1、2023-2-14早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静一一二二三三目目录录镇静策略的变化及变化依据早期目标导向镇静实质、可行性镇静药物的选择四四镇静与谵妄早期目标导向型镇静为什么要镇静镇痛为什么要镇静镇痛自身疾自身疾病的影响病的影响环境因素环境因素隐匿性疼痛隐匿性疼痛身体不适、丧失自理能力等身体不适、丧失自理能力等患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世气管插管和其它各种插管，长时间气管插
2、管和其它各种插管，长时间卧床等卧床等心率心率血压血压心肌耗氧量心肌耗氧量呼吸浅快呼吸浅快通换气功能障碍通换气功能障碍呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳免疫功能降低免疫功能降低持续高分解状态持续高分解状态病情加重甚至病情加重甚至MODS强烈的应激对未来对未来命运的忧命运的忧虑虑对家人的思念，对疾病预后的担心，对家人的思念，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧等对死亡的恐惧等早期目标导向型镇静为什么要镇静镇痛为什么要镇静镇痛 “使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标.用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械通气病人实施镇静镇痛”-美国危重
3、病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 早期目标导向型镇静镇静镇痛应满足以下需求镇静镇痛应满足以下需求1.增加患者的舒适感，增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠消除焦虑，促进睡眠减少意外事件的发减少意外事件的发生生患者得到更好的恢患者得到更好的恢复复没有痛苦的记忆没有痛苦的记忆医患更好的配合医患更好的配合2.控制机械通气时的人控制机械通气时的人机对抗机对抗3.降低患者应激反应降低患者应激反应4.4.降低氧耗，缓解氧供降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防与氧耗的矛盾，预防MODSMODS对患者身心全面保护对患者身心全面保护早期目标导向型镇静推荐意见推荐意见镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成
4、部分（B级）实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（E级）对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗（E级）对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）v 推荐意见的级别分别为推荐意见的级别分别为A-E级，其中级，其中A级最高级最高早期目标导向型镇静推荐意见推荐意见为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与镇静镇痛治疗（E级）.为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛（E级）ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量
5、，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级）采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠（E级）v 推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度早期目标导向型镇静ICU镇静策略的镇静策略的变化变化2013 ICU2013 ICU镇静、镇痛指南镇静、镇痛指南说明说明 对于成年ICU患者维持轻度镇静轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。2013版版IPAD指南中指南中镇镇静目标明确为轻度镇静目标明确为轻度镇静静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的
6、发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。早期目标导向型镇静u研究对象：研究对象：MV清醒成人患者；清醒成人患者；u改良改良Ramsay评分：浅镇静评分：浅镇静1 2分（清醒合作），分（清醒合作），深镇静深镇静3 4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）u评估指标：评估指标：ICU住院时间、心理健康。住院时间、心理健康。Crit Care Med.2009 Sep;37(9):2527-34.doi:10.1097/CCM.0b013e3181a5689
7、f.Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness.Treggiari MM1,Romand JA,Yanez ND,Deem SA,Goldberg J,Hudson L,Heidegger CP,Weiss NS.变化的变化的依据依据早期目标导向型镇静PTSD：posttraumatic stress disorder结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响早期目标导向型镇静 前瞻性、多中心研究，纳入前瞻性、多中心研究，纳
8、入259例例MV24h镇静病人；镇静病人；研究目标：镇静深度与拔管时间、长期死亡率研究目标：镇静深度与拔管时间、长期死亡率 浅镇静浅镇静为为RASS评分评分-2+1，深镇静深镇静RASS评分评分-3-5；所用药物：所用药物：镇痛镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。Intensive Care Med.2013 May;39(5):910-8.doi:10.1007/s00134-013-2830-2.Epub 2013 Jan 24.Sedation depth and long-t
9、erm mortality in mechanically ventilated critically ill adults:a prospective longitudinal multicentre cohort study.Shehabi Y1,Chan L,Kadiman S,Alias A,Ismail WN,Tan MA,Khoo TM,Ali SB,Saman MA,Shaltut A,Tan CC,Yong CY,Bailey M;Sedation Practice in Intensive Care Evaluation(SPICE)Study Group investiga
10、tors.早期目标导向型镇静深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(411.7)VS 3.95(2.76.9)，P0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P0.001RESULTS早期目标导向型镇静v 早期深镇静可能是有害的早期深镇静可能是有害的 6个月病死率的独立危险因素个月病死率的独立危险因素Shehabi et al,AJRCCM Oct 2012Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013 早期目标导向型镇静 第一次（第一次（day 0）镇静评分：）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静）患者处于深镇静;第第4日镇静评分：日镇静评分：50%患
11、者处于深镇静患者处于深镇静Shehabi et al,AJRCCM Oct 2012早期目标导向型镇静早期（早期（48h48h）深镇静）深镇静显著高于显著高于浅镇静浅镇静Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013 早期目标导向型镇静启启 示示早期目标导向型镇静镇静镇痛策略镇静镇痛策略疼痛躁动谵妄常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静建议镇静治疗前优先镇痛推荐采用多种方法促进患者睡眠对于接受机械通气的成年ICU患者推荐推荐推荐采用多学科的ICU团队策略早期目标导向型镇静目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。早期目标导向型镇静 早期目标导向型镇静早期目标导向型
12、镇静,理论基础理论基础 浅镇静是理想的 平均通气时间通常为 5-7 天 机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静 50%患者在镇静4天后仍然深镇静 之前的镇静研究忽视忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理早期目标导向型镇静 早期目标导向镇静关键因素早期目标导向镇静关键因素 整合下列方案是可行的:早期早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛有效镇痛使用右美托咪定右美托咪定作作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2 到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物早期目标导向型镇静镇静同时可唤醒兼有镇痛抗焦虑作用无蓄积无呼吸抑制血流动力学稳定不引起恶心呕吐和便秘ICU理
13、想镇静理想镇静剂应有的特性剂应有的特性如何选择镇静药物如何选择镇静药物早期目标导向型镇静ICUICU常用镇静药物常用镇静药物咪达唑仑丙泊酚右美托咪定早期目标导向型镇静 具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用,效价是安定的1.52倍。肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min达高峰。静脉给药约2min起效，T1/21.5-2.5h。ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kg iv（首剂不宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。咪达唑仑早期目标导向型镇静快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三
14、酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。静注后约30sec起效，间断注射每45min需追加一次。T1/20.5-1h。丙泊酚早期目标导向型镇静高选择性 2:1=1620:1 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用2 2受体激动剂受体激动剂 -早期目标导向型镇静 2 受体激动剂与拟GABA药区别自然非动眼睡眠；自然非动眼睡
15、眠；唤醒系统功能存在唤醒系统功能存在右美托咪定作用于蓝斑核咪达唑仑、异丙酚激动2 受体作用于下丘脑激动-氨基丁酸（GABA)受体 非自然睡眠早期目标导向型镇静与丙泊酚及咪达唑仑相比，右美托咪定获得浅镇静的比例更高右美托咪定获得浅镇静的比例比丙泊酚高13%，比咪达唑仑高8%随机双盲多中心试验；受试对象：需接受超过24小时浅镇静的机械通气患者；药物剂量：右美托咪定:0.2-1.4g/kg/h，咪达唑仑：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/hMIDEX组：9个欧洲国家44个中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪达唑仑）=251名患者；PRODEX组：6个欧洲国家3
16、3个中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者 Jakob S.M.,Ruokonen E.,Grounds R.M.et al.JAMA.2012,307(11):1151-1160早期目标导向型镇静右美托咪定为基础药物的EGDS，可缩短机械通气时间、住院时间右美托咪定较咪达唑仑，机械通气时间缩短1.9天，住院时间缩短1.7天多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，全球5个国家共68个医学中心375例，机械通气24h患者Riker RR et al.JAMA,2009,301(5):489-99.早期目标导向型镇静右美托咪定为基础药物的EGDS可减少丙泊酚、咪达唑仑及芬太
17、尼的用量丙泊酚用量 咪达唑仑用量芬太尼用量与传统镇静策略相比，以右美为主导的早期目标导向镇静，咪达唑仑用量减少0.24mg，丙泊酚用量减少23.66mg，芬太尼用量减少8.05g一项6个中心进行的多中心随机对照研究，内科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）；随机分两组：右美托咪定组（n=21，0-1.5g/kg/h)，标准镇静组（n=16，丙泊酚为主要镇静药）Shehabi Y，et al.Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991早期目标导向型镇静右美托咪定为基础药物的EGDS可降低谵妄发生率，减少谵妄发生天数谵妄发生率无谵妄天数Riker R
18、R et al.JAMA,2009,301(5):489-99.与咪达唑仑组相比，艾贝宁组患者谵妄发生率降低23%，谵妄天数减少1.1天早期目标导向型镇静右美托咪定优势小结早期目标导向型镇静镇痛、镇静与谵妄镇痛、镇静与谵妄u成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。u使用苯二氮卓类药物可能是成年使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素患者发生谵妄的危险因素(B)。u目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。u对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定右美托咪定可能减
19、少可能减少谵妄的罹患率(B)。近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关。2013IPAD指南建议早期目标导向型镇静H.Svenningsen1,I.Egerod 2,P.Videbech3,D.Christensen4,M.Frydenberg5andE.K.Tnnesen1Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288293镇静水平波动较大，显著增加谵妄发生风险；保持镇静水平稳定，能够降低谵妄风险早期目标导向型镇静ICU谵妄处理谵妄处理*34Limiting sedation and/or using dexmedetomidine,rather than midz
20、aolam or lorazepam,may help attenuate the risk of developing delirium。浅镇静和或应用右美托咪定，避免咪唑安定或劳拉西泮，有助于降低谵妄发生风险。早期目标导向型镇静Ann Intensive Care.2012 Dec 27;2(1):49.doi:10.1186/2110-5820-2-49.Delirium in the ICU:an overview.Cavallazzi R1,Saad M,Marik PE.第二代抗精神病药物已成为谵妄的治疗的替代，并且它们可以具有更好的安全性。右美托咪定可能被证明是一个在ICU辅助治
21、疗谵妄的有效药品早期目标导向型镇静 右美托咪定的临床用法用量镇痛为基础以浅镇静为目标-2RASS评分+1起始剂量0.5-1.0g/kg/h后根据镇静评分调节剂量0.2-1.0g/kg/h急性躁动期患者或需要深度镇静患者艾贝宁联合丙泊酚或咪达唑仑用药早期目标导向型镇静需右美托咪定联合用药的深镇静患者颅高压接受治疗性低温的患者严重ARDS接受神经肌肉阻滞剂治疗癫痫持续状态。右美托咪定联合丙泊酚或咪达唑仑用药 后逐渐减少丙泊酚及咪达唑仑剂量 持续输注右美托咪定维持RASS评分-2-+1早期目标导向型镇静右美托咪定的不良反应及处理方式 低血压和心动过缓 处理方式减少或停止本品的输注增加静脉液体的流速使用升高血压的药物静脉给予抗胆碱能药物（阿托品）窦性停搏处理方式 静脉给予抗胆碱能药物（阿托品）需要进一步的急救手段2023-2-14早期目标导向型镇静
