1、血糖监测您做的正确吗？去医院化验空腹血糖，擅自停掉药物和其他治疗，这样的做法正确吗？为了得到好的结果，去医院检查的前一天过度节食或多添加药物，做法正确吗？在家注射胰岛素后去医院检测空腹血糖做法正确吗？您知道什么是空腹血糖吗？良良 好好一一 般般不不 良良餐餐 前前 血血 糖糖4 4.4 4-6 6.1 17 7 7 7餐餐 后后 血血 糖糖4 4.4 4-8 8.0 0 1 1 0 0 1 1 0 0HH b b A A1 1 c c 7 7.5 5总总 胆胆 固固 醇醇 4 4.5 54 4.5 5 6 6低低 密密 度度 脂脂 蛋蛋 白白 4 4.0 0高高 密密 度度 脂脂 蛋蛋 白白
2、1 1.1 1 0 0.9 9-1 1.1 1 0 0.9 9甘甘 油油 三三 脂脂 1 1.5 5 2 2.2 2 2 2.2 2血血压压 1 1 3 30 0/8 8 0 0 1 1 3 3 0 0/8 80 0-1 1 4 4 0 0/9 9 0 0 1 1 4 4 0 0/9 9 0 0体体 重重 指指 数数(男男)2 2 5 5 2 2 7 7 2 2 7 7体体 重重 指指 数数(女女)2 2 4 4 2 2 6 6 2 2 6 62 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 (亚洲亚洲太平洋地区太平洋地区NIDDMNIDDM政策组政策组20032003年年5 5月月)一一.血糖监测有啥
3、好处？血糖监测有啥好处？好处多多好处多多 1.1.掌握病情，调整治疗方案掌握病情，调整治疗方案 很多因素对血糖水平都有影响（气候变化、饮很多因素对血糖水平都有影响（气候变化、饮食种类、量、运动方式和时间、精神因素的变食种类、量、运动方式和时间、精神因素的变化），而化），而相同的因素对不同病人的影响大小是相同的因素对不同病人的影响大小是不同的不同的，同时血糖升高或降低时也无法根据不，同时血糖升高或降低时也无法根据不适症状来精确反映血糖水平，因此，适症状来精确反映血糖水平，因此，血糖监测血糖监测必不可少必不可少。糖尿病人自身调节代谢的能力降低或糖尿病人自身调节代谢的能力降低或丧失，内外环境的微小改
4、变都会导致血糖丧失，内外环境的微小改变都会导致血糖波动，波动，血糖监测有助于病人对食物及运动血糖监测有助于病人对食物及运动量进行调整量进行调整，医生能根据病人所提供的血，医生能根据病人所提供的血糖监测结果糖监测结果判断现行的治疗是否正确，是判断现行的治疗是否正确，是否达标，以便修改治疗方案。否达标，以便修改治疗方案。2.2.参与治疗，受到教育，把握知识参与治疗，受到教育，把握知识 糖尿病教育糖尿病教育是糖尿病防治工作中重要环节，糖是糖尿病防治工作中重要环节，糖尿病的尿病的自我血糖监测自我血糖监测是实行糖尿病教育的最佳是实行糖尿病教育的最佳途径之一。糖尿病的自我监测的开始就意味着途径之一。糖尿病
5、的自我监测的开始就意味着病人加入了病人加入了自我保健自我保健队伍，就要义不容辞的配队伍，就要义不容辞的配合医生、护士、营养师共同控制病情的发展，合医生、护士、营养师共同控制病情的发展，并接受并接受监测意义、监测技术、结果分析和用药监测意义、监测技术、结果分析和用药方法方法的培训，共同战胜疾病。的培训，共同战胜疾病。因此，所有患者都应认真掌握因此，所有患者都应认真掌握血糖血糖自我监测自我监测这一基本技能，这一基本技能，正确使用血糖正确使用血糖自我监测的数据，准确解释测试结果自我监测的数据，准确解释测试结果，实现实现与治疗的对接以及与医生的互动与治疗的对接以及与医生的互动血糖自我监测越来越受到专家
6、的关注血糖自我监测越来越受到专家的关注 与未接受胰岛素治疗的患者相比，正接受胰与未接受胰岛素治疗的患者相比，正接受胰岛素治疗的岛素治疗的2型糖尿病患者更需要频繁的血糖自我型糖尿病患者更需要频繁的血糖自我监测。监测。美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADA）血糖自我监测适用与所有糖尿病患者，但注血糖自我监测适用与所有糖尿病患者，但注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，减少低血糖的目的，必须进行血糖自我监测。糖，减少低血糖的目的，必须进行血糖自我监测。中国中国2007版版中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南二二.血糖监测能省掉吗？必不可少血糖
7、监测能省掉吗？必不可少 1.1.尿糖测定代替不了血糖监测，尿糖只能作为参尿糖测定代替不了血糖监测，尿糖只能作为参考，血糖才能作为判断病情、改变治疗方案的考，血糖才能作为判断病情、改变治疗方案的依据。依据。以尿糖半定量结果代替血糖监测，并不能反应以尿糖半定量结果代替血糖监测，并不能反应真正的血糖水平，只能粗略的了解病情。真正的血糖水平，只能粗略的了解病情。血糖血糖在在10毫摩尔毫摩尔/升以下，尿糖一般为阴性；尿糖的升以下，尿糖一般为阴性；尿糖的+号，也并没有一个对应的血糖值号，也并没有一个对应的血糖值，不能精确的，不能精确的反应病情的程度。反应病情的程度。2.隔一段时间到医院测一次血糖仍旧是粗糙
8、隔一段时间到医院测一次血糖仍旧是粗糙和不全面的，并有和不全面的，并有可能延误对低血糖的发可能延误对低血糖的发现、诊断和治疗现、诊断和治疗。但。但定期（定期（2-3个月）到医个月）到医院测定院测定HBA1C（糖化血红蛋白）糖化血红蛋白），则有助，则有助于于判断血糖控制水平判断血糖控制水平，以便，以便调整治疗方案调整治疗方案。三三.哪些病友需要做血糖监测？哪些病友需要做血糖监测？都需要做都需要做 糖尿病病人，尤其是糖尿病病人，尤其是1型型糖尿病，以及需糖尿病，以及需要使用胰岛素治疗的要使用胰岛素治疗的 2型型糖尿病病人，或用糖尿病病人，或用胰胰岛素泵岛素泵者，者，妊娠妊娠的妇女，的妇女，对低血糖不
9、出现警告对低血糖不出现警告症状或血糖波动特别大者症状或血糖波动特别大者，应该进行适时的血，应该进行适时的血糖监测。对一般饮食控制，锻炼或服用口服降糖监测。对一般饮食控制，锻炼或服用口服降糖药的糖药的2型糖尿病病人，型糖尿病病人，经常的监测血糖也是必经常的监测血糖也是必要的要的。经常监测血糖，特别是经常监测血糖，特别是餐后餐后2小时小时血糖，血糖，可以帮助医生和病人调整药量，防止血可以帮助医生和病人调整药量，防止血糖大幅度波动，既可防止因高血糖所致糖大幅度波动，既可防止因高血糖所致酮症酸中毒酮症酸中毒，也可减少，也可减少低血糖昏迷低血糖昏迷的发的发生，从而生，从而最大限度的防止或减缓心脑血管、最
10、大限度的防止或减缓心脑血管、肾脏、神经和眼部等严重慢性致残性并发肾脏、神经和眼部等严重慢性致残性并发症的发生和发展。症的发生和发展。在结束的在结束的DCCT实验的实验的12年后，接受过科学血糖年后，接受过科学血糖监测、进行强化血糖控制的患者，发生大血管病监测、进行强化血糖控制的患者，发生大血管病变（冠心病和脑卒中）的风险降低了变（冠心病和脑卒中）的风险降低了50%。UKPDS研究表明：强化胰岛素控制血糖能显著降研究表明：强化胰岛素控制血糖能显著降低低HbA1c，达到降低微血管并发症的长远目标。，达到降低微血管并发症的长远目标。ADA强调血糖自我监测在预防低血糖以及调整药强调血糖自我监测在预防低
11、血糖以及调整药物、饮食和运动方案中都很有用。物、饮食和运动方案中都很有用。每一个糖尿病患者都应该学会怎样利用血糖自我每一个糖尿病患者都应该学会怎样利用血糖自我监测得出的数据来调节饮食、运动、药物，以达监测得出的数据来调节饮食、运动、药物，以达到个人血糖控制的目标。到个人血糖控制的目标。强化血糖自我监测可降低并发症发生强化血糖自我监测可降低并发症发生解剖一天解剖一天窥测全局窥测全局总体评估总体评估治必达标治必达标四四.什么时间需要监测？什么时间需要监测？全天候全天候无论是血糖监测还是血糖控制无论是血糖监测还是血糖控制均应是全天候的，只有全天候地使均应是全天候的，只有全天候地使血糖处于正常或接近正
12、常水平，才血糖处于正常或接近正常水平，才算真正满意的血糖控制。算真正满意的血糖控制。血糖监测的频率取决于病情，治疗目标，治疗血糖监测的频率取决于病情，治疗目标，治疗方式及经济条件方式及经济条件。胰岛功能很差、妊娠糖尿病、。胰岛功能很差、妊娠糖尿病、使用胰岛素以及要达到良好的血糖控制时，需要使用胰岛素以及要达到良好的血糖控制时，需要频繁地监测血糖。频繁地监测血糖。3 3餐前及睡前餐前及睡前4 4次测定，或早上空腹加上次测定，或早上空腹加上3 3餐后餐后2 2小时（从第一口饭记时算起）的小时（从第一口饭记时算起）的4 4次测定次测定3 3餐前血糖、餐前血糖、3 3餐后餐后2 2小时、睡前血糖的小时
13、、睡前血糖的7 7次测定次测定7 7次的基础上增加夜间次的基础上增加夜间2-32-3点的点的8 8次测定次测定胰岛素强化治疗、不稳定的胰岛素强化治疗、不稳定的1 1型和型和2 2型、改变治型、改变治疗方案时：疗方案时：每日检测空腹、每日检测空腹、3 3餐后餐后2 2小时和睡前，小时和睡前，必要时测凌晨必要时测凌晨3 3时和餐前血糖时和餐前血糖稳定的稳定的1 1型糖尿病：型糖尿病：每周检测每周检测1-21-2次空腹和餐后次空腹和餐后2 2小时血糖小时血糖稳定的稳定的2 2型糖尿病：型糖尿病：每周至少检测每周至少检测1-21-2次餐前或次餐前或餐后餐后2 2小时血糖小时血糖有低血糖症状的要及时测定
14、有低血糖症状的要及时测定 指早晨指早晨6-7点，点，8-10小时未进食的过夜血糖小时未进食的过夜血糖 意义意义:反映胰岛反映胰岛B细胞功能特别是胰岛素基础分泌状况细胞功能特别是胰岛素基础分泌状况 判断评价药物治疗的效果判断评价药物治疗的效果 空腹血糖作为一天中血糖变化的起点，同餐后血糖有着密空腹血糖作为一天中血糖变化的起点，同餐后血糖有着密切的关系，对于餐后血糖水平和餐后血糖的漂移程度具有切的关系，对于餐后血糖水平和餐后血糖的漂移程度具有预测作用。预测作用。因此，无论是血糖监测还是血糖控制都应当因此，无论是血糖监测还是血糖控制都应当从空腹血糖开始从空腹血糖开始空腹血糖空腹血糖餐后餐后2小时血糖
15、小时血糖 第一口进食开始计算时间的早餐后、中餐第一口进食开始计算时间的早餐后、中餐后、晚餐后后、晚餐后2小时血糖小时血糖 意义：意义：反映胰岛素餐时分泌反映胰岛素餐时分泌(追加分泌追加分泌)状况状况 评价药物治疗效果以调整药物治疗方案评价药物治疗效果以调整药物治疗方案 研究证明：研究证明：仅检测空腹血糖将有仅检测空腹血糖将有87.4%糖调节异常者和糖调节异常者和80.5%的糖的糖尿病患者被漏诊。尿病患者被漏诊。大多数老年糖尿病患者仅表现为餐后高血糖。大多数老年糖尿病患者仅表现为餐后高血糖。餐后高血糖同心脑血管事件的发生有关。餐后高血糖同心脑血管事件的发生有关。随机血糖随机血糖 除以上指定血糖监
16、测时间外的任意时间血糖 意义：随时捕捉特殊情况下的血糖变化，作为临时调整治疗的依据。很多特殊情况对血糖的影响非常大又非常敏感。比如：旅游、生病、情绪变化、吃特殊食品、劳累、月经期 任意时血糖值都不应超过11.1mmol/L餐前血糖餐前血糖 意义意义:反映胰岛素基础分泌状况反映胰岛素基础分泌状况 发现无症状及医源性低血糖发现无症状及医源性低血糖 判断药物治疗效果及时调整药物品种、剂量判断药物治疗效果及时调整药物品种、剂量 有低血糖风险者、老年人也应经常测定餐有低血糖风险者、老年人也应经常测定餐前血糖前血糖餐前理想血糖水平餐前理想血糖水平47mmol/L 睡前血糖睡前血糖 意义：意义：适用于注射胰
17、岛素特别是注射中长效胰岛素的适用于注射胰岛素特别是注射中长效胰岛素的患者患者 判断药物治疗效果及是否需要加餐，预防低血判断药物治疗效果及是否需要加餐，预防低血糖发生糖发生 可用于验证空腹血糖和评估空腹高血糖可用于验证空腹血糖和评估空腹高血糖凌晨血糖凌晨血糖 凌晨凌晨2-4点的血糖点的血糖 意义：意义：适用于治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者，适用于治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者，以分辨空腹高血糖出现的原因（以分辨空腹高血糖出现的原因（苏木杰现象苏木杰现象/黎黎明现象明现象），及时调整药物），及时调整药物五五.用血糖仪进行监测用血糖仪进行监测“准准”吗？吗？够准够准 大部分血糖仪在上市前均做
18、过大批量的大部分血糖仪在上市前均做过大批量的临床对照临床对照，用血糖仪测得的血糖值与静脉生化方法检测的血糖用血糖仪测得的血糖值与静脉生化方法检测的血糖值有很好的相关性，值有很好的相关性，检测结果是比较接近的检测结果是比较接近的。空腹末梢全血葡萄糖低于静脉血清葡萄糖空腹末梢全血葡萄糖低于静脉血清葡萄糖血量不充分或不够而过分挤压，导致组织液混入、血量不充分或不够而过分挤压，导致组织液混入、消毒皮肤的酒精未干，血糖试纸受潮或失效消毒皮肤的酒精未干，血糖试纸受潮或失效大生化仪的系统、操作误差，型号，试剂，样品大生化仪的系统、操作误差，型号，试剂，样品处理方法，采血至测定时间过长，都会影响测试结处理方法
19、，采血至测定时间过长，都会影响测试结果。果。糖尿病人的血糖受自身激素水平变化、情绪、糖尿病人的血糖受自身激素水平变化、情绪、饮食、运动及药物的影响，饮食、运动及药物的影响，1 1天天2424小时的血糖小时的血糖值每时每刻甚至在一些时段有很大的波动值每时每刻甚至在一些时段有很大的波动，在，在进行血糖值比较时不在进行血糖值比较时不在同一时间同一时间，不同型号不同型号的的血糖仪因为生产技术和检测原理、方法的不同，血糖仪因为生产技术和检测原理、方法的不同，系统误差也不同，因此其系统误差也不同，因此其，所以，所以，任何血糖仪的测试结果都要与医院生化任何血糖仪的测试结果都要与医院生化仪的测试结果进行比较。
20、仪的测试结果进行比较。六.不要忘记的不要忘记的完整的血糖记录完整的血糖记录记录项目应该包含：记录项目应该包含：1.测定日期测定日期和和时间时间2.血糖值血糖值3.可能影响血糖波动的因素可能影响血糖波动的因素：饮食的多少，：饮食的多少，运动是否过度，药物等。运动是否过度，药物等。去医院复诊时，带上记录本，可以作去医院复诊时，带上记录本，可以作为医生判断病情以及调整治疗方案的为医生判断病情以及调整治疗方案的依据依据血糖仪不准血糖仪不准 可能的五个原因可能的五个原因 1.血糖仪代码与试纸条代码不一致血糖仪代码与试纸条代码不一致 测试前应核对、调整血糖仪显示的代码与试纸条包装盒上的代码相一致。注意每台
21、仪器有其各自相对应的试纸条，不可与其它种类的仪器交叉使用。2.试纸条过期试纸条过期 购买时、使用前均应注意检查试纸条包装盒上的有效期，不要使用过期的试纸条，以免影响检测结果。3.试纸条保存不当试纸条保存不当 不少检测误差是由试纸条的变质引起的。有些血糖仪测试血糖的原理是血糖试纸条上的酶（氧化酶或已糖激酶）与血液中的葡萄糖发生反应并显示颜色，血糖仪分辨后显示读数。血糖仪本身出现故障的机率较小，但试纸条会受到测试环境的温度、湿度、化学物质等的影响，因此试纸条的保存很重要。要避免潮湿，放在干燥、阴凉、避光的地方，用后密闭保存；应将试纸条储存在原装盒内，不要在其它容器中盛放。手指等不要触摸试纸条的测试
22、区。4.操作方法不正确操作方法不正确 操作不当会导致检测失败或测定值不准确。各种血糖仪的操作程序大同小异，患者检测时一定要先详细阅读使用说明，正确掌握血糖仪的操作方法。常见的不正确操作有：测试时试纸条没有完全插到测试孔的底部。有些仪器是先滴血，然后再将试纸条插进血糖仪，如果滴血后等待时间超过两分钟才将试纸条插进测试孔，会导致测试结果不准确，此时应使用新试纸条重新测试。检测时试纸条发生移动等情况也会影响检测结果，因此应将血糖仪放在平稳、安全之处使用。5.取血部位消毒后残留酒精取血部位消毒后残留酒精 酒精能与试纸条上的化学物质发生反应而导致血糖值不准确；而且，在酒精没有完全挥发时进针，疼痛感会增加
23、，因此，要待酒精挥发后再取血操作。血糖检测时的几个注意要点1、检量被测者的皮厚皮薄，以选择下针深浅，一般皮肤选1.5，厚一点的选2,再厚可以选2.5-32、扎手指前检查被测的手指血液是否充盈，如果不是，从手指根部往指尖挤一挤以让被测手指血液充盈以确保下针后轻轻一挤就能出来一大滴血；3、先挤后消毒4、准备血糖仪，用试纸放入血糖仪中等待血样本5、被扎部位选择：避开指尖前端、手指两侧、宜选择指腹稍侧位置下针6、下针后,尽量做到只挤一次血（一次到位）7、挤出血后用血糖试纸取血样本一次到位，然后放平在桌上（平面，而不能拿在手上）-读数。8、记录急性ST段抬高型心肌梗死2015届STEMI类推荐指已证实和
24、（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中a类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，b类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。指南推荐的通用方式自发型心肌梗死继发于心肌供养失衡的心肌梗死心脏性猝死4a型：经皮冠状动
25、脉介入治疗相关心肌梗死2341Types分型外科冠状动脉旁路移植术相关性心肌梗死54b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性心肌梗死（即缺血相关的自发急性STEMI）的诊断和治疗。1型：自发性心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、
26、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。2型：继发于心肌氧供需要失衡的心肌梗死3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。病史：STAMI胸痛性质，胸骨后心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过1020min），可向左上臂、下颌、颈部、背或者肩部放射。常伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等，含服硝酸甘油不能完全缓解。既往有冠心病史（心绞痛、心梗、CABG或PCI）、高血压、糖尿病、外科及拔牙史、出血性疾病、脑血管疾病、抗血小板、抗凝、抗栓等药物应用史。查体：生命体征 重点：皮温、精神、血压、心率、心脏杂音。Killip分级法评估心功能临床评
27、估心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在1030 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。实验室检查凹面向上型斜直型凸面向上型墓碑型巨R波型 实验室
28、检查非再灌注心肌梗死的心电图改变 血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。影像学检查：超声心动图，帮助鉴别诊断和危险分层。症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查结果，及早给与再灌注
29、治疗。实验室检查主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化，应警惕主动脉夹层。急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射、前倾坐位时减轻，部分患者可闻及新报摩擦音，心电图表现PR段亚阿迪。ST段呈弓背向下抬高，无镜像改变。肺栓塞：呼吸困难、血压降低、低氧血症。气胸：急性呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱。消化性溃疡：胸痛或上腹部疼痛，有向后背放射，可伴晕厥、呕血、黑便。急性胆囊炎：症状类似，有右上腹触痛。鉴别诊断STEMI急救流程急性胸痛呼救120或自行就诊急救人员到达现场或医院接诊部门十分钟内完成心电图检查确诊且时间小于12小时PCI医院直接PCI非
30、PCI医院评估120min内可转至PCI医院静脉溶栓溶栓是否成功3-24h行内转院进行冠脉造影尽早转至PCI医院是是否否在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误1.一般处理：入院后一般处理卧床休息、吸氧、生命体征测量，血压监测、心电监测、血氧饱和度监测、保持大便，必要时予以吗啡止痛。吗啡用法:3mg iv Q5min 总量15mg 吗啡副作用：低血压、呼吸抑制、降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用及时处理心律失常、血液动力异常，通常合并心衰及机械并发症的患者常合并低氧血症则给与面罩加压给氧或气管插管。再灌注治疗一.溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件
31、的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a，A）。但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。再灌注治疗溶栓适应症：（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，
32、无溶栓禁忌证（，A）；（2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治 疗（，B）；（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）。再灌注治疗溶栓绝对禁忌症：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；（5）可疑
33、主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应再灌注治疗溶栓相对禁忌症：（1）年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。再
34、灌注治疗溶栓治疗药物选择：建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。再灌注治疗溶栓药物剂量和用法：阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之
35、0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。替奈普酶：3050 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如体质量60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg）。尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d。重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30
36、min内静脉滴完。再灌注治疗溶栓疗效评估：溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：（1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。（3）2 h内胸痛症状明显缓解。（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表
37、示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）。再灌注治疗溶栓后处理:对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）。溶栓出血并发症及其处理:溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋
38、白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板。再灌注治疗二.介入治疗：开展急诊介入的心导管室每年PCI量100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间90 min。1直接PCI 根据以下情况作出直接PCI决策。类推荐（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者
39、（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路再灌注治疗直接PCIa类推荐（1）发病1224 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。直接PCI类推荐（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行
40、急诊PCI（证据水平C）；（2）发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。再灌注治疗 2.溶栓后PCI 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医FMC与转运PCI，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。3.FMC与转运PCI 若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟
41、120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）（b，B）。院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。再灌注治疗 4未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24 h）病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI
42、治疗（，B）。左心室射血分数（LVEF）40%、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（a，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF40）的患者也应考虑行PCI（a，C）。对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI（b，C）。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI（，B）。5STEMI直接PCI时无复流的防治 综合分析临床因素和实验室测定结果，有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者。应用血栓抽吸导管（a，B）、避免支架置入后
43、过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（b，B）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。再灌注治疗三.CABG（冠状动脉旁路移植术，又称冠脉搭桥术）：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊CABG。STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞，所以主要的是抗血小板和抗凝治疗。（一）抗血小板治疗1阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者
44、均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（，B），继以75100 mg/d长期维持（，A）。2.P2Y12受体抑制剂 干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。抗栓治疗2.P2Y12受体抑制剂 STEMI直接PCI（特别是置入DES（药物涂层支架药物洗脱支架）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（，B）；或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月
45、（，A）。肾功能不全（肾小球滤过率60 ml/min）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少24 h（，B）；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h（，B）。STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg（a，B）。抗栓治疗3.血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐S
46、TEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂（b，B）。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（a，B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（b，B）。抗栓治疗（二）抗凝治疗 1.直接PCI患者 静脉推注普通肝素（70100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250300 s。联合使用GPb/a受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（5070 U/kg），维持ACT 200250 s（，B）。或者静脉推注比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mgkg1h1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（
47、a，A），并维持至PCI后34 h，以减低急性支架血栓形成的风险。出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPb/a受体拮抗剂（a，B）。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（，C）。抗栓治疗（二）抗凝治疗 2静脉溶栓患者 应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（，A）。建议：（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.52.0倍（约5070 s）（，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄7
48、5岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（，A）；年龄75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（，B）。如果CrCl30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。抗栓治疗（二）抗凝治疗3.溶栓后PCI患者：可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPb/a受体拮抗剂调整剂量（，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内
49、，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在812 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（，B）。4发病12 h内未行再灌注治疗或发病12 h的患者 须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（，B）。5预防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（a，C）。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5（b，C）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（a，B）。抗栓治疗（一）抗
50、心肌缺血1.受体阻滞剂 有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服受体阻滞剂（，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，23 d后换用相应剂量的长效控释制剂。以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄70岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110次/min）；（3）其他相对禁忌证：P-R间期0.24 s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。发病早期有受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，
