1、桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 桓兴病区放疗科桓兴病区放疗科程国威程国威桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 病历资料病历资料桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 附分析统计表附分析统计表桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用：1.1.我病区收治胸部肿瘤患者，以食管癌肺癌居多，放射靶区为纵隔或肺我病区收治胸部肿瘤患者，以食管癌肺癌居多，放射靶区为纵隔或肺部、锁骨上下区，且固定体位需要扣体膜，故绝大多数采用部、锁骨上下区，且固定体位需要扣体膜，故绝大多数采用PICCPICC置管置管而非而非CVCCVC。2.2.我病区设定置管适应症为：治疗计划中需长时间输液、同
2、步放化疗、我病区设定置管适应症为：治疗计划中需长时间输液、同步放化疗、中心静脉营养、需每日多次输液患者（增敏剂、甘露醇）、以及经护中心静脉营养、需每日多次输液患者（增敏剂、甘露醇）、以及经护理人员实践和评估认定外周静脉条件差，无法浅静脉输液者。理人员实践和评估认定外周静脉条件差，无法浅静脉输液者。3.3.禁忌症：肘部静脉闭塞或条件差；穿刺部位感染或损伤、水肿；乳腺禁忌症：肘部静脉闭塞或条件差；穿刺部位感染或损伤、水肿；乳腺癌术后患侧上肢；既往有血栓病史；严重的血小板计数增加或减少者；癌术后患侧上肢；既往有血栓病史；严重的血小板计数增加或减少者；明显的凝血功能异常（明显的凝血功能异常（PTPT、
3、D-DD-D）；上腔静脉综合征（行）；上腔静脉综合征（行CVCCVC及及PICCPICC者）者）锁骨上淋巴结转移（行锁骨上淋巴结转移（行CVCCVC者）；全身感染未控；医从性顺应性差者。者）；全身感染未控；医从性顺应性差者。4.4.高危患者或相对禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管病史、高血脂、糖尿高危患者或相对禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管病史、高血脂、糖尿病史、大手术后病史、大手术后1-21-2周、卧床时间长，患肢需制动或因疼痛等原因活周、卧床时间长，患肢需制动或因疼痛等原因活动受限者动受限者。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用：1.置管前如患者血小板计数超过300 x109/L，如无明确
4、禁忌症将推荐其口服阿司匹林直至拔管，高血脂患者将瞩其口服降脂药物。2.置管期间如患者出现静脉炎症状（肿痛热等），一律先行血管彩超排查，排除血栓后方能按静脉炎对症处理。3.如无异常症状，常规4周时、拔管前复查血管彩超。4.出现导管相关事件（感染、血栓）后，一律请置管室先行评估，是否拔管。5.明确血栓、疑为高凝状态患者一律需要进行院内/院外会诊。（由于院外请会诊程序复杂，我科目前习惯建议患者综合医院血管外科就诊）桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 l4例并发深静脉血栓患者性别男例并发深静脉血栓患者性别男2例，女例，女2例例;肺癌肺癌2例，食例，食管癌管癌2例。例。l均为同步放化疗患者，放
5、疗靶区均为纵隔和肺部，均都均为同步放化疗患者，放疗靶区均为纵隔和肺部，均都使用顺铂。使用顺铂。l均为肿瘤均为肿瘤、期患者。期患者。l置管前均按规范进行了严格筛查和评估，复查血常规及置管前均按规范进行了严格筛查和评估，复查血常规及凝血功能均无明显异常，符合适应症，无绝对禁忌症。凝血功能均无明显异常，符合适应症，无绝对禁忌症。l均按规范严格进行血管彩超复查并经血管彩超确诊。均按规范严格进行血管彩超复查并经血管彩超确诊。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 l患者治疗期间输注和口服药物均为常见肿瘤科普通用患者治疗期间输注和口服药物均为常见肿瘤科普通用药，无特殊药品使用。全部病例未使用高渗溶液
6、和肠药，无特殊药品使用。全部病例未使用高渗溶液和肠外营养液。外营养液。l均进行了院内均进行了院内/外会诊，提供了专业的抗凝指导意见并外会诊，提供了专业的抗凝指导意见并付诸实施。付诸实施。l发生血栓时间发生血栓时间:2例分别为置管后第例分别为置管后第13天、天、15天；天；1例例第第28天，天，1例为例为51天。天。l仅仅1例自感颈部不适，其余例自感颈部不适，其余3例全程均无典型血栓症状。例全程均无典型血栓症状。l2例发现后即拔除导管进行抗凝，效果好。例发现后即拔除导管进行抗凝，效果好。1例股静脉例股静脉置管先保留管抗凝，效果不佳，拔管后继续抗凝血栓置管先保留管抗凝，效果不佳，拔管后继续抗凝血栓
7、好转。好转。1例未拔管抗凝中，血栓无变化。例未拔管抗凝中，血栓无变化。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 特殊病例分析特殊病例分析：l杨凤春，女性杨凤春，女性SCLC(ED期期)+SVC患者。患者。l入院时行常规双上肢、双颈、双锁骨上血管超声检查时发现呈高凝状态，经会诊后给入院时行常规双上肢、双颈、双锁骨上血管超声检查时发现呈高凝状态，经会诊后给予低分子肝素予低分子肝素+阿司匹林抗凝、祛聚治疗阿司匹林抗凝、祛聚治疗2周。此后持续口服阿司匹林维持。周。此后持续口服阿司匹林维持。l因其避免上肢输液，下肢外周血管条件差，不适合反复浅静脉穿刺，而其治疗需同步因其避免上肢输液，下肢外周血管条件
8、差，不适合反复浅静脉穿刺，而其治疗需同步化疗化疗（EP，5d/周期周期)，请示上级医师后指示行股静脉穿刺置管。，请示上级医师后指示行股静脉穿刺置管。l期间多次复查上肢血管彩超示高凝状态消失，期间多次复查上肢血管彩超示高凝状态消失，4周时下肢血管彩超亦无异常。周时下肢血管彩超亦无异常。l全程无明显典型血栓症状。全程无明显典型血栓症状。l置管室及会诊意见先暂不拔管，抗凝后血栓加重，后拔除导管后抗凝效果好，血栓消置管室及会诊意见先暂不拔管，抗凝后血栓加重，后拔除导管后抗凝效果好，血栓消失。已出院。失。已出院。可能因素可能因素：1.股静脉置管本身血栓几率明显高于股静脉置管本身血栓几率明显高于PICC和
9、和CVC，国内有报道为，国内有报道为21.5%，PICC为近为近10%，而锁骨下为，而锁骨下为1.9%。2.患者卧床时间较其他患者多。患者卧床时间较其他患者多。3.因合并因合并SVC，口服利尿剂，加重了血液浓缩，促进高凝状态形成。，口服利尿剂，加重了血液浓缩，促进高凝状态形成。4.化疗药物刺激。化疗药物刺激。5.纵隔肿物占位，压迫可至血管管腔狭窄、静脉流速减慢、回流受阻。纵隔肿物占位，压迫可至血管管腔狭窄、静脉流速减慢、回流受阻。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 病例分析病例分析 （其余（其余3例）例）l3例中例中1例为常规复查时间点发现，例为常规复查时间点发现，1例为出现轻微症状
10、后急查，例为出现轻微症状后急查，1例无症状例无症状为科室进行全病区置管患者筛查时查出。为科室进行全病区置管患者筛查时查出。l3例患者经当时拔出导管及抗凝治疗例患者经当时拔出导管及抗凝治疗5-7天后，天后，B超检查提示血栓不同程度缩超检查提示血栓不同程度缩小、好转。小、好转。l全程无明显型血栓症状。全程无明显型血栓症状。可能因素可能因素：1.化疗药物刺激。化疗药物刺激。2.患者本身血管条件差。患者本身血管条件差。3.置管时是否存在动作粗糙、反复操作引起的血管内皮损伤。置管时是否存在动作粗糙、反复操作引起的血管内皮损伤。4.3例存在摄入量不足，例存在摄入量不足，2例食管癌患者体重下降，体液损失可能
11、导致血液粘例食管癌患者体重下降，体液损失可能导致血液粘稠进入高凝。稠进入高凝。5.3例中也有例中也有2例纵隔肿物（淋巴结）占位，压迫可至血管管腔狭窄、静脉流例纵隔肿物（淋巴结）占位，压迫可至血管管腔狭窄、静脉流速减慢、回流受阻。速减慢、回流受阻。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 处理处理：l科室主管医生发现血栓报告后，均能第一时间通知置管室，立即开始初期科室主管医生发现血栓报告后，均能第一时间通知置管室，立即开始初期的低分子肝素抗凝治疗，而后根据患者情况制定是否拔除导管，并做到院的低分子肝素抗凝治疗，而后根据患者情况制定是否拔除导管，并做到院内内/外心血管科会诊率外心血管科会诊率1
12、00%。在专业的指导意见下继续进行抗凝治疗和复查，。在专业的指导意见下继续进行抗凝治疗和复查，并做好患者安抚工作。目前无一例患者有投诉或不满情绪。并做好患者安抚工作。目前无一例患者有投诉或不满情绪。l科室由科主任和护士长牵头，对几个病例逐个分析，期待找出原因，制定科室由科主任和护士长牵头，对几个病例逐个分析，期待找出原因，制定预防措施。预防措施。l护理方面加强置管宣教、每日评估，已对病区其他置管患者全面进行了血护理方面加强置管宣教、每日评估，已对病区其他置管患者全面进行了血管彩超检查，发现其他患者暂无血栓形成。管彩超检查，发现其他患者暂无血栓形成。l制定了科室内制定了科室内深静脉置管后血栓发生
13、处理流程深静脉置管后血栓发生处理流程，规范科室行为，提高，规范科室行为，提高医疗安全。医疗安全。l接受院领导指示，严格把握置管适应症，并指出如有置管需要须请示轮值接受院领导指示，严格把握置管适应症，并指出如有置管需要须请示轮值主任后决定。主任后决定。l收集文献，专人整理，对学术界关于深静脉血栓治疗和预防的前沿信息进收集文献，专人整理，对学术界关于深静脉血栓治疗和预防的前沿信息进行学习。行学习。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 1946年，年，Virchow提出造成深静脉血栓形成的三大提出造成深静脉血栓形成的三大要素。要素。l静脉壁损伤静脉壁损伤l血流缓慢血流缓慢l血液高凝状态血液高
14、凝状态桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 几个学术界达成共识的学说几个学术界达成共识的学说：l PICC管虽然是医用高等级硅胶管与人体组织相容性较好，但毕竟对于静脉是异物。导管管壁不可避免的对深对深静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。损伤血管内皮，诱发血栓形成。l由于留置PICC管,体表创面被血浆、组织蛋白包裹,纤维蛋白在导管外壁沉积。在其周围形成纤维蛋白隧道在其周围形成纤维蛋白隧道,成成为血栓形成的原因为血栓形成的原因。导管置入后,细菌也可以附着其上,并迅速被生物膜包裹,免受机体吞噬,由此形成血
15、栓。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 几个学术界达成共识的学说几个学术界达成共识的学说：l与血液高凝状态有关。肿瘤患者由于肿瘤组织释放大量促凝物质及促血小板凝集物，导致血液的高凝状态，肿瘤的恶性程度越高,转移倾向越明显,肿瘤细胞诱导的血肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强小板聚集能力越强,血栓形成的机率愈高血栓形成的机率愈高。故恶性肿瘤患者发生血栓的危险性比普通人高7倍。l肿瘤患者治疗期间因胃肠道反应重和疲乏无力等原因，大部分时间卧床，自主活动较少，同时担心导管会滑出，置管侧手臂随意性的自主活动受限制，使血液流动缓慢，自主活动受限制，使血液流动缓慢，致血液淤滞，也增加了血栓形成的机会致
16、血液淤滞，也增加了血栓形成的机会。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 几个学术界达成共识的学说几个学术界达成共识的学说：l血栓形成与血管内皮损伤有关血栓形成与血管内皮损伤有关。肿瘤患者的肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶,引起血小板粘附与聚集或沉积于血管内膜,使其功能受损而发生静脉血栓。l抗癌药物多为化学制剂或生物碱制剂,作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白的合成,使血管内上皮细胞坏死，尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤等均细胞毒性药物对血管内皮的损伤等均可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤导致血栓形成可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤导致血栓形成。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗
17、科学术交流专用 其他几个可能发生的原因其他几个可能发生的原因：l导管直径导管直径与血栓形成有密切关系,3Fr以下的导管不易形成血栓,置4Fr导管者发生率为1%,置5Fr导管者为6.6%,置6Fr导管者为9.8%。因此,在临床上应当尽可能选用适当型号的导管，与血管匹配，减少摩擦。注：(Fr是PICC型号单位,是French的简写,1 Fr=1/3 mm)l体液流失体液流失（利尿剂、脱水药物、摄入不足、补液不当致电解质紊乱、酸碱平衡失调等）可致高凝状态，血栓形成。l放射治疗的射线放射治疗的射线导致组织黏膜及血管内皮受损，使血流速度缓慢，血小板易在局部停留并黏附导致血栓形成。l与肿瘤疾病分期与肿瘤疾
18、病分期有关：有研究证实、期肿瘤患者血栓发生率0，期血栓发生率8%，期血栓发生率16%，肿瘤不同分期血栓发生率比较有显著性差异。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 l严格把握置管适应症严格把握置管适应症。（病例杨凤春为SVC高凝患者，属于高危人群，理应避免置管，但考虑到已经给予抗凝治疗和进行化疗时置管的必要性，实属无奈之举。）l应适当提高血管彩超复查的频率提高血管彩超复查的频率；高危患者更应增加复查次数；而对于有前期症状病人，应立即进行检查。l应考虑对高危人群在置管期间进行预防性抗凝治疗进行预防性抗凝治疗。l置管室应根据患者血管条件的评估选择合适匹配导管，选择合适匹配导管，同时争取一次
19、成功，避免反复穿刺同时争取一次成功，避免反复穿刺。l注意补充液体量补充液体量。l加强置管宣教、护理和观察加强置管宣教、护理和观察。（我科黄护士长已制定相。（我科黄护士长已制定相当完整之流程和规范）当完整之流程和规范）。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 使用微插管鞘技术(改良塞丁格技 术,MST)并且在血管B超（VBUS）的引导下,PICC操作有了很大进步。VBUS和MST应用于PICC穿刺,具 有选择合适血管通道、合适留置部 位、合适穿刺方法等优势,提高了护 士评估上臂血管的能力,能让护士 在可视情况下穿刺。穿刺后由B超定位导管在血管内的走向,可减少导管异位的发生,极大提高静脉穿刺
20、置管一次成功率,有效降低静脉血栓、静脉炎等并发症。在美国,使用VBUS和MST进行上臂PICC置管成为各个医院专业护士置入导管的金标准。桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 癌症患者静脉血栓栓塞症的预防和治疗癌症患者静脉血栓栓塞症的预防和治疗美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会临床实践指南临床实践指南2013-5-13在线版本更新在线版本更新桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 肿瘤患者中心静脉置管的维护美国临床肿瘤学会临床实践指南Central Venous Catheter Care for the Patient With Can
21、cer:American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline2013-3-4l“拔管拔管抗凝抗凝”还是还是“抗凝抗凝拔管拔管”？l谁来决定是否拔管？是置管室、谁来决定是否拔管？是置管室、B B超室还是临床超室还是临床医生？按什么样的指征和标准？（注：其他医医生？按什么样的指征和标准？（注：其他医院为血管外科医生）院为血管外科医生）l复查血管彩超的频率，原来为复查血管彩超的频率，原来为4 4周，但目前看来周，但目前看来2 2周为宜，但由此增加的经济花费和患者的医从周为宜，但由此增加的经济花费和患者的医从性问题？性问题？l置管的利弊判断和最终决定是医生主导还是护置管的利弊判断和最终决定是医生主导还是护理指导？出现问题后由谁来负主要责任？理指导？出现问题后由谁来负主要责任？桓兴放疗科学术交流专用桓兴放疗科学术交流专用 鸣谢：孙莉医师谢谢聆听
