两虚为主。标实则以血瘀、热(火)毒、寒凝、湿热、痰浊等。内治(一)辨证分型论治 1、辨证分型论治是多数医家的主要治疗法则。但目前临床辨证分型不一致。2011年中华中医药学会糖尿
3、病中医防治指南分5型。湿热毒蕴、筋烂肉腐:清热利湿、解毒化瘀,四妙勇安汤合茵栀莲汤。热毒伤阴、瘀阻脉络:清热解毒、养阴活血,顾步汤。气阴两虚、脉络瘀阻:补气养血、化瘀通络,生脉散合血府逐瘀汤。肝肾阴虚、瘀阻脉络:滋养肝肾,化痰通络,六味地黄丸。脾肾阳虚、痰瘀阻络:温补肝肾,化痰通络,金贵肾气丸。内治(一)辨证分型论治 1、辨证分型论治是多数医家的主要治疗法则。但目前临床辨证分型不一致。赵氏分3型。寒凝血瘀证:阳合通脉汤加减。湿热下注证:清利通络汤加减。气阴两虚证:益气养阴汤加减。内治(一)辨证分型论治 1、辨证分型论治是多数医家的主要治疗法则。但目前临床辨证分型不一致。李氏分4型。寒凝阻滞型:
4、温经通络、散寒除湿 瘀血内停型:活血化瘀、理气通络 湿热炽盛型:清热利湿、化瘀解毒 气阴两虚型:益气养阴、化瘀生津内治(二)分期分型论治 2、分期分型论治:依照糖尿病足的病程发展规律进行分期分型论治也是糖尿病足的中医内治的重要方法。吕氏:以局部辨证为主、辅以整体辩证,将糖尿病足分为以下三期五型。未潰期:肝肾阴虚,筋脉失养;气虚血瘀、脉络阻滞。已潰期:阴虚湿热,肉腐成脓;脾肾阳虚、腱枯骨损。溃后期:气血阴阳俱虚。内治(二)分期分型论治 2、分期分型论治:依照糖尿病足的病程发展规律进行分期分型论治也是糖尿病足的中医内治的重要方法。邵氏:分三期4型。高危足期:以寒凝型、血瘀型为主。成痈期:以湿热型、
5、血瘀型为主。溃疡期:以热毒型、血瘀型为主。内治(二)分期分型论治 2、分期分型论治:依照糖尿病足的病程发展规律进行分期分型论治也是糖尿病足的中医内治的重要方法。阈氏:将糖尿病足溃疡分期辨证治疗。依照“创面创准备”理论,分黑期、黄期、红期、粉期四期进行治疗。黑期:(组织坏死期):热毒伤阴证,内治宜和营活血,养阴清热解毒。方用顾步汤或四妙勇安汤合增液汤加减。黄期:(炎性反应期):1、湿热毒盛型,内治宜凉血清热解毒,合营利湿消肿。方用四妙勇安汤合四妙丸加减。2、湿热蕴阻证,治宜清热利湿,合营托毒。方用三妙丸,萆薢渗湿汤加减。红期:(肉芽增生期):气虚血瘀证,内治宜益气活血,托里生肌。方用补阳还五汤合
6、人参养荣汤加减。粉期:(上皮化期):治疗同“红期”内治(二)分期分型论治 2、分期分型论治:依照糖尿病足的病程发展规律进行分期分型论治也是糖尿病足的中医内治的重要方法。总结证型:寒邪:寒凝血瘀证、寒湿阻滞型、阴寒偏盛型。未溃早期。血瘀:血瘀型、血瘀内停型、气虚血瘀、气滞血瘀。未溃晚期。湿热:湿热下注证;湿热炽盛型;湿热内蕴、肉腐成脓;湿热毒蕴,筋烂肉腐;湿热蕴阻证;阴虚湿热证。已溃早期。热毒:热毒伤阴型;阴虚毒热、热毒炽盛型。已溃早期。虚:气阴两虚证。未溃早期,或已溃晚期。气虚亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚证。已溃晚期。内治(三)专方专药 3、专方专药 于氏采纳泻下法,用桃核承气汤加减治疗
7、热毒型糖尿病足38例患者,治疗结果:血液流变学、经皮氧分压以及足背皮肤温度的改变由于对比组,取得了特别好的临床疗效。高氏观察气阴两虚兼血瘀证的糖尿病足患者60例,行膝下微球囊扩张术,术后给与补阳还五汤。结论:补阳还五汤可降低糖尿病足患者膝下微球囊扩张术后再狭窄率。内治(三)专方专药 3、专方专药徐氏对30例糖尿病足患者行血管超声消融治疗后,给予桃核承气汤加减。随访后,再鼻塞率明显低于阿司匹林组。黄氏仙方活命饮加减治疗糖尿病足瘀热互结型患者30例,结果:总有效率为93、3%,优于对比组的73、19%。王氏在常规治疗基础上加用桃红四物汤合四妙勇安汤治疗糖尿病足40例,治疗组:总有效率87、5%对比
8、组70%。内治(四)中成药 4、中成药 张氏加用脉络疏通颗粒治疗糖尿病足患者78例,总有效率85%,优于对比组的68、4%。裴氏加用诺迪康胶囊治疗34例糖尿病足患者,结果诺迪康组在缓解下肢缺血症状间歇性跛行的症状以及提高血液流变学改善率方面均优于活血通脉对比组。张氏配合口服百奥蚓激酶肠溶胶囊治疗早期糖尿病足24例,创面完全愈合者11例,好转12例。杨氏加服复方丹参滴丸治疗2型糖尿病伴周围神经病变患者71例。结果,治疗组总有效率95、23%由于对比组的75%。内治(四)中成药 4、中成药 总结:口服:百奥蚓激酶肠溶胶囊、脉络疏通颗粒、诺迪康胶囊、复方丹参滴丸、步长脑心通胶囊、脉血康胶囊、脉管复康
9、胶囊。注射:银杏达莫、银杏叶提取物注射液、舒血宁、灯盏细辛注射液、灯盏花素、血栓通注射液、血塞通注射液、丹参酮IIA硫酸钠、复方丹参注射液、丹红注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、红花注射液、苦碟子注射液、黄连粉(冻干)、黄芪注射液。外治中医外治法外科清创术外用药物治疗截趾手术、蚕食清创法、鲸吞法、祛腐清筋术、煨脓长肉法外敷药膏(散)、溻渍疗法、中药足浴外治(一)外科清创术 中医清创术在糖尿病足创面的治疗中起着至关重要的作用。其目的在于除去异物、清洁创面、防止感染、减轻疼痛,幸免创面渗出物积聚,预防并发症和促进创面愈合。截趾手术:自黄帝内经以来,历代中医外科名家均将清创截趾术作为治疗脫疽的基本
10、治疗方法。王氏通过回顾性分析合并缺血的糖尿病足趾坏疽68例患者手术后不同时间点的创面愈合率,比较了两种具有代表性的常用截趾手术方式(一期缝合创面的蟅趾关节离断术与开放性创面的经趾骨截趾术),结果显示:3个月时总体愈合率相当,故据此提出对合并缺血的糖尿病足足趾坏疽手术方法不应把创面愈合速度作为评估疗效的绝对标准。外治(一)外科清创术 中医清创术在糖尿病足创面的治疗中起着至关重要的作用。其目的在于除去异物、清洁创面、防止感染、减轻疼痛,幸免创面渗出物积聚,预防并发症和促进创面愈合。2、蚕食清创法:指分词逐步清除坏死组织的清创方法。原则:健康组织要尽估计保留。急性期不清除或少清除,慢性期适当清除,在
11、创面界限清楚时可完全清除。无血无痛的坏死组织先清除,有血有痈的坏死组织后清除。阈氏:对糖尿病足溃疡患者外治注重煨脓祛腐法。以保持创面湿润,采纳的蚕食法分期分批逐步修剪清除腐肉,以不出血或稍有出血、无明显疼痛为度;关于干性坏疽,必须先外用红油膏使坏死组织软化,后行蚕食疗法清创。取得特别好的疗效。江氏:将60例糖尿病足患者随机分为观察组和对比组各30例,观察组予“蚕食清创法”,对比组行常规清创法处理。结果观察组与对比组总有效率分别为93%,77%。外治(一)外科清创术 中医清创术在糖尿病足创面的治疗中起着至关重要的作用。其目的在于除去异物、清洁创面、防止感染、减轻疼痛,幸免创面渗出物积聚,预防并发
12、症和促进创面愈合。3、鲸吞法:所谓“鲸吞”,即在麻醉下将坏死组织由健康组织分界处进行完全清除。司氏采纳蚕食清创法和常规方法(一次性清除坏死组织)。分为治疗组与对比组对糖尿病足干性坏疽与湿性坏疽患者行局部清创换药,结合全身抗感染、降血糖、改善循环等处理,结果干性坏疽病人治疗组100%,对比组68、2%;湿性坏疽治疗组80%,对比组100%。4、祛腐清筋术赵氏配合祛腐清筋术共治疗137例患者,保肢成功率96、35%外治(一)外科清创术 中医清创术在糖尿病足创面的治疗中起着至关重要的作用。其目的在于除去异物、清洁创面、防止感染、减轻疼痛,幸免创面渗出物积聚,预防并发症和促进创面愈合。5、煨脓长肉法:
13、煨脓长肉法是在创面治疗中,运用中草药膏(散),经皮肤和创面对药物的吸收,促进局部的气血畅通,使创面脓液增多,载邪外出,增强其防御能力,从而达到促进创面生长的目的。刘氏中西医结合内治,配合“煨脓散”外敷、蚕食清创法综合治疗糖尿病足162例,总有效率96%。外治(一)外科清创术 中医清创术在糖尿病足创面的治疗中起着至关重要的作用。其目的在于除去异物、清洁创面、防止感染、减轻疼痛,幸免创面渗出物积聚,预防并发症和促进创面愈合。总结:清创术主要依照局部缺血和感染情况以缺血为主的创面(多为干性坏疽),多采纳蚕食法,煨脓长肉法。与感染为主的创面(多为湿性坏疽),待感染控制后多采纳鲸吞法和祛腐清筋术。截趾手
14、术:运用改善后可行,如缺血严重慎用。外治(二)外用药物治疗 1、外敷膏药(散)高氏在常规换药基础上用龙血竭胶囊去壳取粉末加适量白酒调成稀糊状外敷创面,贴敷无菌凡士林纱布,保持创面湿润。结果观察组总有效率为94、1%;高于对比组的73、1%。刘氏观察芒硝外敷组和无药物外敷组的糖尿病足患者,2组治疗显效率、平均住院天数、平均治疗费用有显著差异,但总有效率和截肢率有差异,但无统计学意义。还有紫草膏、龟象膏、丁桂散、黄连膏、玉红膏都取得了特别好的疗效。外治(二)外用药物治疗 2、溻渍疗法|:又称浸渍法,是指药物煎汤淋洗患部的方法,此法能使疮疡患面洁净,祛除病邪,从而达到治疗目的。依照辩证用不同的药液纱
15、布局部湿敷,每次湿敷1-1、5h,每日2-3次。郑氏在常规治疗基础上+黄连浸出液局部湿敷换药观察52例糖尿病足患者。结果治疗组患者治疗总体见效率明显高于对比组。胡氏用康复新湿敷创面治疗39例糖尿病足部溃疡;与常规换药组对比。结论康复新优于常规换药,能有效促进愈合。蒋氏用活血化瘀、清热解毒的中药液局部湿敷,治疗糖尿病足局部溃疡患者72例,结果治疗结果治疗组溃疡愈合率为98%,优于对比组的60%。外治(二)外用药物治疗3、中药足浴 中药液加水4000ml浸泡15-20分钟,温度37-40度,每天浸泡1-2次。周氏用黄连足浴方治疗I型糖尿病足患者103例,对比组采纳温水浴足,结果显示,治疗组疗效明显高于对比组。王氏在常规治疗基础上用自拟中药足浴1号方。治疗糖尿病足按wagner分级为0级患者。总有效率86、2%,明显高于空白对比组45、6%。张氏用自制糖足消足浴治疗气虚血瘀型早期糖尿病组患者50例对比组50例安慰剂(配置着色剂)足浴,结果显示总有效率治疗组82、98%,对比组51、11%;踝臂血压指数上升明显,肢体位置试验转阴率高于对比组。外治(二)外用药物治疗 总结:有清热利湿,解毒止痛,活血化瘀,化腐生肌,多为院内制剂。外用药膏(散)依照创面辩证用于各种创面。溻渍法多用于湿性创面。熏洗多用于糖尿病足早期,药物以活血通络,温经散寒为主。注意:水温、过敏;缺血严重者慎用。感谢您的聆听！
