1、贵阳医学院附属医院甲状腺外科q甲状腺位置：甲状腺（thyroid）分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。甲状腺由内、外两层被膜包裹：即内层的固有被膜和外层的外科被膜。甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上，左右两叶上极内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上，故在吞咽动作时，腺体随之上下移动。正常情况下不能清楚地看到或摸到甲状脉。q甲状腺血液供应：甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支），少数人有甲状腺最下动脉（起自头臂干或主动脉弓）。甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的
2、动脉分支都互相吻合，构成丰富的血管网。因此在甲状腺大部切除后，虽然结扎了两侧的甲状腺上、下动脉，但并不会造成残留甲状腺的血液供应障碍。甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉。甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉：甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。甲状腺血液供应q甲状腺周围器官：在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙内，附有4个甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，凋节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。q甲状腺周围神经：甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经，均起自迷走神经。喉上神经有内支和外支。内
3、支为感觉支，分布在喉与会厌黏膜上，若损伤后可导致会厌反射消失，饮水呛咳；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，若被损伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。喉返神经在颈部位于甲状腺背侧的气管食管沟内，支配声带运动，若一侧喉返神经损伤时可造成声音嘶哑甚至失音，若双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难或窒息。甲状腺周围神经q颈部淋巴结分区：第区，颏下区和颌下区淋巴结；第区，颈内静脉淋巴结上组；第区，颈内静脉淋巴结中组；第区，颈内静脉淋巴结下组；第区，颈后三角区；第区，也叫中央区，上自舌骨，下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁和气管前，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结；第区
4、，胸骨上凹下至前上纵隔淋巴结。q甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺素甲状腺的功能活动受大脑皮层一下丘脑一垂体前叶一甲状腺轴控制系统控制，并呈反馈性调节，甲状腺自身还有其腺内的自身调节系统。一、甲状腺功能亢进（一、甲状腺功能亢进（hyperthyroidismhyperthyroidism）1 1、定义、定义是由于各种原因导致甲状是由于各种原因导致甲状腺激素分泌过多而引起以腺激素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。的疾病总称。任何原因引起血循环中甲状腺激素任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现过多，引起甲亢表现甲状腺毒症甲状腺毒症原发性
5、甲亢原发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤高功能腺瘤 原发性甲亢原发性甲亢 是指甲状腺肿大的同时，出现功能亢进是指甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，最常见，好发年龄症状，最常见，好发年龄2040岁，腺体肿岁，腺体肿大呈弥漫性，两侧对称，大呈弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，又称常伴有眼球突出，又称 为为“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”血中血中T3T3、T4T4血液循环中血液循环中肾上腺素敏感性肾上腺素敏感性垂体产生一种突眼垂体产生一种突眼物质，有致突眼作物质，有致突眼作用用眼球后脂肪组眼球后脂肪组织和结缔组织织和结缔组织水肿，体积增水肿，体积增大大眼球眼球突出突出房颤房颤脉率增快及脉压增大
6、常是判断病情脉率增快及脉压增大常是判断病情程度和治疗效果的重要标志程度和治疗效果的重要标志心率，心收缩力心率，心收缩力 心输出量心输出量收缩压收缩压同时全身耗氧量增加同时全身耗氧量增加小血管扩张小血管扩张舒张压舒张压下降下降 脉压升高脉压升高 血清甲状腺激素测定：血清甲状腺激素测定：1 1、血清总甲状腺激素（、血清总甲状腺激素（TT4TT4）测定）测定2 2、血清总甲状腺激素（、血清总甲状腺激素（TT3TT3）测定）测定3 3、游离、游离 FT3 FT3 和和 游离游离FT4 FT4 测定测定4 4、促甲状腺激素、促甲状腺激素TSHTSH测定测定 甲亢时血清甲亢时血清T3T3可高于正常可高于正
7、常4 4倍，而倍，而T4T4仅为正常的仅为正常的2 2倍，倍，故故T3T3测定对诊断甲亢具有较高的敏感性。测定对诊断甲亢具有较高的敏感性。碘的缺乏碘的缺乏-是引起单纯性是引起单纯性甲状腺肿的主要原因甲状腺肿的主要原因筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的应用范围 辅助穿刺定位超声下甲状腺结节的癌变征象q缺乏晕环征q实体或低回声q回声异质性q边缘不规则q微钙化q腺体外延伸正常甲状腺正常甲状腺CTCT纵隔内甲状纵隔内甲状腺肿腺肿超声下细针穿刺超声下细针穿刺细胞学检查细胞学检查超声探头超声探头甲状腺腺瘤病理上甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤和乳头状囊性腺瘤两
8、种。前者较常见。两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深切面呈淡黄色或深红色，具有完整的红色，具有完整的包膜。后者较前者包膜。后者较前者少见，特点为乳头少见，特点为乳头状突起形成。状突起形成。甲状腺炎q（一）亚急性甲状腺炎又称病毒性甲状腺炎、DeQuervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎。（一）亚急性甲状腺炎q病因：与病毒感染有关 q发病机制：甲状腺滤泡破坏、胶体外溢引起异物反应，出现肉芽肿。（一）亚急性甲状腺炎q临床表现：1、甲状腺部位疼痛，可为剧痛或隐痛，并可向颌下，耳根及枕后放射，病初可伴轻度甲亢。q2、体查：甲状腺区压痛，表面光滑，质韧。（一）亚急性甲状腺炎q3、实验室检查
9、：血沉增快，血清T3、T4升高；基础代谢率略高，但甲状腺吸碘率降低 分离现象。（一）亚急性甲状腺炎q治疗：q1、糖皮质激素：泼尼松 每日4次，每次5mg，2周后减量，全程12个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。q2、非甾体抗炎药 如消炎痛，阿斯匹林。q3、抗病毒治疗。（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、桥本氏病。1.病因：为一种自身免疫性疾病，是甲减的常见原因。甲状腺炎症甲状腺炎症（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎q 2.临床表现：本病主要见于中年妇女，病前12周有上呼吸道感染史。多数病人感到颈部不适，偶尔有呼吸困难或吞咽困难，少数病例在病程早期可有轻度甲亢表现，而到病
10、程后期多数反而有甲低表现。甲状腺炎症甲状腺炎症（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎q诊断特征：q1 甲状腺弥漫性肿大q2 TGAb TPOAb（TMAb）（+）q3 TSHq4 甲状腺细针穿刺（大量淋巴浸润）（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎q 3.治疗：可用甲状腺制剂做替代疗法。出现压迫症状者，或怀疑恶变者，手术治疗。原发性甲状旁腺机能亢进症q原发性甲状旁腺机能亢进症，在临床上极易被忽略，但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。原发性甲状旁腺机能亢进症q临床表现原发性甲状旁腺功能亢进包括无症状型及症状型两类。无症状型病例可仅
11、有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见。按其症状可分为三型:原发性甲状旁腺机能亢进症qI型最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指挠侧或锁骨外1/3处。qII型以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病患者中，甲状旁腺腺瘤者约为3%,病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症。q III型为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。q其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。原发性甲状旁腺机能亢进症q诊断主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来确定诊断。q血钙测定:
12、是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标，正常人的血钙值一般为2.1-2.5 mmol/L，甲状旁腺功能亢进3.0 mmol/L;q血磷值0.65-0.97 mmol/L;q甲状旁腺素(PTH)测定值升高;q原发性甲状旁腺功能亢进时，尿中环腺昔酸(CAMP)排出量明显增高。对可疑病例，可作B超、核素扫描或CT检查，主要帮助定位，也有定性价值。原发性甲状旁腺机能亢进症q治疗主要采用手术治疗。术中B超可帮助定位;术中冰冻切片检查有助于定性诊断。q甲状旁腺腺瘤:原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差
13、。q甲状旁腺增生:有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除3 1/2枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用。q甲状旁腺癌:应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织。原发性甲状旁腺机能亢进症术后并发症及术后处理：q手术并发症及术后处理并发症很少，偶尔可发生胰腺炎，原因尚不清楚。q探查广泛，且操作不慎时可损伤喉返神经。q术后24-48小时内血清钙会明显下降，病人会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐。静脉注射100o葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定。一般在术后3-4天后恢复正常。术后出现血清钙下降，
14、往往表示手术成功，病变腺体已经切除。乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌4 4中病理类型所占比例中病理类型所占比例乳头状癌：约占乳头状癌：约占成人甲状腺癌的大成人甲状腺癌的大多数多数,分化好，低度分化好，低度恶性，转移多在颈恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多认为乳头状癌属多中心性，或有对侧中心性，或有对侧转移。转移。滤泡状癌：约滤泡状癌：约占甲状腺癌的占甲状腺癌的5-20，多为，多为50岁左岁左右中年人，恶性右中年人，恶性程度中等，发展程度中等，发展较快，早期亦可较快，早期亦可有颈淋巴结转移，有颈淋巴结转移，占占10
15、%。但主要。但主要经血转移至骨和经血转移至骨和肺。肺。最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。术方法。q甲状腺患侧腺叶切除：q1.无颈部放射史；q2.无远处转移；q3.无甲状腺外侵犯；q4.无其他不良病理类型；q5.肿块直径小于1cm。q甲状腺全切或近全切：q1.颈部有放射史；q2.已有远处转移；q3.双侧癌结
16、节；q4.甲状腺外侵犯；q5.肿块直径大于4cm；q6.不良病理类型：高细胞型，柱状细胞型，弥漫硬化型，岛状细胞或分化程度低的变型；q7.双侧颈部多发淋巴结转移。q颈部淋巴结清扫，最小范围清扫：中央区颈淋巴结清扫。q术前检查有提示颈部异常淋巴结的，可选择根治性颈淋巴结清扫术、扩大根治性颈淋巴结清扫术及改良根治性颈淋巴结清扫术。颈部肿块颈部肿块q颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床上甚为多见，其中不少是恶性肿瘤。因此，颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。颈部肿块分类颈部肿块特征 颈部解剖分区颈部各区常见肿块颈部各区常见肿块部位部位单发性肿块单发性肿块多发性肿块多发性肿块颌下颏下颌下颏下区区
17、颌下腺炎、颏下皮样囊肿颌下腺炎、颏下皮样囊肿急、慢性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎颈前正中颈前正中区区甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺疾病甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺疾病颈侧区颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤脉体瘤、血管瘤急、慢性淋巴结炎、淋巴结急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤巴瘤锁骨上窝锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区颈后区纤维瘤、脂肪瘤纤维瘤、脂肪瘤急、慢性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎腮腺区腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌腮腺炎、腮腺混合瘤或癌（三）颈部肿块的诊断q 1病史：q 要详细询问病
18、史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身症状等。q2体检：q 主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。q3化验及X线检查：q 血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义，胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。q4病理检查：q 颈部肿块诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可切取活组织做病理检查。慢性淋巴结炎 q 常见、多发于头、面、颈部和炎症病灶。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛 慢性淋巴结炎q 慢性淋巴
19、结炎本身不需治疗，q 检查时应注意寻找原发炎症灶，应仔细检查头皮、外耳及口腔、扁桃体、牙龈等隐藏部位。慢性淋巴结炎常须与恶性病变相鉴别 。甲状舌骨囊肿 q 系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。甲状腺舌管在胎儿发育至第三周时出现，其上端在原口腔底部，其下端发生在甲状腺，至胎儿第六周时退化。甲状舌骨囊肿甲状舌骨囊肿q 好发于15岁以下儿童，通常位于颈部中线、舌骨下，呈园形，直径约12厘米，表面光滑无压痛。检查时囊肿境界清，囊性感，吞咽或伸舌时肿块向上下移动为其特征。感染可形成瘘管。甲状舌骨囊肿q 治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，直达舌根盲孔，方能保证不再复发
20、。颈部淋巴结结核q 多见于儿童和青年，结核菌大多经扁桃体、龋齿侵入，近5%继发于肺和支气管结核。颈部淋巴结结核 q进行性淋巴结肿大、可推动融合成团、固定寒性脓肿慢性窦道 颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核q全身治疗：营养休息,抗结核治疗6月至1年（二）局部治疗q1.少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可考虑手术切除。q2.已形成寒性脓肿而尚未穿破者，可行潜行性穿刺抽脓。q3.寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者，可行刮除术。q4.寒性脓肿继发化脓性感染者，需先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术。恶性淋巴瘤 q 是原发于淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年，肿大的淋巴结生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝
21、脾肿大，并有不规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助，但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。转移性肿瘤 q 为寻找原发癌首先问诊可能原发癌的症状，如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等，再做可能原发灶的确诊性检查。转移性肿瘤q从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上淋巴结转移，原发癌多在锁骨下脏器，应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移，原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器（如鼻咽、上颌、喉、口腔等）和甲状腺而来，应对以上器官进行仔细检查。转移性肿瘤q从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽癌转移90以上在颈深上部，下颌角与乳突之间。喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处，下达胸锁乳突肌深部，甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内 转移性肿瘤q从病理学诊断推断原发癌。可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。
